保留脾血管的胰體尾切除術(shù)對(duì)胰體尾良性病變臨床療效、并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

胡朝輝

【摘要】 目的：分析胰體尾良性病變行保留脾血管的胰體尾切除術(shù)（SPDP）的療效、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。方法：選取2015年5月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院接受胰體尾切除術(shù)治療的128例胰體尾良性病變患者，按手術(shù)方案不同分兩組，每組64例，對(duì)照組行切除脾血管SPDP術(shù)，觀察組行保留血管的SPDP術(shù)，比較組間手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥、生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間（258.54±27.31）min，比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量（161.42±30.01）ml、血小板計(jì)數(shù)（213.41±48.03）×109/L，均比對(duì)照組少，住院時(shí)間（13.52±2.41）d，比對(duì)照組短（P<0.01）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，比對(duì)照組的12.50%低（P<0.05）；觀察組隨訪1個(gè)月后的軀體功能（74.75±3.32）分、情感功能（72.03±8.99）分、精神狀態(tài)（72.22±8.80）分及總體健康（76.29±8.47）分，均比對(duì)照組優(yōu)（P<0.01）。結(jié)論：胰體尾良性病變行保留脾血管的胰體尾切除術(shù)有利于脾臟血供、功能的保留，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，安全可行。

【關(guān)鍵詞】 胰體尾良性病變； 胰體尾切除術(shù)； 保留脾血管； 并發(fā)癥； 生活質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）08-0001-03

Clinical Curative Effect，Complication and Quality of Life Analysis of the Pancreatic-tail Resection with Splenic Vessels on Pancreatic-tail Benign Lesion/HU Chaohui.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（8）：1-3

【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect，complication and quality of life of pancreatic-tail resection with splenic vessels retained on pancreatic-tail benign lesion.Method：The clinical data of 128 patients with pancreatic-tail benign lesion were selected from May 2015 to May 2017.The patients were divided into two groups according to the surgical procedure.The control group was treated with the SPDP technique and splenic vessels resection，the observation group was used the SPDP with the splenic vessels，and the surgical indexes and complications and quality of life were compared between the two groups.Result：The operative time （258.54±27.31）min was longer than that of the control group，the amount of bleeding was （161.42±30.01）ml and the platelet count was （213.41±48.03）×109/L，they were shorter than those of the control group，the hospital stay was （13.52±2.41）d，was shorter than that of the control group（P<0.01）.The incidence of postoperative complications was 3.13%，it was lower than that of the control group（P<0.05）.After 1 month follow-up，the body function was （74.75±3.32）scores，emotion function was （72.03±8.99）scores，the mental state was （72.22 ±8.80）scores and the overall health was （76.29±8.47）scores，they were significantly higher than those in the control group（P<0.01）.Conclusion：Pancreatic-tail resection with the splenic vessels on pancreatic-tail benign lesion is beneficial to the blood supply and function of the spleen.It is safe and feasible to prevent the postoperative complications and improve the quality of life.

【Key words】 Pancreatic-tail benign lesion； Pancreatic-tail resection； Retention of splenic vessels； Complications； Quality of life

First-authors address：Mianyang City Central Hospital，Mianyang 621000，China

臨床治療胰體尾良性病變以外科術(shù)為主，其中胰體尾聯(lián)合脾臟切除手術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，具一定臨床應(yīng)用效果[1]。近幾年，伴隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，外科微創(chuàng)術(shù)、保脾技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到擴(kuò)展，加之許多醫(yī)生了解到脾臟具備抗腫瘤、抗感染的免疫功能，且脾臟切除后可引起感染、外周血象變化等并發(fā)癥，意識(shí)到脾臟保留對(duì)患者預(yù)后具積極意義，故臨床建議胰體尾良性病變應(yīng)在保留脾臟基礎(chǔ)上實(shí)施胰腺體尾部切除術(shù)（spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP）治療[2-3]。由于胰體尾部毗鄰于脾血管，二者存在復(fù)雜解剖關(guān)系，術(shù)中操作極易傷及脾血管，使得保脾失敗，增加休克、死亡風(fēng)險(xiǎn)，故臨床針對(duì)SPDP手術(shù)是否保留脾血管存在異議[4]。為此，筆者所在醫(yī)院以2015年5月-2017年5月收治的128例胰體尾良性病變患者為研究對(duì)象，旨在觀察胰體尾切除術(shù)中脾血管保留的治療效果，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2017年5月在筆者所在醫(yī)院接受胰體尾切除術(shù)治療的128例胰體尾良性病變患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)B超、CT檢查確診為胰體尾部孤立性病變，術(shù)后病理檢查顯示病變?yōu)榱夹?，均是初次行胰腺手術(shù)，自愿簽訂知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：感染疾病、心肝腎功能異常等患者。按手術(shù)方案不同分兩組，觀察組64例，男女比例34∶30，年齡35～71歲，平均（59.46±2.63）歲，病變類型：胰腺囊腺瘤24例，胰體尾外傷

