非哺乳期乳腺炎手術(shù)治療的臨床研究

張洪偉 姚寧 劉宇飛 崔瀟 王娟

[摘要]目的 探討非哺乳期乳腺炎（NPM）手術(shù)治療的臨床情況。方法 選取我院2015年3月～2017年3月收治的44例NPM患者作為研究對象，按照手術(shù)治療時間的不同分為A組（25例）和B組（19例），從發(fā)病到手術(shù)，A組≤1個月，B組>1個月，均采用抗生素治療1周后，行乳腺包塊手術(shù)切除，比較兩組臨床效果。結(jié)果 術(shù)前兩組患者在年齡、哺乳史、乳頭凹陷、乳頭溢液、皮膚紅腫、包塊直徑、白細(xì)胞升高、病理分型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者在感染、住院時間、復(fù)發(fā)率、對乳房外形滿意方面比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論NPM采用早期手術(shù)治療，可以避免疾病繼續(xù)發(fā)展引起的包塊增大、膿腫或竇道形成及治療帶來的痛苦，能縮短病程、減少藥物治療帶來的不良反應(yīng)，較好地保護(hù)患者身心健康。

[關(guān)鍵詞]非哺乳期乳腺炎；手術(shù)治療

[中圖分類號] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（c）-0062-04

[Abstract]Objective To study the clinical situation of surgical treatment of non-puerperal mastitis （NPM）. Methods In our hospital from March 2015 to March 2017 were selected 44 cases of NPM patients as the research object，according to the time of surgical treatment were divided into A group （25 cases） and B group （19 cases），from the onset to surgery，group A was less than or equal to 1 months，group B was more than 1 month，were treated with antibiotics for a week after breast tumor surgery，the clinical situation were compared between the two groups.Results Before surgery，the age，lactation history，nipple，nipple discharge，skin irritation，tumor diameter，leukocytosis，pathological type of patients in two groups had no statistical significant differences （P>0.05），after surgery，there was no significant difference in postoperative infection，time of hospitalization，postoperative recurrence rate，and postoperative satisfaction of the breast （P>0.05）.Conclusion Early surgical treatment of NPM，which can avoid the disease continues to increase，development caused by mass abscess or sinus formation and pain caused by treatment，can shorten the course of disease and reduce adverse drug reactions caused by treatment，physical and mental health of patients with better protection

[Key words]Non-puerperal mastitis；Operative treatment

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是發(fā)生在非哺乳期女性、目前病因不明、非特異性炎癥性的良性疾病，包括肉芽腫性小葉乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）和乳腺導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）/導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE）[1]；MDE和PDM又被稱為漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）[2]；近年來該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，雖然是一組良性疾病，治療方法多樣，但療效欠佳，特別是皮膚破潰、竇道、瘺管形成，治療后反復(fù)復(fù)發(fā)，病程遷延，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對廣大女性身心健康造成傷害，本研究采取早期手術(shù)方法，治療我院收治的NPM患者44例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年3月～2017年3月收治的NPM患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的44例（均為單側(cè)發(fā)?。凑帐中g(shù)治療時間的不同分為A組（25例）和B組（19例），從發(fā)病到手術(shù)，A組≤1個月，B組>1個月。入院后記錄患者癥狀、體征、病史，行乳腺超聲、X線攝影檢查，空芯針穿刺活檢，抗生素治療。并對兩組患者的一般資料（年齡、哺乳史、乳頭凹陷、乳頭溢液、疼痛、皮膚紅腫）和輔助檢查[包塊直徑、白細(xì)胞增高、病理分型（PCM、GLM）]等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1、2）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合NPM診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床主要表現(xiàn)為乳腺包塊和乳頭凹陷、乳頭溢液、乳腺疼痛，乳腺超聲、X線攝影檢查，空芯針穿刺活檢病理診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性小葉性乳腺炎的非哺乳期乳腺炎[1]；②既往無乳房手術(shù)外傷史、術(shù)前影像學(xué)及穿刺無膿腫形成、停止哺乳>6個月；③特異性非哺乳期乳腺炎如結(jié)核、真菌感染等除外；④無麻醉、手術(shù)禁忌證，且同意參加本研究并簽署知情同意書者。

