右美托咪定用于小兒麻醉對血流動力學及對蘇醒期躁動和術后疼痛的影響

袁振武 楊昌明 王龍

[摘要] 目的 觀察右美托咪定用于小兒麻醉對血流動力學及蘇醒期躁動和術后疼痛的影響。 方法 選擇2016年3月～2017年3月武漢大學人民醫(yī)院收治的接受扁桃體、腺樣體擇期切除術的患兒60例，隨機分為右美托咪定組和對照組，每組各30例。右美托咪定組給予右美托咪復合七氟醚行麻醉維持，對照組僅給予七氟烷維持麻醉，比較兩組患兒的手術時間、麻醉時間、拔管時間及蘇醒時間；比較兩組患兒麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、手術開始即刻（T2）、手術結束即刻（T3）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；比較兩組患兒躁動量化評分（PAED）、躁動發(fā)生率及術后疼痛程度（FPS評分）。 結果 兩組患兒一般情況及手術、麻醉、拔管及蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組間T1、T2、T3時點HR、MAP值均高于T0，T0時點HR、MAP兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與對照組比較，右美托咪定組T1時點HR和MAP值，T3時點HR值均低于對照，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；右美托咪定組患兒躁動發(fā)生率低于對照組，PAED評分和FPS疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 右美托咪定用于小兒擇期手術可發(fā)揮穩(wěn)定血流動力學，降低躁動發(fā)生和減輕疼痛的作用，可增加麻醉的安全性與舒適性。

[關鍵詞] 右美托咪定；麻醉；小兒；血流動力學；蘇醒期躁動；術后疼痛

[中圖分類號] R971.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（a）-0094-05

[Abstract] Objective To observe the effects of Dexmedetomidine on hemodynamics， emergence agitation and postoperative pain in children under anesthesia. Methods A total of 60 children with tonsillectomy and adenoidectomy in Renmin Hospital of Wuhan Universiy from March 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into Dexmedetomidine group and control group， with 30 cases in each group. Children in the Dexmedetomidine group were given the Dexmedetomidine combined with Sevoflurane for maintenance of anesthesia， and children in the control group were given the Sevoflurane only for anesthesia maintenance. The operation time， anesthesia time， extubation time and recovery time， Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared between the two groups in the times that before anesthesia （T0）， tracheal intubation （T1）， beginning of surgery （T2）， end of surgery （T3）. The incidence of emergence agitation， the PAED score and FPS score were investigated in the two groups. Results There were no statistically significant difference in operation time， anesthesia time， extubation time and recovery time between the two groups （P > 0.05）. HR and MAP were higher at the time T1， T2 and T3 than those at T0 in both groups and there was no statistically significant difference in HR and MAP at T0 between the two groups （P > 0.05）. Compared with the control group， HR and MAP at T1 and HR at T3 in the Dexmedetomidine group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of emergence agitation in the Dexmedetomidine group was lower than the control group， the PAED score and FPS score were lower in the Dexmedetomidine group than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can improve the hemodynamics， reduce emergence agitation and relieve postoperative pain in children， which increases the safety and comfort of anesthesia.

[Key words] Dexmedetomidine； Anesthesia； Children； Hemodynamics； Emergence agitation； Postoperative pain

嬰幼兒患者，因其年齡小易產生高應激反應，術中引起血流動力學變化，增加圍術期并發(fā)癥。低齡、焦慮情緒、疼痛閾值低等因素，使患兒的蘇醒期躁動易于發(fā)生，且術后疼痛常加重蘇醒期躁動，從而引起術后出血、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，嚴重影響患兒術后恢復。

研究表明α2受體激動劑右美托咪定具有許多特性，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等效應，已被廣泛用于成年患者的臨床麻醉、圍術期鎮(zhèn)痛、重癥患者鎮(zhèn)靜等。近年因其效果確切，呼吸抑制輕，且存在多器官保護效應，已開始有文獻報道將右美托咪定廣泛用于嬰幼兒患者的擇期手術、ICU治療、非侵入性檢查等診斷治療中，發(fā)現(xiàn)其可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且可降低麻醉藥用量[1-5]。本研究擬以扁桃體、腺樣體擇期切除術的患兒為研究對象，旨在觀察右美托咪定用于小兒麻醉對血流動力學的影響，及其對蘇醒期躁動及術后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年3月武漢大學人民醫(yī)院收治的接受扁桃體、腺樣體擇期切除術的患兒60例為研究對象。納入標準：①年齡3～14歲；②術前各項檢查指標均在正常范圍；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①發(fā)育遲緩；②智力障礙；③近6個月有手術史；④凝血功能異常；⑤合并上呼吸道感染、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾?。虎迣β樽硭幬镞^敏；⑦合并嚴重基礎疾病、嚴重肝腎功能障礙、先天性疾病；⑧有藥物過敏史；⑨有精神疾病及家族遺傳史。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字表法將入選的60例患兒分為右美托咪定組和對照組，每組各30例。兩組患兒年齡、性別、體重、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

