自體心包片預(yù)防性三尖瓣成形術(shù)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果
——832例風(fēng)濕性心臟病患者傾向性匹配分析

張建 梁貴友 劉達(dá)興 任彥 周浩 彭格紅 陶文鴻

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1心血管外科，2超聲科（貴州563003）

功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR）常見于慢性二尖瓣、主動(dòng)脈瓣疾病，尤其在風(fēng)濕性心臟病中，其比率可達(dá)50%～60%［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)左心瓣膜術(shù)后殘留的FTR已成為影響預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，再手術(shù)將伴隨更高的手術(shù)并發(fā)癥和病死率（35%～40%）。近年積極采取同期三尖瓣成形術(shù)（tricuspid valve annuloplasty，TVA）的策略已逐漸在臨床上應(yīng)用。根據(jù)2014年AHA/ACC推薦，對(duì)于輕至中度FTR，若合并瓣環(huán)擴(kuò)大或既往右心衰病史者也需TVA術(shù)［3］。然而近期文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］，各種瓣膜術(shù)后FTR進(jìn)展的情況仍較常見。因此，如何更加有效避免瓣膜術(shù)后FTR的進(jìn)展仍是目前亟待解決的問題。

研究發(fā)現(xiàn)：伴有心房纖顫、肺動(dòng)脈高壓、巨大左房、心功能不全等因素的患者，即使左心瓣膜病變矯正，F(xiàn)TR程度仍然會(huì)進(jìn)行性加重［6］。TEMAN等學(xué)者［2，7］認(rèn)為：在左心瓣膜術(shù)可同期對(duì)輕-中度 FTR行“預(yù)防性”修復(fù)手術(shù)。然而，針對(duì)輕度FTR積極修復(fù)是否能有效防止術(shù)后FTR進(jìn)展，鮮有報(bào)道。本課題為首次應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配針對(duì)風(fēng)濕性心臟病瓣膜術(shù)同期自體心包片預(yù)防性TVA術(shù)的回顧性研究，探討預(yù)防性TVA術(shù)的圍手術(shù)期安全性及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，為FTR治療提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2007年1月至2015年1月風(fēng)濕性心臟病手術(shù)患者832例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確為風(fēng)濕性心臟病，需二尖瓣或（和）主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)；（2）三尖瓣為瓣環(huán)成形；（3）擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并多器官功能不全；（2）合并感染性心內(nèi)膜炎；（3）近期有風(fēng)濕活動(dòng)；（4）同期合并冠脈搭橋、迷宮手術(shù)等其他術(shù)式；（5）微創(chuàng)手術(shù)；（6）術(shù)后左心瓣膜置換相關(guān)并發(fā)癥，如：瓣周漏、左室破裂及機(jī)械卡瓣；（7）二次手術(shù)；（8）不能配合完成隨訪，研究資料大部缺失者。資料采集包括：（1）術(shù)前基礎(chǔ)指標(biāo)：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、既往病史、術(shù)前紐約心功能分級(jí)、右室舒張末期直徑（RVEDD）、肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）、左、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF、LVEF）；（2）手術(shù)情況：體外循環(huán)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，肺部感染、二次開胸止血、低心排量綜合征、肝腎功能衰竭、心腦血管意外及住院30 d死亡病例（術(shù)后患者病情危重，而放棄治療也定義為死亡病例）。

