逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效分析

席勇，吳云劍，聶明，尹勇

(成都市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，四川 成都 610000)

腎結(jié)石是常見的泌尿外科疾病，外科手術(shù)是其主要治療手段，傳統(tǒng)手術(shù)方法主要是體外沖擊波碎石術(shù)[1]。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，但由于復(fù)雜性腎結(jié)石分布往往缺乏規(guī)律性以及腎臟本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等因素，該手術(shù)方法容易造成腎臟及周邊臟器出血，對(duì)于較小結(jié)石也沒有很好的辦法，輸尿管軟鏡較好地解決了這一問題。有研究[2]顯示，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果顯著，作者對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月至2016年4月我院收治的80例腎結(jié)石患者，所有患者均已確診為復(fù)雜性腎結(jié)石。按治療方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療，對(duì)照組單純接受可視穿刺經(jīng)皮腎鏡治療，各40例。實(shí)驗(yàn)組：男25例，女15例，年齡40～75歲，平均(44.78±4.51)歲；腎結(jié)石部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例；結(jié)石類型：完全性鹿角型結(jié)石17例，不完全鹿角型結(jié)石23例。結(jié)石平均直徑為(2.6±1.1)cm。對(duì)照組：男21例，女19例，年齡39～72歲，平均(44.59±3.94)歲；腎結(jié)石部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例；結(jié)石類型：完全性鹿角型結(jié)石21例，不完全鹿角型結(jié)石19例。結(jié)石平均直徑為(2.5±1.3)cm。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石類型、結(jié)石大小等基本特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 參照周可義等[3]介紹方法，硬膜外麻醉或者氣管全身麻醉，成功后取截石位行輸尿管逆行插管，留置導(dǎo)尿管。改俯臥位，墊高胸腰部，B超引導(dǎo)下在11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間，用18號(hào)穿刺針經(jīng)穹窿部穿刺進(jìn)入術(shù)側(cè)腎盞，成功后送入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F16～F18，留置工作鞘，完成經(jīng)皮腎通路的建立，置入腎鏡。術(shù)中采用B超密切觀察結(jié)石清除情況，改截石斜仰臥位，逆行置入輸尿管軟鏡，進(jìn)行鈦激光碎石或再次使用腎鏡碎石，必要時(shí)反復(fù)更換器械操作，直至手術(shù)完成。術(shù)后3 d復(fù)查尿路平片或CT，若有結(jié)石殘留術(shù)后1周左右進(jìn)行二期手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 采用可視穿刺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具體操作參照實(shí)驗(yàn)組經(jīng)皮腎鏡穿刺法。術(shù)中應(yīng)將腎鏡探查的結(jié)石全部清除。若有結(jié)石殘留，術(shù)后1周左右行二期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)前后血紅蛋白及血肌酐水平、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)及人腎損傷分子(KIM- 1)濃度，結(jié)石清除率、殘留率,以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量相差不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前血紅蛋白濃度、血肌酐等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血紅蛋白濃度均有下降，對(duì)照組患者下降幅度大于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前后血肌酐濃度改變不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

手術(shù)情況對(duì)照組(n=40)實(shí)驗(yàn)組(n=40)t值P值手術(shù)時(shí)間/min101．45±19．84107．37±18．231．390>0．05手術(shù)出血量/ml142．86±19．38150．31±16．971．829>0．05血紅蛋白濃度/g·L-1術(shù)前138．4±13．6137．7±14．20．225>0．05術(shù)后109．8±10．8119．9±11．24．106<0．05t值10．416<0．05P值6．225<0．05血肌酐/μmol·L-1術(shù)前92．7±18．489．9±17．80．692>0．05術(shù)后93．1±17．691．2±16．90．492>0．05t值0．0990．335P值>0．05>0．05

2.2 兩組患者手術(shù)前后NGAL及KIM- 1濃度變化比較

兩組患者治療前NGAL及KIM- 1濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后NGAL及KIM- 1濃度均升高，但實(shí)驗(yàn)組患者升高幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后NGAL及KIM- 1濃度變化比較 μg·L-1

