北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置人口分布的公平性評價(jià)

莊倩　蔣艷　徐嘉顏

[摘要] 目的 對北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行分析評價(jià)，為北京市社區(qū)衛(wèi)生資源合理配置提供參考依據(jù)。 方法 數(shù)據(jù)來源于2016年度北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心“北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)監(jiān)測資料”和2016年北京市統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，繪制洛倫茲曲線并計(jì)算基尼系數(shù)從人口分布的角度分析北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位設(shè)備數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入等指標(biāo)的均衡性和公平性。結(jié)果 從人口分布的角度來看，衛(wèi)生技術(shù)人員配置最為均衡，基尼系數(shù)為0.121，其中醫(yī)生與專職防保人員的基尼系數(shù)分別0.167和0.159；其次為設(shè)備配置、機(jī)構(gòu)配置和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入，基尼系數(shù)分別為0.179、0.248和0.251；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)其中用于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的基尼系數(shù)為0.400，床位配置基尼系數(shù)為0.424，均表現(xiàn)出不公平性。 結(jié)論 北京市社區(qū)衛(wèi)生資源從人口角度的配置上整體較為公平，其中用于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入差距較大，城6區(qū)投入高于遠(yuǎn)郊10區(qū)，應(yīng)更多地考慮公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入的合理配置。

[關(guān)鍵詞] 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；資源配置；人口分布；公平性；基尼系數(shù)

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0146-04

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the equity of community health resources distribution in Beijing， and to provide reference basis for the rational allocation of community health resources in Beijing. Methods Data sources came from 2016 Beijing Community Health Service Management Center "Beijing Community Health Service routine monitoring data" and 2016 Beijing Statistical Offices statistics. Drew Lorenz curve and calculated the Gini coefficient， the balance and fairness of the indexes such as number of community health institutions， number of health technicians， number of beds， and expenditure for Community health Service are analyzed from the angle of population distribution. Results From the point of view of population distribution， the distribution of health technicians was the most balanced，Gini coefficient was 0.121， in which the Gini coefficient of doctors and allied insurance personnel was 0.167 and 0.159 respectively. The second was equipment allocation， organization allocation and expenditure for community health service， Gini coefficient was 0.179， 0.248 and 0.251. While the Gini coefficient of expenditure for community public health services was 0.400， and the Gini coefficient of beds was 0.424， all of which show unfairness. Conclusion The community health resources distribution in Beijing are fairly fair by population distribution， among which the expenditure for community public health service is not fair enough， the investment of urban area is higher than that of suburb， and the reasonable allocation of public health service outlay should be considered more.

[Key words] Community health service in Beijing； Resource allocation； Population distribution； Equity； Gini coefficient

衛(wèi)生資源配置公平性是指要公正、平等地分配各種可利用的衛(wèi)生資源，使整個(gè)人群都能有相同的機(jī)會(huì)從中受益[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，人們對健康的需求日益增加，衛(wèi)生服務(wù)資源的合理配置對于衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、快速、健康的發(fā)展具有重要的促進(jìn)作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)建設(shè)的重要組成部分，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是影響醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展的重要因素之一，同時(shí)也影響著居民健康水平的提高[2]。

2016年，北京市繼續(xù)加大力度全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，不斷完善制度、擴(kuò)展服務(wù)、提高質(zhì)量，強(qiáng)化績效管理，推動(dòng)醫(yī)改的落實(shí)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果得到進(jìn)一步提高。本研究探討洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性評價(jià)的效果，為北京市衛(wèi)生行政部門優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源配置提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)資料來源于2016年度北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心“北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)監(jiān)測資料”，常住人口數(shù)據(jù)來源于2016年北京市統(tǒng)計(jì)局人口抽樣調(diào)查推算數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)包括2016年北京市16個(gè)區(qū)運(yùn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（中心及服務(wù)站），不含村衛(wèi)生室。

