住培醫(yī)生實(shí)施纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管的影響因素分析

汪賽贏 段開明

氣道管理培訓(xùn)是麻醉學(xué)相關(guān)科室對(duì)全院住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心內(nèi)容[1-2]；纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管是氣道管理培訓(xùn)的重要部分，該手段是諸如頸椎骨折脫位、氣道腫瘤、膿腫、張口困難以及口腔頜面部手術(shù)患者氣道開放必備的的手段[3-4]。因此本觀察對(duì)麻醉科輪訓(xùn)醫(yī)生在實(shí)施纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管的具體情況和影響因素進(jìn)行分析，希望為住院醫(yī)師的培訓(xùn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 住院醫(yī)師 選擇2015年1月—2017年12月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科輪訓(xùn)的第二年住培醫(yī)師（包括攻讀專業(yè)學(xué)位的碩士研究生）共120名作為研究對(duì)象。

1.1.2 患者 選擇2015年1月—2017年12月在本院接受手術(shù)的患者120例作為研究對(duì)象?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：所有簽署麻醉同意書、擬經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管，然后接受手術(shù)的成年患者均可以入選?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：ASA IV級(jí)或更高；急診手術(shù)；有經(jīng)鼻腔內(nèi)氣管插管禁忌證。

1.2 方法

（1）住培醫(yī)生經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管前培訓(xùn)：所有的住院醫(yī)師在實(shí)施經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管前都接受不少于60分鐘的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括鼻腔、咽喉、聲門以及氣管的解剖結(jié)構(gòu)介紹；纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻腔氣管插管視頻；在指導(dǎo)老師帶領(lǐng)下對(duì)模擬人進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。培訓(xùn)考核至少獨(dú)立成功完成3次對(duì)模擬人進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管[5-6]。

（2）患者經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管前準(zhǔn)備：患者入手術(shù)室后入室后開通靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。應(yīng)用0.1%腎上腺素+2%利多卡因收縮鼻腔黏膜、清理鼻腔分泌物。經(jīng)氣道評(píng)估預(yù)計(jì)沒(méi)有面罩通氣障礙患者采用全身麻醉快誘導(dǎo)后纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管，麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+丙泊酚2.0～2.5 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg靜脈注射；預(yù)計(jì)有面罩通氣障礙或頸部不能活動(dòng)的患者采用清醒鎮(zhèn)靜+氣道內(nèi)表面麻醉后纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管，麻醉用藥芬太尼2 μg/kg+曲馬多1.6 mg/kg靜脈注射、2%利多卡因6～8 ml環(huán)甲膜穿刺表面麻醉[7]。實(shí)施氣管插管前均進(jìn)行3 min面罩吸氧（氧濃度100%），每次氣管內(nèi)插管時(shí)間限制在150 s以內(nèi)，插管過(guò)程中患者血氧飽和度≤92%時(shí)，立即進(jìn)行面罩吸氧緩解缺氧癥狀[8]。

（3）纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管成功的評(píng)估：經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管成功包括5個(gè)部分：①氣管導(dǎo)管插入鼻腔、管尖位于鼻咽部；②纖維支氣管鏡插入氣管內(nèi)管并發(fā)現(xiàn)聲門；③纖維支氣管鏡延聲門插入直至看到氣管隆突；④順纖維支氣管鏡插入氣管導(dǎo)管；⑤檢查氣管導(dǎo)管刻度并固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉呼吸機(jī)[9]。

如兩次嘗試均不能成功完成氣管內(nèi)插管，則視為該住院醫(yī)師纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管失敗，交由指導(dǎo)老師完成氣管內(nèi)插管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；成功率的影響因素分析采用Logistic 多因素分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師的一般資料