1.3治療方法

1.3.1局部治療 患者半臥位，患側(cè)上肢外展，原則上如患者包塊長徑≤3 cm，采用2%利多卡因20 ml+0.9%氯化鈉注射液20 ml稀釋后使用，分別注射浸潤麻醉皮下淺筋膜淺層和乳腺后間隙，麻醉范圍>預(yù)計手術(shù)范圍；包塊長徑>3 cm患者，考慮采用全麻（按麻醉科常規(guī)方法）；并按照患者要求、意愿調(diào)整?；颊呔鳝h(huán)乳暈切口，根據(jù)包塊大小調(diào)整切口長度，最大不超過乳暈半徑，在皮下淺筋膜淺層和乳腺后間隙游離包塊，然后完整切除乳房包塊；抗生素治療前有乳頭溢液的患者，手術(shù)時用24號留置針軟管，插入溢液乳管，亞甲藍(lán)注射液和生理鹽水按1∶10稀釋后適量注射，作為示蹤劑，完整切除病變?nèi)楣?；用碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗后重新鋪巾、更換器械及手套；如果包塊直徑≤3 cm，留置皮片引流從切口引出；乳腺腫塊直徑>3 cm，在乳腺2、3象限乳腺皺襞處，戳孔0.3 cm置管接一次性體外引流裝置（威海世創(chuàng)有限公司，型號：NPWD-4，規(guī)格：Fr18-1），采用可吸收縫線（4-0）間斷減張縫合皮下組織，5-0可吸收縫線皮下真皮層連續(xù)縫合，棉墊覆蓋術(shù)區(qū)，彈力繃帶加壓包扎。切除包塊術(shù)中冰凍結(jié)果如不是NPM則排除，且所有病例術(shù)后均做石蠟切片。兩組患者術(shù)后留置皮片引流48 h內(nèi)拔除，對于留置體外引流裝置患者，當(dāng)24 h引流液少于15 ml 時即可拔除，均常規(guī)彈力繃帶加壓包扎7 d，傷口不拆線；二組手術(shù)方法方式相同。

1.3.2全身治療 入院時患者給予頭孢唑啉注射液2.0 g（悅康藥業(yè)有限公司，14120313、16090211）如過敏患者改用克林霉素注射液0.6 g（蘇州制藥廠，批號：14110317、 15071301）、甲硝唑氯化鈉注射液0.5 g（石家莊四藥有限公司，批號：15010210、16080218）靜滴，2次/d，其他按臨床常規(guī)對癥處理，患者應(yīng)用抗生素7 d后行局部手術(shù)治療，術(shù)后72 h后停用抗生素。如果患者出現(xiàn)術(shù)后感染，行分泌物培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果選擇用藥，并按感染傷口常規(guī)處理。

1.4觀察指標(biāo)及具體實施方法

①術(shù)后感染：患者感乳房腫痛、局部發(fā)熱、發(fā)紅，常伴有患側(cè)淋巴結(jié)腫大、局部壓痛、白細(xì)胞計數(shù)增高；②住院時間：從住院日開始至出院時間；③復(fù)發(fā)：兩組患者治愈出院后6個月內(nèi)，再次入院或電話回訪，原病變部位重新發(fā)??；④乳房外形滿意評分：患者對比自身健側(cè)乳房，根據(jù)皮膚凹陷程度、瘢痕大小、乳頭偏斜、乳房毀形方面，進(jìn)行自我評分，10分（最滿意）～0分（最不滿意）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對統(tǒng)計結(jié)果分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1抗生素治療后兩組患者乳房變化情況的比較

兩組患者給予抗生素治療1周后，體檢結(jié)合復(fù)查B超、血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)乳頭凹陷無改變，白細(xì)胞均恢復(fù)正常，乳頭溢液、皮膚紅腫、疼痛、包塊長徑兩組變化情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.2兩組患者包塊切除后觀察指標(biāo)的比較