1.2 方法

根據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置差異性分析要求和基尼系數(shù)的特點(diǎn)，本研究采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)評價(jià)分析方法[3-5]。洛倫茲曲線是經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來分析社會(huì)收入分配或財(cái)產(chǎn)分配公平程度的曲線[6]，基尼系數(shù)是根據(jù)洛倫茲曲線計(jì)算出的反映社會(huì)收入分配公平程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)[7]，實(shí)際的基尼系數(shù)介于0和1之間，從0到1依次表示從收入分配絕對平均到收入分配絕對不平均，基尼系數(shù)<0.2表示絕對平均；0.2～<0.3之間表示比較平均；0.3～<0.4之間表示基本合理；0.4～<0.5之間表示差距較大；≥0.5表示差距懸殊[8-9]。國際上通常把0.4作為收入分配差距的“警戒線”。目前衛(wèi)生領(lǐng)域的基尼系數(shù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)的上述標(biāo)準(zhǔn)[10]。

本研究采用張建華[11]探索的簡便易用的基尼系數(shù)計(jì)算公式，基尼系數(shù)G=A/（A+B）=1-2B，B的面積則是下圖灰色小梯形面積的和，見圖1。數(shù)據(jù)描述統(tǒng)計(jì)分析、洛倫茲曲線繪制及基尼系數(shù)計(jì)算均在Microsoft Excel 2013中進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置總體狀況

2.1.1 轄區(qū)基本情況與機(jī)構(gòu)情況 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分布不均，區(qū)域面積僅占全市8.34%的城6區(qū)擁有全市42.67%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，覆蓋全市57.41%的常住人口。見表1。

2.1.2 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員情況 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的在崗職工主要以衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為主，各區(qū)衛(wèi)技人員中醫(yī)生均占比最高，在40%左右，專職防保人員占比相對較低，在10%左右。城6區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員、醫(yī)生及專職防保人員數(shù)均多于遠(yuǎn)郊10區(qū)，防保人員占衛(wèi)技人員比例稍高于遠(yuǎn)郊10區(qū)，而醫(yī)生占衛(wèi)技人員比例則普遍低于遠(yuǎn)郊10區(qū)。見表2。

2.1.3 床位及設(shè)備情況 2016年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有床位數(shù)7070張，以住院床位為主，城6區(qū)的實(shí)有床位數(shù)遠(yuǎn)少于遠(yuǎn)郊10區(qū)的床位數(shù)，見圖2。主要受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的居民就診就醫(yī)模式的影響，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，北京市除了部分郊區(qū)以外，很多社區(qū)都不再提供住院服務(wù)。2016年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有設(shè)備總臺(tái)數(shù)9.06萬臺(tái)，其中城6區(qū)擁有的設(shè)備數(shù)占比59.29%。

2.2 人均社區(qū)衛(wèi)生資源配置狀況

根據(jù)北京市各轄區(qū)常住人口和衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)，計(jì)算人均擁有衛(wèi)生資源數(shù)量。從每千人口擁有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)看，機(jī)構(gòu)數(shù)最豐富的是平谷區(qū)、延慶區(qū)、房山區(qū)，最匱乏的是昌平區(qū)、通州區(qū)和朝陽區(qū)；從每千人口擁有的社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)看，衛(wèi)技人員最多的是平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)，最少的是朝陽區(qū)、東城區(qū)和通州區(qū)；從每千人口擁有的床位數(shù)看，床位數(shù)最多的是門頭溝區(qū)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第2位的順義區(qū)，最少的為東城區(qū)；從每千人口擁有的設(shè)備數(shù)看，設(shè)備最豐富的是懷柔區(qū)、延慶區(qū)，最少的為昌平區(qū)和通州區(qū)；從人均社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)來看，最高的為門頭溝區(qū)，最少的為昌平區(qū)，而人均社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)最高的是密云區(qū)，最少的是平谷區(qū)。見表3。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生資源的人口公平性分析

