急性主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)后譫妄的臨床研究

黃真鋒，法憲恩，王宏山，高成山，柳兵

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心臟大血管外科，河南 鄭州 450014)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection)是一種起病急、進(jìn)展快、病死率高的主動(dòng)脈疾病，其中Stanford分類A型主動(dòng)脈夾層更為兇險(xiǎn)。隨著全弓置換和象鼻支架技術(shù)即孫氏手術(shù)的推廣，外科手術(shù)已是A型主動(dòng)脈夾層的有效治療辦法，但術(shù)后并發(fā)癥仍然較多。術(shù)后譫妄(postoperative delirium)是心臟體外循環(huán)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在主動(dòng)脈夾層弓部置換術(shù)后更為常見，并且明顯延長患者恢復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至影響預(yù)后[1- 2]。本研究擬對(duì)我院收治的A型主動(dòng)脈夾層108例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年5月至2017年5月我院心外科成功實(shí)施弓部置換的A型主動(dòng)脈夾層患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、腦血管疾病、顱腦外傷史、精神類藥物服藥史。符合條件的研究對(duì)象為108例。

1.2 手術(shù)過程

全麻成功后取胸骨正中切口，常規(guī)消毒，鋪單，正中劈開胸骨暴露心臟，游離升主動(dòng)脈及弓部的分支血管，右腋動(dòng)脈—右房插管或股動(dòng)脈—右房插管建立體外循環(huán)，降溫至23 ℃選擇性腦灌注，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端停循環(huán)，橫斷3根頭臂血管，鎖骨下動(dòng)脈近端縫閉，植入象鼻支架，與四分叉血管主管遠(yuǎn)端吻合，恢復(fù)遠(yuǎn)端循環(huán)，將對(duì)應(yīng)的人工血管分支與左頸總動(dòng)脈端端吻合，開始復(fù)溫，主血管近端與主動(dòng)脈根部在竇管交界水平吻合，恢復(fù)心臟灌注，再分別將人工血管分支與左鎖骨下動(dòng)脈和無名動(dòng)脈端端吻合，心臟復(fù)跳，平穩(wěn)脫離體外循環(huán)，止血后常規(guī)關(guān)胸。如果病變累及主動(dòng)脈瓣，則行主動(dòng)脈根部替換術(shù)。

1.3 術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用譫妄評(píng)定方法中文修訂版(CAM- CR)作為主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄診斷的輔助工具，具體評(píng)定項(xiàng)目包括急性起病、思維混亂、注意障礙、定向障礙、意識(shí)障礙、知覺障礙、記憶減退、病情波動(dòng)、興奮、遲滯、睡眠-覺醒周期的改變。各項(xiàng)目分別按1、2、3、4統(tǒng)計(jì)記分，總共11～44分，其中≤19分為沒有譫妄，20～22分可疑譫妄，>22分有譫妄。

1.4 方法

根據(jù)是否出現(xiàn)譫妄將研究對(duì)象分為譫妄組(n=32)和非譫妄組(n=76)。分析比較兩組患者年齡、性別、高血壓等資料，觀察的相關(guān)因素有術(shù)前椎動(dòng)脈缺血、術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值小于50 mmHg、術(shù)后低氧血癥、腎功能衰竭、肝功能不全。術(shù)后低氧血癥指PaO2/FiO2<150、除外肺部感染、術(shù)前有肺部疾病等因素；急性腎功能衰竭指24 h尿量<400 ml,血肌酐>200 μmol·L-1；肝功能不全指術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶>200 U·L-1、總膽紅素>50 mmol·L-1及乳酸脫氫酶>500 U·L-1[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用樣本率或者構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后譫妄的臨床特點(diǎn)

主動(dòng)脈夾層弓部置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率為29.6%。發(fā)生術(shù)后譫妄的32例患者常見的臨床表現(xiàn)是精神運(yùn)動(dòng)性興奮及躁動(dòng)，有拔出尿管、引流管的行為，部分患者需要約束制動(dòng)；其次是睡眠-覺醒周期出現(xiàn)紊亂；還有表現(xiàn)為思維紊亂、定向力功能下降以及意識(shí)水平改變。兩組患者基本資料見表1。

2.2 術(shù)后譫妄的單因素分析結(jié)果

表1兩組患者基本資料

Tab1Dataofpatientsintwogroups

變 量非譫妄組譫妄組(男∶女)/例45(65．2)∶31(79．5)24(34．8)∶8(20．5)年齡/歲46．85±10．6150．27±10．42吸煙史/例37(48．7)21(65．6)高血壓病史/例19(25．0)22(68．8)糖尿病/例4(5．3)5(6．6)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min118．51±22．26137．20±23．19深低溫停循環(huán)時(shí)間/min20．52±4．6221．74±5．63