所有患兒術前停用各類藥物，術前依據(jù)成人與小兒手術麻醉前禁食指南（2014）常規(guī)禁食禁飲。進入手術室后建立靜脈通路接心電監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度。以面罩吸入濃度6.0%，流量6.0 L/min的七氟烷進行麻醉誘導。待患兒意識消失，靜脈注射硫酸阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg后行氣管插管，以機械通氣維持呼吸，頻率16～22次/min，潮氣量5～8 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓40～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右美托咪定組采用右美托咪復合七氟醚行麻醉維持，給予右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg在15 min內靜脈注射完畢后給予0.5 μg/（kg·h）維持劑量持續(xù)靜脈泵入，并復合以濃度2%～3%，流量2 L/min的七氟醚進行麻醉維持；對照組患兒僅給予濃度為2%～3%，流量2 L/min的七氟烷維持麻醉。

1.3 觀察指標

①記錄所有患兒的手術時間、麻醉時間、拔管時間及蘇醒時間；②于麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、手術開始即刻（T2）、手術結束即刻（T3）記錄患兒心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等血流動力學指標；③于手術結束后對所有患兒根據(jù)小兒麻醉后躁動量化評分表（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）進行蘇醒躁動評價，評分包括五項內容：患兒對周圍環(huán)境的關注情況、患兒對指令的服從及交流情況、患兒行為舉止的目的性情況、患兒躁動不安情況、患兒哭鬧難安撫情況，評為0～4分五個級別，前三項按符合程度由高到低0～4逐級評分，后兩項按符合程度由低到高0～4逐級評分，所有評分相加，分數(shù)高則蘇醒期躁動傾向高，16分及以上可診斷為蘇醒期躁動。④于手術結束后所有患兒根據(jù)面部表情量表法（FPS）進行術后疼痛評估，6種不同表情圖案對應6個疼痛等級分別記為0～5評分，愉快無痛表情為0分，劇烈疼痛流淚表情為5分，疼痛程度越重評分越高。⑤記錄手術結束時血氧飽和度和術后24 h內嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多個時間點之間的比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術中不同進程時長比較

60例患兒均順利完成手術，兩組患兒手術時間、麻醉時間、拔管時間、蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒各時間點HR、MAP等血流動力學參數(shù)比較

兩組患兒麻醉前HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術中HR、MAP均呈現(xiàn)出升高趨勢，其中右美托咪定組患兒T1時間點HR和MAP均較對照組低，T3時間點HR亦低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其余各時間點兩組間各參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。結果顯示右美托咪定在用于小兒麻醉可有效控制心率，利于維持血流動力學的穩(wěn)定。見表3。

2.3 兩組患兒躁動與疼痛情況評估

兩組患兒均于術后接受了PAED躁動評分及FPS疼痛評分的測評，右美托咪定組PAED評分及躁動發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與對照組比較，右美托咪定組FPS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 不良反應情況

右美托咪定組和對照組患兒術后血氧飽和度分別為（96.73±0.87）%、（97.07±0.78）%，組間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后兩組患兒惡心嘔吐偶有發(fā)生，均未出現(xiàn)寒戰(zhàn)。其中右美托咪定組有2例（6.7%）發(fā)生惡心，對照組2例（6.7%）患兒發(fā)生嘔吐，組間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