將北京市各區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)按人均擁有量分別進(jìn)行大小排序，以各區(qū)人口累計(jì)百分比為X軸，以相應(yīng)的衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為Y軸，繪制洛倫茲曲線（社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)洛倫茲曲線）。根據(jù)洛倫茲曲線分別計(jì)算基尼系數(shù)，2016年北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人口分布的基尼系數(shù)為0.248，其配置比較平均；衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的基尼系數(shù)為0.121，其中醫(yī)生的基尼系數(shù)為0.167，專職防保人員的基尼系數(shù)為0.159，均處于公平的最佳狀態(tài)；床位的基尼系數(shù)為0.424，表示差距較大，主要是因?yàn)楸本┦谐瞬糠纸紖^(qū)以外，很多社區(qū)都不再提供住院服務(wù)，因此床位配置在人口角度顯現(xiàn)出較大的不均衡性；設(shè)備的基尼系數(shù)為0.179，處于絕對平均狀態(tài)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的基尼系數(shù)為0.251，配置比較平均，但其中用于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)的基尼系數(shù)為0.400，處于警戒狀態(tài)。見圖3。

3 討論

3.1 對北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行分析的重要性

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生保健公平與效率，控制醫(yī)療費(fèi)用增長和提高社區(qū)居民健康水平方面起著卓有成效的作用[12]。2015年國務(wù)院提出《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確提出要“逐步建立符合國情的分級診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及”。

國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，統(tǒng)計(jì)方法是研究公平性的常用方法，例如：變異系、洛倫茲曲線與基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、阿特金森指數(shù)等。其中來源于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的洛倫茲曲線與基尼系數(shù)具有直觀、準(zhǔn)確、易于比較等特點(diǎn)，能綜合反映公平的程度，在衛(wèi)生領(lǐng)域常用來評價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性。目前，國內(nèi)部分省市近年已開展的關(guān)于地區(qū)衛(wèi)生資源配置的研究，比較客觀地反映了各地區(qū)衛(wèi)生資源配置狀況和公平性水平，為地方政府制訂和調(diào)整衛(wèi)生資源區(qū)域規(guī)劃提供了決策依據(jù)，推動(dòng)了地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)快速科學(xué)發(fā)展[8]。比如近幾年眾多學(xué)者[13-21]均運(yùn)用洛倫茲曲線與基尼系數(shù)等常用統(tǒng)計(jì)方法，分別對深圳、上海、廣西、新疆、廣東、江蘇和河南等省市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本情況、人力、物力、財(cái)力等資源配置的公平性進(jìn)行了評價(jià)分析，結(jié)果顯示我國社區(qū)衛(wèi)生資源分布的特點(diǎn)是人口分布優(yōu)于地理分布，同時(shí)各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生人力資源按人口配置的基尼系數(shù)均<0.4的臨界值，公平性均相對較好，不同的是各地區(qū)因地域差異以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各類資源配置的公平性不盡相同，比如河南省的人力資源配置公平性優(yōu)于財(cái)政補(bǔ)助、床位及設(shè)備；廣東省的床位資源比衛(wèi)生技術(shù)人員的公平性更好；廣西城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置比人員配置的公平性低，專職防保人員配置比社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士配置的公平性低等。

而截至目前，僅有張瑜等[2]對2011年北京市西城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生資源進(jìn)行了研究以及趙雪雪等[22]對2015年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置的公平性進(jìn)行了探討，還沒有研究者對北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行分析，所以探討北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性十分重要且迫在眉睫。