2.3 兩組患者結(jié)石清除率和殘留率比較

實(shí)驗(yàn)組患者結(jié)石清除率高于對(duì)照組，結(jié)石殘留率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，青壯年多發(fā)，具有結(jié)石量大且分布無規(guī)律性的特點(diǎn)，取石較為困難，手術(shù)時(shí)若操作不當(dāng)容易加大感染風(fēng)險(xiǎn)而引起腎臟損害[4]。有研究[5]表明，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療在處理復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)容易發(fā)生腎盂撕脫或撕裂造成大出血，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相較于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式安全性更高，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作有所簡(jiǎn)化，其效果得到廣泛認(rèn)同。目前，可視穿刺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)成為復(fù)雜性尿路結(jié)石的首要手術(shù)方式[6]。本研究中可視穿刺經(jīng)皮腎鏡結(jié)石清除率達(dá)到了77.50%，但結(jié)石殘留率也明顯偏高為22.50%。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床治療效果毋庸置疑，但其也存在不足，結(jié)石殘留率較高就是其中之一。

表3兩組患者結(jié)石清除率和殘留率比較

Tab3Comparisonofcalculiclearancerateandresidualratebetweenthetwogroups

組 別n結(jié)石清除率/%結(jié)石殘留率/%對(duì)照組4077．50(31)22．50(9)實(shí)驗(yàn)組4095．00(38)5．00(2)c2值5．165P值0．020

注：括號(hào)中為例數(shù)

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例

注：括號(hào)中為所占百分比

近年來隨著腔鏡技術(shù)的成熟，輸尿管軟鏡取石逐漸成為泌尿系結(jié)石治療方法中的重要組成部分[7]。在本研究之前，熊波等[8]對(duì)逆行性輸尿管鏡治療泌尿路結(jié)石的meta分析提示逆行性輸尿管鏡對(duì)于小于3 cm的結(jié)石(包括鹿角形結(jié)石)清除率較高，一期和二期手術(shù)結(jié)石清除率均高于90%，即逆行性輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)是腎結(jié)石的可靠治療辦法。鐘瑞倫等[9]對(duì)比兩種治療方法發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小于2 cm的腎結(jié)石逆行性輸尿管軟鏡取石術(shù)在并發(fā)癥、住院時(shí)間上具有一定優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于較大結(jié)石輸尿管軟鏡結(jié)石清除率較低，這可能與輸尿管軟鏡承載功率有限有關(guān)。

本研究強(qiáng)調(diào)兩種治療方法的聯(lián)合使用，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩種方法手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量沒有明顯差異，說明手術(shù)時(shí)采用逆行性輸尿管軟鏡輔助治療未加重患者生理負(fù)擔(dān)，這與郭峰等[10]的研究結(jié)果類似。聯(lián)合手術(shù)治療方法與單獨(dú)使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)法相比，手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng)，但無顯著性差異，這可能與聯(lián)合手術(shù)治療方法中反復(fù)消毒、體位轉(zhuǎn)換及減少了穿刺通道的數(shù)目有關(guān)。當(dāng)腎臟受到損害時(shí)NGAL、KIM- 1濃度均會(huì)升高，濃度增幅越大腎臟受損程度越高。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后NGAL及KIM- 1濃度升高幅度小于對(duì)照組，說明兩種手術(shù)方法均對(duì)腎臟造成了一定傷害，但兩鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)腎臟造成的損害小于腎鏡取石術(shù)。這與本次聯(lián)合治療中逆行輸尿管軟鏡起輔助作用及其本身特點(diǎn)有關(guān)。輸尿管軟鏡在本研究中不作為主要手術(shù)手段與研究對(duì)象結(jié)石類型及大小有關(guān)，本研究中所選取研究對(duì)象結(jié)石類型復(fù)雜，包括完全及不完全性鹿角型結(jié)石，結(jié)石直徑均大于2 cm，因而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為主要手術(shù)方式，輸尿管軟鏡手術(shù)方法做為輔助手術(shù)方法。且輸尿管鏡鏡體柔軟，造成損害與單獨(dú)使用腎鏡無差異。輸尿管軟鏡具有主動(dòng)彎曲和輔助彎曲等功能，可以最大限度拓展視野，不易損傷腎周臟器，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低結(jié)石殘留率。經(jīng)皮腎鏡取石后殘留結(jié)石通常較小，此時(shí)利用輸尿管軟鏡處理能最大化減少手術(shù)盲區(qū)，提高手術(shù)效率。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，臨床上建議分階段治療會(huì)更安全有效地清除結(jié)石。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和逆行性輸尿管軟鏡取石術(shù)均有各自優(yōu)劣勢(shì)，兩鏡聯(lián)合治療時(shí)對(duì)腎臟損害小、效率高，安全性也更高，有助于提高結(jié)石清除率。

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