注：括號(hào)中為所占百分比

將兩組患者指定指標(biāo)分為手術(shù)后低氧血癥、術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值<50 mmHg、腎功能衰竭、肝功能損害及椎動(dòng)脈缺血等，并對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行單因素分析。與譫妄發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)后低氧血癥、術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值<50 mmHg、腎功能衰竭、肝功能不全及椎動(dòng)脈缺血，上述各因素對(duì)術(shù)后譫妄的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2譫妄的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

Tab2ResultofsinglefactorLogisticregressionanalysis

危險(xiǎn)因素WaldP值Exp(B)95%CI下限上限低氧血癥16．826<0．0017．4802．8609．564術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值<50mmHga9．6720．0024．2761．71110．684腎功能衰竭7．3330．0073．6481．4309．313肝功能不全4．4440．0352．7941．0757．261椎動(dòng)脈缺血6．3480．0124．7331．41215．864

a 體溫>36 ℃時(shí)平均動(dòng)脈壓

2.3 術(shù)后譫妄的多因素分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，與術(shù)后譫妄發(fā)生有關(guān)的因素包括手術(shù)后低氧血癥、術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值<50 mmHg及椎動(dòng)脈缺血，見表3。

表3多因素Logistic回歸分析結(jié)果

Tab3ResultofmultiplefactorLogisticregressionanalysis

危險(xiǎn)因素WaldP值Exp(B)95%CI下限上限低氧血癥15．027<0．0019．5572．80751．297術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值<50mmHga6．4570．0114．3171．39713．340椎動(dòng)脈缺血11．2370．00111．9993．05329．923

a 體溫>36 ℃時(shí)平均動(dòng)脈壓

3 討 論

主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄是一種神經(jīng)精神綜合征，表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)的急性特殊的意識(shí)障礙、覺醒水平、注意力、定向力、智能及情感等發(fā)生極大紊亂，伴激惹、焦慮、恐怖、迫害妄想等[4- 6]。主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后一旦出現(xiàn)譫妄，輕則延長恢復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重則出現(xiàn)危機(jī)性譫妄，危及生命。Martin等指出在心臟外科術(shù)后譫妄的發(fā)生率在25%～50%[7]，我們統(tǒng)計(jì)的主動(dòng)脈弓部置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率為29.6%。

腦的血流量占全身相應(yīng)指標(biāo)的15%，這說明大腦對(duì)血流量和氧的要求都比較大。單因素方差分析顯示，術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值<50 mmHg是夾層手術(shù)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值<50 mmHg是夾層圍手術(shù)期譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說明術(shù)中血壓低減少了大腦的有效血液灌注，易出現(xiàn)術(shù)后譫妄。我們的研究結(jié)果提示，椎動(dòng)脈缺血是影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄的一個(gè)重要因素。椎動(dòng)脈是腦的主要血液供應(yīng)來源之一，主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)涉及深低溫停循環(huán)，如果夾層再累及主動(dòng)脈弓上分支血管導(dǎo)致椎動(dòng)脈缺血，術(shù)后出現(xiàn)譫妄的發(fā)生率較高。另外，椎動(dòng)脈參與海馬-杏仁-邊緣系統(tǒng)血供，而海馬-杏仁-邊緣系統(tǒng)涉及感知信息、晝夜節(jié)律、解讀環(huán)境信息及確立行為實(shí)施等，一旦椎動(dòng)脈缺血，易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。

急性A型主動(dòng)脈夾層由于手術(shù)時(shí)間長及深低溫停循環(huán)，手術(shù)后各臟器并發(fā)癥發(fā)生率高。安貞醫(yī)院尚蔚等臨床研究顯示，急性主動(dòng)脈夾層孫氏手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率為37.5%[8],急性呼吸功能不全發(fā)生率為13.4%[9- 10]，肝功能不全發(fā)生率為3.2%[3]。我們的研究結(jié)果也顯示急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期肝功能不全、腎功能不全、肺功能不全發(fā)生率明顯較高，并且這些并發(fā)癥也是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。腦的氧耗量占全身相應(yīng)指標(biāo)的23%，對(duì)缺氧的耐受很低。大腦神經(jīng)細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下易發(fā)生代謝改變，觸發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，最終出現(xiàn)腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞損傷，譫妄是其中的一種表現(xiàn)形式。

綜上所述，急性A型主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈弓部手術(shù)后低氧血癥、術(shù)中平均動(dòng)脈壓谷值<50 mmHg及椎動(dòng)脈缺血是主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前有椎動(dòng)脈缺血的患者更易發(fā)生譫妄，術(shù)中積極維持一定的血壓水平，增加有效大腦灌注壓，降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率，可能有利于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

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