3.2 目前北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置整體較為公平

本研究對北京市社區(qū)衛(wèi)生資源按人口分布的均衡性和公平性進(jìn)行了分析，結(jié)果提示目前北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置整體較為公平。2016年北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員、床位設(shè)備、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按人口分布的基尼系數(shù)分別為0.248、0.121、0.424、0.179和0.251，提示除床位配置差距較大外，其余資源配置均體現(xiàn)出較好的公平性。研究結(jié)果與趙雪雪等[22]對2015年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置公平性評價(jià)結(jié)果相一致，均反映出北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源按人口配置的總體公平性較好。同時(shí)將北京市的基尼系數(shù)與其他各省市的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、人力資源、設(shè)備資源配置的人口分布的公平性更好，而床位配置的公平性則低于絕大多數(shù)省市。

究其原因考慮為，近幾年北京市為完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，不斷加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和人員培養(yǎng)：2006～2016年北京市社區(qū)衛(wèi)生基本設(shè)施設(shè)備配備經(jīng)費(fèi)投入31億元，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備條件大幅度改善；為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的能力提升，實(shí)施“十、百、千社區(qū)衛(wèi)生人才”培養(yǎng)，將人才培養(yǎng)實(shí)現(xiàn)了機(jī)制化、規(guī)范化。現(xiàn)如今北京市在不斷健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)制、強(qiáng)化體系建設(shè)，不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為城市生活功能的一個(gè)基本方面應(yīng)公平配置的同時(shí)，更加注重衛(wèi)生與健康服務(wù)的均衡協(xié)調(diào)發(fā)展，因此大部分資源按人口配置的公平性已達(dá)到較好水平。而床位配置顯現(xiàn)出較大的不均衡性，其現(xiàn)象與現(xiàn)行居民就診就醫(yī)模式有關(guān)，即“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，北京市結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，除了部分郊區(qū)以外，很多社區(qū)都不再提供住院服務(wù)，導(dǎo)致各區(qū)床位數(shù)差距較大。

雖然北京市社區(qū)衛(wèi)生資源配置在人口分布角度方面整體較為公平，但在衛(wèi)生資源合理配置的過程中，還應(yīng)充分考慮公平與效率的關(guān)系，使其相互協(xié)調(diào)，在改善公平的前提下提高效率，以公平促效率，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的公平、合理、協(xié)調(diào)、高效[8]。

3.3 北京市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入差距較大，城6區(qū)投入普遍高于遠(yuǎn)郊10區(qū)

研究結(jié)果提示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)配置比較公平，但其中用于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)的基尼系數(shù)為0.400，處于警戒狀態(tài)，表明各區(qū)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入差距較大，同時(shí)數(shù)據(jù)顯示城6區(qū)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入力度普遍高于遠(yuǎn)郊10區(qū)。該現(xiàn)象可能受到北京市財(cái)政局和北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于取消區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生財(cái)政專戶加強(qiáng)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算管理的通知》（京財(cái)社〔2015〕2052號）政策的影響。2016年1月1日，北京市按照國家要求取消各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生財(cái)政專戶，對政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能界定不夠明確，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入沒有一個(gè)較好的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，各區(qū)就會(huì)出現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入差距較大的情況。由于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作主要落實(shí)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的公平性配置尤為重要，在社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入時(shí)，應(yīng)更多地考慮公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入的合理配置，因此各衛(wèi)生主管部門應(yīng)盡快根據(jù)分級診療制度建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，明確界定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能，合理確定基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和任務(wù)量，穩(wěn)固完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度，根據(jù)地區(qū)間差異進(jìn)行合理配置，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)的公平可及[23]。

因本研究所用的基尼系數(shù)評價(jià)資源配置的公平性，基尼系數(shù)只能反映總體的不公平性程度，參考來自經(jīng)濟(jì)學(xué)評判收入公平性的標(biāo)準(zhǔn)，系數(shù)有時(shí)會(huì)掩蓋各區(qū)內(nèi)各地區(qū)的不公平性，因此本研究的結(jié)論還需結(jié)合更多的公平性評價(jià)方法進(jìn)行更深入的分析。

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（收稿日期：2017-11-01 本文編輯：萬 平）