1.2 方法及隨訪結(jié)果 根據(jù)FTR程度及是否同期行TVA術(shù)，分為：觀察組（輕度FTR行TVA）；對(duì)照組A（輕度FTR未行TVA）；對(duì)照組B（中度以上FTR行成形術(shù)）。預(yù)防性TVA病例定義為：輕度FTR，擴(kuò)張瓣環(huán)未達(dá)40 mm（未超過術(shù)者3指），且無右心衰竭病史者。采用5 mm寬自體心包片褥式環(huán)縮三尖瓣環(huán)至2.5指，對(duì)于中-重度FTR行心包片或三尖瓣環(huán)（Edwards，MC3成形環(huán)）成形術(shù)。所有患者術(shù)后平均2～3個(gè)月在我院監(jiān)測(cè)凝血功能并完成隨訪，其內(nèi)容包括慢性心功能不全（CHF）狀況、主要心腦血管意外事件（MACCE）、FTR進(jìn)展情況。術(shù)后第3～6個(gè)月至以后每年完成1次心臟彩超檢查。隨訪期間，將FTR加重一級(jí)以上定義為進(jìn)展病例，將心功能分級(jí)加重一級(jí)、需再次應(yīng)用強(qiáng)心、利尿劑藥及入院治療均視為心功能不全復(fù)發(fā)病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用STATA 14統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料±s組間比較采用單因素方差分析；分類資料采用χ2或Fisher的精確測(cè)試檢驗(yàn)。變量呈偏態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，總體比較檢驗(yàn)采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。Kaplan-Meier估算生存率，組間進(jìn)行Log-rank時(shí)序檢驗(yàn)比較。多分類logit模型建模，根據(jù)Imbens［8］進(jìn)行1∶1∶1傾向性評(píng)分匹配法消除三組之間的術(shù)前基線及風(fēng)險(xiǎn)因素的差異。統(tǒng)計(jì)以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分分析 832例風(fēng)濕性心臟病患者：其中觀察組：146例（17.5%）；對(duì)照組A：434例（52.2%），對(duì)照組B：252例（30.2%）。全組術(shù)前資料中，除性別、糖尿病史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組B年齡更大，高血壓、心房纖顫比率更高（P＜0.001）；右室舒張末期直徑、肺動(dòng)脈高壓，左、右心室射血分?jǐn)?shù)及雙瓣置換術(shù)比率均提示對(duì)照組B病情重于其余各組。通過傾向性評(píng)分卡鉗匹配法（卡鉗值0.2），各組匹配成功64例，術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 臨床結(jié)果 匹配病例中，圍手術(shù)期發(fā)生二次開胸止血10例（5.2%），低心排量綜合征17例（8.9%），肝腎功能不全6例（3.1%），肺部感染20例（10.4%），主要不良心腦血管事件（MACCE）3例（1.7%），住院30 d死亡患者3例（1.7%），1例死于惡心心律失常，2例死于多器官功能衰竭。以上術(shù)后并發(fā)癥三組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組體外循環(huán)時(shí)間和升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間雖然長(zhǎng)于對(duì)照組A，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而對(duì)照組B手術(shù)體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均長(zhǎng)于各組。與觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 全組平均隨訪時(shí)間（81.9±35.4）個(gè)月，第 1、5、10年隨訪率分別為 97.4%、76.2%及52.3%。Log-rank時(shí)序檢驗(yàn)累積免于CHF復(fù)發(fā)或加重率，觀察組與各對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。累積免于MACCE發(fā)率，觀察組與各對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見圖2。累積免于FTR復(fù)發(fā)或進(jìn)展率，觀察組低于對(duì)照組A（P=0.032）、對(duì)照組B（P=0.005）。見圖3。

3 討論

3.1 FTR的外科干預(yù) FTR是風(fēng)濕性心臟病最常見的合并癥之一。在過去數(shù)十年中，F(xiàn)TR修復(fù)的重要性常常被忽視，而被稱為“被遺忘的瓣膜”。近年發(fā)現(xiàn)：FTR進(jìn)展已成為影響術(shù)后生存質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素［9］，而再次手術(shù)修復(fù)反流將伴隨難以接受的高并發(fā)癥和高病死率。如何避免左心瓣膜術(shù)后FTR程度的惡化一直是臨床研究的熱點(diǎn)。早期認(rèn)為左側(cè)瓣膜病糾正后，F(xiàn)TR會(huì)逐漸改善，常采取保守的非手術(shù)方式。事實(shí)上TEMAN等［2，10］發(fā)現(xiàn)左心瓣膜病變矯治后無明顯反流的三尖瓣仍有50%以上的瓣膜反流程度會(huì)惡化，甚至有7.5%的瓣膜會(huì)發(fā)展為重度反流。針對(duì)上述情況，2014 AHA/ACC指南推薦輕度FTR，其瓣環(huán)擴(kuò)張＞40 mm（或＞21 mm/m2）或既往有右心衰竭病史的患者也需同期修復(fù)。然而在大量病例研究上，通過上述干預(yù)指標(biāo)及各種反流修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用，仍不足以有效防止FTR病程的發(fā)展［11］。因此，目前在FTR選擇最佳治療的策略仍未達(dá)成共識(shí)［12］。

表1 術(shù)前資料傾向性評(píng)分分析Tab.1 The propensity score matching of preoperative profiles 例（%）

表2 匹配后各組手術(shù)指標(biāo)及圍手術(shù)期并發(fā)癥Tab.2 The matched cohort of Surgical parameters and perioperative complications 例（%）

圖1 累積免于心功能不全復(fù)發(fā)生存曲線Fig.1 The survival curve of freedom from recurrence CHF