住院醫(yī)師中，男女比例為57∶63；其中，大學(xué)本科學(xué)歷34名、碩士學(xué)歷59名、博士學(xué)歷27名；專業(yè)背景包括麻醉學(xué)專業(yè)32名、耳鼻喉科學(xué)14名、婦產(chǎn)科學(xué)22名、外科學(xué)34名、急診醫(yī)學(xué)8名、內(nèi)科學(xué)10名；曾有19名使用過(guò)纖維支氣管鏡，其余均為第一次接觸。在經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管中，一次成功率為26.7%（32/120）；兩次成功率為60.2%（53/88），失敗率為39.8%（35/88）。

2.2 患者的一般資料

本次研究選取的患者中，男女比例為77∶43，平均年齡為（47±11）歲；平均身高為（166±32）cm；平均體質(zhì)量（72.4±16.3）kg；其中，88例患者接受了快誘導(dǎo)全身麻醉下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管，32例患者接受了清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。

2.3 Logistic多因素分析

Logistic多因素分析結(jié)果顯示：曾經(jīng)使用過(guò)纖維支氣管鏡、博士學(xué)歷、患者接受全身麻醉是纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管成功的有利因素（P＜0.05）（表1）。

3 討論

由于上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，經(jīng)鼻腔纖支鏡引導(dǎo)下氣管內(nèi)插管是一種較難掌握的開放氣道手段[5，10]。從本次研究結(jié)果來(lái)看，經(jīng)過(guò)1小時(shí)的集中培訓(xùn)，不到1/3的住院醫(yī)師能一次性完成纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管，總成功率僅為70.8%；并且所有氣管內(nèi)插管前的患者處理都是由帶教老師充分準(zhǔn)備，患者情況也是經(jīng)過(guò)一定程度的篩選，排除了急診患者和急危重患者。由此可見(jiàn)，僅僅通過(guò)短期集中培訓(xùn)來(lái)達(dá)到讓住培醫(yī)生掌握纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管的目的難以完成，這一技能仍然需要在更多的培訓(xùn)與實(shí)踐中掌握。

本次研究結(jié)果顯示，曾經(jīng)使用過(guò)纖維支氣管鏡、博士學(xué)歷、全身麻醉有利于提高住培醫(yī)生纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管的成功率；經(jīng)過(guò)具體分析，發(fā)現(xiàn)主要是部分麻醉學(xué)、耳鼻喉科學(xué)住培醫(yī)生曾經(jīng)接觸過(guò)纖維支氣管鏡，并且這一部分醫(yī)生對(duì)上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)更清楚，對(duì)纖支鏡下聲門的辨認(rèn)更準(zhǔn)確所致；博士學(xué)歷的住培醫(yī)生可能接受的醫(yī)學(xué)教育時(shí)間更長(zhǎng)、知識(shí)面更廣以及學(xué)習(xí)能力相對(duì)更強(qiáng)可能是起有利于提高住培醫(yī)生纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管成功率的原因。由于快誘導(dǎo)后患者咽喉反射消失、聲門固定，因此有利于纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。由此可見(jiàn)住培醫(yī)生對(duì)上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握、加強(qiáng)對(duì)其技能培是臨床技能提高的不二法門。另外本觀察再次證明了以前提出的觀點(diǎn)[11]：努力降低聲門的活動(dòng)度是纖支鏡引導(dǎo)下氣管內(nèi)插管的重要基礎(chǔ)。

本次研究的不足之處是沒(méi)有對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行重復(fù)培訓(xùn)和考核，不能具體確定多次訓(xùn)練對(duì)住培醫(yī)生纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管成功率的影響及其程度。

綜上所述，通過(guò)對(duì)麻醉科輪訓(xùn)的住培醫(yī)生纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管的培訓(xùn)與實(shí)踐進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)短期集中培訓(xùn)很難達(dá)到讓住培醫(yī)生掌握纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管的目的；同時(shí)認(rèn)為背景知識(shí)的熟練掌握與技能培訓(xùn)相結(jié)合仍然是提高是住培醫(yī)生臨床技能的重要手段。

表1 住院醫(yī)師纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管成功率的Logistic多因素分析

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