《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016版）》知曉情況調(diào)查分析

楊葉 向曉莉 鮮明 舒硯 劉璐

[摘要]目的 了解四川省產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》的知曉情況，為衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出相關(guān)決策提供參考。方法 2017年5月～2017年7月，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取四川省21個(gè)市州的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員2147名產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象。采用自制問卷的形式進(jìn)行問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析其對(duì)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》和《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》相關(guān)知識(shí)的知曉情況。結(jié)果 2147份問卷中，有效問卷2015份，有效率93.85%。調(diào)查對(duì)象對(duì)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》的知曉率為82.7%，對(duì)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》相關(guān)知識(shí)的總體知曉率為75.7%。對(duì)疑難病及危重病的首診機(jī)構(gòu)、高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診陪護(hù)的知曉率較低，分別為61.4%，34.8%。結(jié)論 我省產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》的知曉率較高，但未達(dá)到100%，從知曉到熟練掌握、科學(xué)應(yīng)用還有一定差距。建議政府提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，醫(yī)院營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科學(xué)應(yīng)用《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》，以進(jìn)一步保障母嬰安全。

[關(guān)鍵詞]分級(jí)診療；知曉；轉(zhuǎn)診；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（b）-0167-03

Investigation and analysis on the knowledge situation of “the hierarchical diagnosis and treatment guidelines of obstetrics and gynecology in Sichuan Province （2016）”

YANG Ye1 XIANG Xiao-li1▲ XIAN Ming1 SHU Yan2 LIU Lu2

1.Health and Family Planning Policy & Medical Information Institute in Sichuan Province，Chengdu 610041，China；2.Maternal and Child Health Hospital in Sichuan Province，Chengdu 610045，China

[Abstract]Objective To understand the knowledge of the obstetricians in Sichuan Province about “the hierarchical diagnosis and treatment guidelines of obstetrics and gynecology in Sichuan Province （2016）”，and to provide reference for the health administrative departments，medical institutions to make relevant decisions.Methods From May 2017 to July 2017，a random digital table method was used to extract 2147 obstetricians from obstetrical medical staff in 21 cities and states of Sichuan province.The questionnaire survey was carried out in the form of self-made questionnaire，and the knowledge of “the hierarchical diagnosis and treatment guidelines of obstetrics and gynecology in Sichuan Province （2016）” and the relevant knowledge of it were statistically analyzed.Results In the 2147 questionnaires，the effective questionnaires were 2015，with an effective rate of 93.85%.The rate of awareness of the “the hierarchical diagnosis and treatment guidelines of obstetrics and gynecology in Sichuan Province （2016）” in the survey was 82.7%，and the overall awareness of the “the hierarchical diagnosis and treatment guidelines of obstetrics and gynecology in Sichuan Province （2016）” was 75.7%.The awareness rate of the first diagnosis mechanism of difficult disease and critically ill，high-risk pregnant women referral accompany was low，which were 61.4% and 34.8% respectively.Conclusion Obstetric medical staff in Sichuan province have a high awareness of the “the hierarchical diagnosis and treatment guidelines of obstetrics and gynecology in Sichuan Province （2016）”，from knowing to master and scientific application there is still a certain gap.It is suggested that the government should provide more learning opportunities.The hospital should create a good atmosphere for learning and further enhance the training of grassroots medical personnel in the “the hierarchical diagnosis and treatment guidelines of obstetrics and gynecology in Sichuan Province （2016）”，to apply the guidelines scientifically and further ensure the safety of mother and children.

[Key words]Hierarchical diagnosis and treatment；Awareness；Referral；Countermeasures科學(xué)有序的分級(jí)診療制度是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率、合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑[1]。為切實(shí)合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障孕產(chǎn)婦和新生兒的安全，做到危急重癥適時(shí)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診過程中科學(xué)處理，2016年5月，四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)《四川省產(chǎn)科分級(jí)診療指南（2016年版）》[2]（以下簡(jiǎn)稱《指南》）?！吨改稀分贫水a(chǎn)科分級(jí)診療指導(dǎo)原則、孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估和分類分級(jí)管理辦法，并對(duì)妊娠期高血壓疾病等17種產(chǎn)科常見疾病在基層、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的上轉(zhuǎn)指征、下轉(zhuǎn)指征進(jìn)行了細(xì)化和明確，以保障產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量和母嬰安全。《指南》下發(fā)1年來，產(chǎn)科轉(zhuǎn)診仍然存在許多問題，如有些危重癥患者轉(zhuǎn)診延誤，或者轉(zhuǎn)診過程中處理不當(dāng)，危及生命，有些非重癥患者沒有轉(zhuǎn)診必要卻被往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。因此，為盡量減少轉(zhuǎn)診過程中操作處理不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象發(fā)生，有必要了解產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)《指南》的知曉及掌握應(yīng)用情況，從而給衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)決策提供參考。本研究通過自制問卷的形式抽樣調(diào)查全省2000余名產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)《指南》的知曉情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2017年5月～2017年7月，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取四川省21個(gè)市州的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員2147名產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，研究對(duì)象來自不同級(jí)別（二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的12個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取10名產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員（不足10名時(shí)，即調(diào)查所有產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員）進(jìn)行調(diào)查問卷的填寫