圖2 累積免于主要不良心腦血管事件生存曲線Fig.2 The survival curve of freedom from MACCE events

圖3 累積免于三尖瓣反流進(jìn)展生存曲線Fig.3 The survival curve of freedom from recurrence FTR

3.2 FTR的病因及風(fēng)險(xiǎn)因素 右室心腔和瓣環(huán)擴(kuò)張是FTR直接誘因，各種心臟瓣膜疾病、心肌病引起的左心功能不全是右室擴(kuò)張主要誘因。暴露在中度肺動(dòng)脈高壓，心房纖顫，心室低射血分?jǐn)?shù)的多重風(fēng)險(xiǎn)因素下，本研究輕度FTR未行TVA患者術(shù)后5年FTR進(jìn)展率為23.4%，接近于KWAK等［13］報(bào)道的26.9%，而MCMGD［14］的報(bào)道可達(dá)74%。目前已發(fā)現(xiàn)高齡、瓣環(huán)擴(kuò)張、心房纖顫、肺動(dòng)脈高壓、巨大左房、左、右心功能不全、殘留三尖瓣反流及風(fēng)濕性心臟病均是FTR病情進(jìn)展的高危因素［12，15］。心房纖顫和肺動(dòng)脈高壓是引起FTR進(jìn)展最主要的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，持續(xù)的心房纖顫引起左房壓增高，房腔擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓升高而導(dǎo)致右室功能不全［16］，瓣環(huán)擴(kuò)大最終造成FTR的發(fā)生發(fā)展。通過迷宮手術(shù)成功矯治心房纖顫后，能有效控制FTR的發(fā)展［6］。SHIRAN等［17］發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高的患者通常伴隨FTR程度的惡化，而肺動(dòng)脈高壓維持不變或者緩解的患者，其FTR程度也較穩(wěn)定。在功能上相互耦合的左、右心室是維持正常右心功能的必要條件，室間隔讓左、右心室成為收縮的共同體。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示：右室20%～40%收縮做功來源于左室功能，當(dāng)左心功能不全時(shí)同樣可影響右室功能［18］，而導(dǎo)致FTR。因此，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為2014年AHA/ACC指南只將三尖瓣環(huán)及右心功能的因素作為輕-中度FTR的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)具有一定的局限性。

3.3 預(yù)防性TVA的安全性及隨訪結(jié)果 本研究通過傾向性評(píng)分成功匹配192例患者。匹配后的各組術(shù)前基礎(chǔ)特征相互接近，暴露的肺動(dòng)脈高壓，心房纖顫，左、右心功能等風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。在圍手術(shù)期可發(fā)現(xiàn)3組病例術(shù)后肺部感染、低心排量綜合征、肝腎功能不全等并發(fā)癥及住院30 d病死率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中度以上FTR的患者手術(shù)雖長(zhǎng)于各組，但輕度FTR組間比較，體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在隨訪結(jié)果中術(shù)后CHF、MACCE無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此同期TVA并不增加手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)，與NAVIA的報(bào)導(dǎo)相符［19］。生存分析發(fā)現(xiàn)：輕度FTR進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)干預(yù)，其術(shù)后瓣膜反流進(jìn)展的病例低于未成形組。而在三尖瓣手術(shù)時(shí)機(jī)上，中度以上FTR患者術(shù)后反流進(jìn)展率高于輕度返流組，提示早期針對(duì)FTR進(jìn)行修復(fù)的能取得更好的臨床效果。AL-HIJJI等［20］也認(rèn)為較早進(jìn)行三尖瓣干預(yù)能取得更好的臨床結(jié)果。

3.4 FTR預(yù)防干預(yù)的可行性 隨著對(duì)風(fēng)濕性心臟病術(shù)后FTR不良影響的重視，我院于2007年針對(duì)部分輕度FTR的風(fēng)濕性心臟病患者進(jìn)行同期預(yù)防性TVA術(shù)。通過本次回顧性分析，筆者認(rèn)為同期預(yù)防性TVA干預(yù)輕度FTR的治療策略值得臨床推薦，其理由如下：（1）目前多數(shù)瓣膜置換的風(fēng)濕性心臟病患者病程均已發(fā)展到中晚期，常伴隨肺動(dòng)脈高壓、心房纖顫、左房增大及左、右心室功能不全等誘發(fā)FTR復(fù)發(fā)或進(jìn)展的暴露因素；（2）風(fēng)濕性心肌炎的存在，使風(fēng)濕性心臟病本身成為FTR的病因；（3）左心瓣膜的置換為某種意義的姑息性手術(shù)：多數(shù)植入的人工瓣膜的開口面積仍小于正常生理面積，而術(shù)中對(duì)腱索的破壞及硬質(zhì)瓣環(huán)的影響均使術(shù)后患者難以到達(dá)正常的生理?xiàng)l件；（4）風(fēng)濕性心臟病同期預(yù)防性TVA術(shù)不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取自體心包片成形有良好的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，且不需額外費(fèi)用；（5）再次手術(shù)治療復(fù)發(fā)或進(jìn)展的FTR將伴隨更高的手術(shù)并發(fā)癥和病死率。

3.5 研究的局限性 本研究為回顧性研究，傾向性評(píng)分雖可最小化選擇偏移，但匹配后的樣本量減少、較低的遠(yuǎn)期隨訪率以及對(duì)照組中混雜不同三尖瓣成形術(shù)的影響使本結(jié)論存在一定局限性，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，風(fēng)濕性心臟病左心瓣膜手術(shù)患者，同期進(jìn)行預(yù)防性自體心包片三尖瓣成形術(shù)，不增加手術(shù)費(fèi)用及圍手術(shù)期并發(fā)癥、病死率，有效改善術(shù)后FTR復(fù)發(fā)或進(jìn)展，其治療策略安全、高效，值得臨床推薦。

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