13例，胰腺假性囊腫18例，非功能性胰島細(xì)胞9例；對(duì)照組64例，男女比例31∶33，年齡34～76歲，平均（62.03±4.51）歲，病變類型：胰腺囊腺瘤26例，胰體尾外傷9例，胰腺假性囊腫17例，非功能性胰島細(xì)胞12例；兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均行胰體尾切除，觀察組術(shù)中保留脾血管，對(duì)照組術(shù)中切除脾血。觀察組：在中上腹的正中處進(jìn)腹作“L”形切口，橫結(jié)腸周圍無血管部位的胃結(jié)腸韌帶用超聲刀切斷，上翻胃以露出胰腺病變。將胰腺上緣、肝總動(dòng)脈進(jìn)行分離，胰頸組織、腸系膜上靜脈予以游離；沿著胰腺下緣將胰腺背部及后腹壁間隙依次分離，進(jìn)而使胰體尾分離；胰腺翻轉(zhuǎn)偏向頭側(cè)，分離、暴露脾靜脈，從胰體至胰尾的每個(gè)分支進(jìn)行解剖，先予鈦夾關(guān)閉或結(jié)扎。術(shù)中常規(guī)冷凍病理標(biāo)本，根據(jù)病變性質(zhì)盡可能向胰體尾將胰腺離斷，縫合主胰管，胰頭端斷予4-0可吸收線間隔性縫合，從脾門方向?qū)⒁缺辰M織、脾血管進(jìn)行分離，脾血管、穿支結(jié)扎至胰體尾，1～2針固定大網(wǎng)膜、胰腺斷端，覆蓋在脾血管主干的外表，并留置引流管在脾門、胰腺殘端之間。術(shù)后禁食、減壓胃腸，予抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持，引流管于7～10 d后拔除，定期復(fù)診。對(duì)照組：同觀察組作切口，胃結(jié)腸韌帶切開，切斷胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈交界部位，胃大彎從弓內(nèi)開始游離，勿傷及胃段及胃網(wǎng)膜血管，胰體尾、脾門充分露出，胰體尾的脾靜脈分支靜脈、脾動(dòng)脈至胰體尾分支動(dòng)脈進(jìn)行離斷、結(jié)扎，胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈前方2 cm將脾動(dòng)脈主干切斷后結(jié)扎，切斷胰腺，留置引流管，術(shù)后處理同觀察組 。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。參照簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)估兩組術(shù)后生活質(zhì)量，從軀體功能、情感功能、精神狀態(tài)及總體健康等方面評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量、血小板計(jì)數(shù)均比對(duì)照組少，住院時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，比對(duì)照組的12.50%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 生活質(zhì)量

隨訪1個(gè)月，觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分均比對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討論