1.2調(diào)查方法與內(nèi)容

結(jié)合研究目的，通過查閱文獻(xiàn)并邀請(qǐng)產(chǎn)科專家和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專家把關(guān)自行設(shè)計(jì)自制調(diào)查問卷，由各市州衛(wèi)計(jì)委向被抽取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)問卷，所有參與問卷調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員通過電子郵件返回問卷。問卷內(nèi)容包括：醫(yī)務(wù)人員的一般情況，對(duì)《指南》的知曉情況，應(yīng)用情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)使用Epidata 3.1軟件經(jīng)雙人雙錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般情況

本次調(diào)查共收到2147份問卷，其中有效問卷2015份（問卷完成度>70%），有效率93.85%（2015/2147）。調(diào)查對(duì)象以女性為主，占88.5%（1783/2015）；年齡25～45歲為主，占70.2%（1299/1849）；畢業(yè)年限以<10年為主，占44.7%（838/1875）；職稱以初級(jí)為主，占58.7%（1171/1995）；調(diào)查對(duì)象所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以綜合醫(yī)院為主，占63.2%（1228/1942）；醫(yī)院級(jí)別主要為一級(jí)和二級(jí)，占72.4%（1447/2000），主要為縣、鄉(xiāng)兩級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占83.0%（1658/1998）。

2.2《指南》知曉情況

調(diào)查對(duì)象中知曉《指南》的有1649人，占82.7%（1649/1993）；知曉時(shí)間以2016年6～12月為主，占45.5%（619/1359）；主要是通過衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院召開的工作會(huì)議或文件傳閱（74.6%，1274/1708）、參加科室組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)（59.2%，1011/1708）、定期到專業(yè)網(wǎng)站瀏覽或微信/微博/QQ群自學(xué)（51.8%，885/1708）等途徑知曉。不知曉《指南》的主要原因有：學(xué)習(xí)的時(shí)間和機(jī)會(huì)少、工作繁忙、對(duì)《指南》不夠重視、醫(yī)院宣傳學(xué)習(xí)力度不夠和缺少主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)等。

2.3《指南》知識(shí)點(diǎn)正確掌握情況

15個(gè)《指南》相關(guān)知識(shí)客觀題，涉及轉(zhuǎn)診總體原則和各病種具體處置情況，總體正確率為75.7%（22 626/29 905）。正確率<60%的有：重度子癇前期或慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者轉(zhuǎn)診情況、高危孕產(chǎn)婦醫(yī)務(wù)人員陪護(hù)轉(zhuǎn)診情況和血清總膽汁酸≥40 μmol/L的妊娠期膽汁淤積癥患者轉(zhuǎn)診情況。正確率>90%的有：孕期常見病、多發(fā)病的首診治療機(jī)構(gòu)的選擇和兇險(xiǎn)型前置胎盤的判定。

3討論

科學(xué)有序的分級(jí)診療制度是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率、合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑[3]?！吨改稀窞榉旨?jí)診療的科學(xué)有序?qū)嵤┨峁┝丝蓞⒖嫉臉?biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)《指南》的知曉情況、掌握程度直接影響到《指南》的實(shí)施效果。

本調(diào)查研究覆蓋了四川省21個(gè)市州，252個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共收回2147份問卷，其中有效問卷2015份，調(diào)查對(duì)象所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以綜合醫(yī)院（63.2%）為主，醫(yī)院級(jí)別主要為一級(jí)和二級(jí)，占72.4%，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占83.0%，能較全面地反映四川省各級(jí)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)《指南》的知曉情況和掌握程度。

3.1《指南》知曉程度的分析

3.1.1《指南》知曉率較高，但仍未達(dá)100% 應(yīng)用者了解并準(zhǔn)確掌握《指南》是《指南》得到科學(xué)應(yīng)用的前提，有多少人了解才有多少人應(yīng)用。本調(diào)查對(duì)象中知曉《指南》的占82.7%，不知曉的占17.3%；而對(duì)《指南》相關(guān)知識(shí)的總體知曉率為75.7%。參與調(diào)查的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)《指南》的總體知曉率雖然較高，但不是100%，還需要進(jìn)一步組織醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)《指南》學(xué)習(xí)了解。