扁桃體、腺樣體擇期切除術是兒童常見且具有高風險期的外科手術，患兒多由于年齡小，易產生恐懼焦慮情緒，且自制力、意志力及配合度都較差，常出現(xiàn)恐慌、哭鬧等情況，產生高應激反應進而嚴重影響血流動力學的穩(wěn)定狀態(tài)，增加圍術期并發(fā)癥發(fā)生的風險。蘇醒期躁動是小兒圍術期麻醉蘇醒時常見的并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為哭鬧亂動、語無倫次、難以安撫、定向障礙等，是一種行為與意識分離的精神狀態(tài)，其發(fā)生機制復雜，與患兒年齡、性格特點、麻醉用藥、手術方式、術后疼痛等有關[6-7]。

小兒蘇醒期躁動發(fā)生率較高，與患兒年齡、性格、麻醉用藥、術后疼痛等有關[8]，具體機制尚不清楚，有學者認為可能與全麻藥物在麻醉及蘇醒期對中樞抑制的程度和皮層恢復的時間存在區(qū)域性異質有關，這種抑制與恢復的不同步影響大腦對感覺的反應與處理，引起蘇醒期躁動。小兒蘇醒期躁動診斷可根據(jù)癥狀及采用量表進行評估，其中PAED評分涵蓋的評價指標比較客觀全面[9]。量表以PAED評分≥16分為小兒蘇醒期躁動的診斷標準。對于患兒疼痛程度的判斷，本研究采用了FPS評分，該方法對于低齡的患兒在描述疼痛程度時更為直觀且易于接受。右美托咪定在中樞系統(tǒng)通過激動α2受體，可作用于對覺醒和睡眠具有調節(jié)功能的藍斑區(qū)域，產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜和催眠作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)小兒右美托咪定滴鼻或靜脈應用，可降低小兒拔管時及拔管后的躁動更利于維持鎮(zhèn)靜[11-14]。右美托咪定可發(fā)揮脊髓水平和脊髓上水平的鎮(zhèn)痛效應，但機制尚不清楚。

蘇醒期躁動可引起扁桃體、腺樣體切除術野創(chuàng)面滲血，甚至引發(fā)誤吸或呼吸道梗阻等嚴重并發(fā)癥。因此對于接受手術的患兒的麻醉管理應強調血流動力學的穩(wěn)定，術后鎮(zhèn)痛效果的確切，以及蘇醒期躁動的預防。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，在成年患者的臨床麻醉及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中應用廣泛[15-16]，然其在小兒患者的應用偏少，已有臨床試驗證實右美托咪定用于小兒患者可減少吸入或靜脈全麻藥用量，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應，亦可減輕全身炎性反應，緩解免疫功能抑制[17]。本研究以接受擇期扁桃體、腺樣體切除術的患兒為對象，觀察了右美托咪定的應用對患兒血流動力學及躁動疼痛的影響。研究結果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患兒與對照組患兒比較，一般情況及手術、麻醉、拔管及蘇醒時間無顯著差異，該組患兒在氣管插管時及手術結束時HR、MAP均低于對照組，血流動力學參數(shù)更為平穩(wěn)。右美托咪定組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率低，PAED躁動評分和FPS疼痛評分均低于對照組。

右美托咪定通過激活α2-腎上腺素能受體發(fā)揮其效應[18]，α2-腎上腺素能受體包括α2A、α2B和α2C三種亞型，α2A激活可產生鎮(zhèn)靜催眠、抑制交感、保護神經元的作用，α2B激活可產生鎮(zhèn)痛、抑制中樞性寒戰(zhàn)等作用，α2C激活則調節(jié)情感認知等過程。三種亞型均可抑制去甲腎上腺素釋放?？谘什可窠浄植济芗瑲夤懿骞芗笆苄g操作均可引起患兒咽喉部強烈刺激致高應激反應，通過下丘腦促進去甲腎上腺素的分泌，使HR增快血壓升高。右美托咪定可通過對α2-腎上腺素能受體各亞型的激活，抑制去甲腎上腺素釋放，減小HR及血壓的大幅波動，發(fā)揮穩(wěn)定血流動力學的作用。有臨床研究初步驗證了右美托咪定在小兒術中可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患兒FPS和PAED評分低，蘇醒期躁動發(fā)生率低，與該藥用于接受其他類型手術的小兒的臨床研究結果一致。

綜上所述，右美托咪定用于小兒擇期手術可有效發(fā)揮穩(wěn)定血流動力學作用，可顯著降低患兒疼痛及蘇醒期躁動的發(fā)生，提示右美托咪定用于小兒麻醉可增加安全性與舒適性。

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