近年來，臨床正在積極建立、普及精準(zhǔn)胰腺外科術(shù)理念，針對(duì)胰體尾良性或低度惡性的病變，脾臟無病變，無腫瘤轉(zhuǎn)移的條件下，胰體尾切除術(shù)合并脾臟保留是治療胰體尾良性病變的最佳術(shù)式[6]。由于脾血管的走向靠近胰腺后上緣，少數(shù)嵌在實(shí)質(zhì)內(nèi)，且數(shù)個(gè)分支分布在體尾處，故術(shù)中解剖脾血管的操作難度大，臨床關(guān)于保留脾血管的胰體尾切除術(shù)的研究自然較少[7]。脾臟是機(jī)體免疫器官之一，其具免疫、造血、內(nèi)分泌及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的功能。隨著微創(chuàng)外科術(shù)的推崇，盡量少切除器官、降低副損傷率均為治療疾病的原則。國(guó)外研究認(rèn)為，無論胰腺是良性、低度惡性病變，還是惡性病變，在不影響根治術(shù)治療的情況下，應(yīng)選取可保留周圍臟器功能、胰腺組織的手術(shù)進(jìn)行治療[8]。因此，胰腺體尾部切除術(shù)逐漸發(fā)展成治療胰體尾良性病變的主流手術(shù)，而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于脾實(shí)質(zhì)的保留，以保證血循環(huán)的有效性[9]。

臨床針對(duì)SPDP術(shù)中脾臟血管是否保留分為Warshaw法與Kimura法兩種，前者是只保留胃短血管與胃網(wǎng)膜左血管具備的脾臟血供，后者則是將脾動(dòng)脈完整性的保留[10]。胰腺屬于腹膜后器官，脾血管多處于胰腺后上緣，部分嵌在實(shí)質(zhì)，其中Warshaw法手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，特別適合胰體尾病變、脾主干血管粘連密切的患者[11]。從本研究結(jié)果顯示，觀察組行脾血管保留的SPDP術(shù)治療，其手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、血小板計(jì)數(shù)均比對(duì)照組少，住院時(shí)間比對(duì)照組短，提示保留脾血管的胰體尾切除術(shù)更具優(yōu)越性，可減少術(shù)中出血量，保護(hù)脾血管功能，且加快術(shù)后恢復(fù)。筆者認(rèn)為，術(shù)前良好的評(píng)估，利用CT成像掌握腫瘤與周圍臟器、血管之間的位置關(guān)系，及脾血管的分支、走向，均有利于避免脾血管游離損傷，防止較大脾靜脈在進(jìn)行血管穿支時(shí)的損害，從而減少術(shù)中出血[12]。觀察組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)顯著下降，對(duì)照組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)較高，血小板計(jì)數(shù)的減少，可有效降低血液黏稠性，減小術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)脾血管功能。SPDP術(shù)合并脾血管切除的患者，術(shù)后脾臟供血依靠胃短血管，在建立脾臟血供側(cè)支循環(huán)后，造成胃短及胃網(wǎng)膜左靜脈的局部增壓，易導(dǎo)致胃底靜脈曲張，嚴(yán)重可致上消化道出血，加之術(shù)后供血不足，則易發(fā)生脾臟梗死或膿腫，需行二次脾臟切除術(shù)[13]。從本研究結(jié)果可知，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，比對(duì)照組的12.50%低，僅2例胰瘺并發(fā)癥；提示SPDP術(shù)合并脾血管保留可降低患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)預(yù)后。SPDP術(shù)中切除脾動(dòng)脈，既不利于脾臟供血，亦會(huì)損害脾臟功能，降低細(xì)菌清除率。因此，研究認(rèn)為SPDP術(shù)合并脾血管切除應(yīng)嚴(yán)遵適應(yīng)證，針對(duì)脾臟血管與病變適當(dāng)分隔的患者，可先行考慮脾血管保留的SPDP術(shù)；若脾靜脈緊密粘連病變，難以分離，則考慮切除脾血[14]。同時(shí)，本研究顯示觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分均比對(duì)照組優(yōu)，提示保留脾血管的SPDP術(shù)能有效提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。這是因?yàn)樵撔g(shù)式完整地保留了脾臟的生理功能、結(jié)構(gòu)，防止血小板術(shù)后升高，避免形成血栓，有效降低脾膿腫、脾梗死及胃靜脈曲張等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故而提升患者術(shù)后生活質(zhì)量[15]。

總結(jié)上文，脾血管保留的胰體尾切除術(shù)治療胰體尾良性病變安全有效，可減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)，且有效改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-09-19）