3.1.2《指南》知識(shí)點(diǎn)把握，有待深入 在知曉《指南》的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確理解把握《指南》的知識(shí)點(diǎn)是科學(xué)應(yīng)用《指南》的重要條件，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)具體轉(zhuǎn)診相關(guān)知識(shí)如何能準(zhǔn)確把握還有待深入。本研究顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)孕期并發(fā)癥的轉(zhuǎn)診指征的把握、對(duì)危重癥轉(zhuǎn)診過程中的處置能力都還需進(jìn)一步提高。如問卷中關(guān)于分級(jí)診療指導(dǎo)原則，90.0%的調(diào)查對(duì)象知曉常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)首診治療，但知曉疑難病、危重病應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)首診治療的僅為61.4%；而對(duì)于哪些高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診過程應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)的問題，回答正確率僅為34.8%。其余知曉率較低的還有妊娠期高血壓疾病和妊娠期膽汁淤積癥的相關(guān)問題，說明調(diào)查對(duì)象對(duì)這兩種疾病的具體轉(zhuǎn)診指征缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。

3.2提高《指南》知曉率，促進(jìn)《指南》科學(xué)應(yīng)用

本調(diào)查研究中，不知曉《指南》的主要原因有：學(xué)習(xí)的時(shí)間和機(jī)會(huì)少、工作繁忙、對(duì)該指南不夠重視、醫(yī)院宣傳學(xué)習(xí)力度不夠和缺少主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)等，因此，衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)這些原因，提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性[4]，促進(jìn)《指南》知曉與科學(xué)應(yīng)用。

3.2.1衛(wèi)生行政管理部門加強(qiáng)宣傳，提供《指南》學(xué)習(xí)機(jī)會(huì) 本次調(diào)查對(duì)象主要為一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初級(jí)職稱的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員，其除了應(yīng)具備處置孕期常見病、多發(fā)病的能力外，還需具備識(shí)別危急重癥產(chǎn)婦的能力和將其送轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員24.21萬(wàn)名（37.38%），平均3.18名，全省衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷本科及以上僅占22.60%[6]。說明基層產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷偏低，業(yè)務(wù)能力亟待提高。建議衛(wèi)生行政部門結(jié)合目前產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)《指南》具體知識(shí)的知曉和把握情況，通過會(huì)議和文件傳閱、結(jié)合網(wǎng)站、微信平臺(tái)等途徑加強(qiáng)對(duì)《指南》的宣傳，還可組織有針對(duì)性的短期培訓(xùn)或繼續(xù)教育班，為基層產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)[7]。

3.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立激勵(lì)考核機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)熱情 曾麗[8]報(bào)道，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員而言，“工資”和“獎(jiǎng)金”是最重要的激勵(lì)因素，而目前基層衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬水平存在不具有外部競(jìng)爭(zhēng)性、績(jī)效考核方案不合理、財(cái)政投入不到位等問題，從而導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高、自主學(xué)習(xí)動(dòng)力缺乏。韓明林[9]的研究顯示，醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)能力與編制、工齡、年齡、學(xué)歷、職稱、日均工作時(shí)間、月收入水平、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等因素有關(guān)。因此，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更科學(xué)合理的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量、轉(zhuǎn)診質(zhì)量和薪酬掛鉤[10-12]，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，并形成不進(jìn)則退的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)熱情，從而提高診療水平。

3.2.3增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)成就感與責(zé)任感，促使其主動(dòng)學(xué)習(xí) 醫(yī)務(wù)人員是孕產(chǎn)婦健康的守門人，要做到知曉并科學(xué)應(yīng)用《指南》，首先要做到把患者放在首位，要意識(shí)到自己肩負(fù)著保證患者的安全和健康的職責(zé)，這樣才能產(chǎn)生持久穩(wěn)定的學(xué)習(xí)動(dòng)力[13]。同時(shí)有研究表明，從治愈患者中獲得的職業(yè)成就感、良好的醫(yī)患關(guān)系是促使醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的重要因素[14]。因此，關(guān)愛患者的意識(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)、提高診治能力、和諧的醫(yī)患關(guān)系，能形成良性循環(huán)，從而構(gòu)建良好的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境。

綜上所述，我省產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)《指南》的知曉率較高，但要真正做到孕產(chǎn)婦，尤其是危急重癥孕產(chǎn)婦的安全有序轉(zhuǎn)診，還需衛(wèi)生行政部門部門加大宣傳，提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理的績(jī)效考核評(píng)估機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)。本研究設(shè)計(jì)的問卷尚不全面，在轉(zhuǎn)診的實(shí)際操作中還可能存在各種問題[15]，如部分患者因上級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例低不愿轉(zhuǎn)診，而還有部分患者在應(yīng)下轉(zhuǎn)的時(shí)候，因不相信下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平不愿意轉(zhuǎn)診，這些都是應(yīng)該關(guān)注和繼續(xù)探討的。

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（收稿日期：2018-02-01 本文編輯：孟慶卿）