兩組患者最大切除包塊不超過乳腺組織的50%，無腺體全切，術(shù)后均無感染；A組有2例（8.0%）、B組1例（5.6%）復(fù)發(fā)，給予再手術(shù)后痊愈；術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前穿刺結(jié)果均相同；手術(shù)后在住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率、患者對術(shù)后乳房外形滿意方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

NPM是發(fā)生于女性非哺乳期的良性疾病，病因存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為此病是由細(xì)菌感染機(jī)體后激活免疫系統(tǒng)，繼而引發(fā)免疫炎癥反應(yīng)[3]；也有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病是由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)積聚的脂性物質(zhì)引起的免疫性反應(yīng)，繼發(fā)漿細(xì)胞浸潤、細(xì)菌感染，且可反復(fù)發(fā)作[4]；同時亦存在分枝桿菌感染[5]；發(fā)病的危險因素主要是超重/肥胖、初潮年齡>14歲以及足月妊娠次數(shù)多[3-6]。NPM急性期以包塊伴發(fā)紅腫熱痛等為主要表現(xiàn)，PCM聲像圖均表現(xiàn)為局灶包塊，急性期可觸及境界不清包塊，亞急性期包塊縮小[7]；GLM起病急，短期內(nèi)包塊可迅速增大，常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈、易形成膿腫或竇道[8-9]。

目前NPM無標(biāo)準(zhǔn)治療措施，常用治療方法主要有內(nèi)科治療（抗生素、類固醇激素、免疫抑制劑、抗分枝桿菌）和外科手術(shù)治療；PCM急性期多認(rèn)為混合有細(xì)菌感染，臨床上常給予抗生素以控制炎癥來治療[10]；但通?？股刂委熜Ч芳眩茈y控制局部炎癥[11]；并且單純抗生素治療的非手術(shù)患者復(fù)發(fā)率顯著高于手術(shù)治療患者[12]；對NPM手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是能否徹底清除炎性病灶[13]。GLM的治療以類固醇激素治療為主，治療過程中應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)[1]，如果使用激素治療4～8周后手術(shù)，不僅不增加激素治療的使用時間，還可以顯著降低復(fù)發(fā)率[14-16]；還有學(xué)者認(rèn)為激素治療主要用于術(shù)后復(fù)發(fā)難治性或不宜再行手術(shù)切除的患者，并不適用于早期新發(fā)的乳腺炎患者[17]。另有報道認(rèn)為，用三聯(lián)抗結(jié)核藥物平均治療7個多月后，可以使患者皮膚紅腫、乳房包塊、疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，破潰皮膚和竇道能愈合或趨向愈合[18]。

對于NPM的治療，目前醫(yī)學(xué)界沒有成熟有效的診療共識，本研究通過A、B兩組患者的對比觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)治療后，在術(shù)后感染、住院時間、患者對術(shù)后乳房外形滿意方面基本相同；復(fù)發(fā)率方面，A組為8.0%，略高于B組的5.6%，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；故對于采用手術(shù)治療的NPM，應(yīng)盡可能早期行乳腺包塊切除，這樣可以避免后期乳腺膿腫或竇道形成、病情遷延不愈及使用激素及抗分枝桿菌等藥物治療帶來的不良反應(yīng)；不僅縮短病程、節(jié)省時間、金錢和社會資源，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，還能減少患者肉體及精神上的創(chuàng)傷；對于乳房外形要求不高、就醫(yī)不方便、醫(yī)療資源緊張的地區(qū)尤其適宜開展。但本研究同時存在不足，早期手術(shù)切除乳腺包塊，考慮皮下游離和腺體瓣的旋轉(zhuǎn)可能會炎癥擴(kuò)散，整復(fù)塑形沒有納入觀察，另外樣本少，膿腫、皮膚破潰及竇道形成的患者未納入研究，故對于NPM的治療任重道遠(yuǎn)。

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