消除胃腸癌，路在何方？

（中國工程院院士 上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡中心主任）

自新中國成立，特別是改革開放以來，我國的人均預(yù)期壽命不斷提高，但與高收入國家相比尚有巨大差距。目前，惡性腫瘤已成為我國人民健康的頭號殺手，根據(jù)《中國惡性腫瘤預(yù)估結(jié)果（2015）》顯示，每年我國被確診為惡性腫瘤的患者約有430萬人，其中每年死亡的腫瘤患者有280多萬人，相當(dāng)于一個(gè)中等地級市的人口，其中我國食道癌、胃癌、結(jié)直腸癌三大消化道惡性腫瘤占所有腫瘤死亡病例的40%。我國消化道惡性腫瘤患者中近85%的人在確診時(shí)屬于中晚期，不管采取何種治療手段，5年生存率僅有36%。

“辛辛苦苦30年，一病回到解放前。治療費(fèi)花了幾十萬，生命卻沒延長幾個(gè)月?！弊鳛榕R床醫(yī)生，我們每每聽到晚期腫瘤患者或者家屬這樣抱怨，都感到心里很不是滋味兒。截止2013年因病致貧、因病返貧的貧困戶占建檔立卡貧困戶的42.4%。保守估計(jì)，2016年我國惡性腫瘤所致總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為3 200億元。消化道惡性腫瘤不僅嚴(yán)重威脅中國人的健康，而且給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響我國健康中國目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，已成為一個(gè)當(dāng)前亟待解決的公共衛(wèi)生問題。

實(shí)際上，我國醫(yī)學(xué)界對消化道惡性腫瘤的研究已有半個(gè)世紀(jì)之久，為何到目前早期診斷率仍不足20%？為何預(yù)防惡性腫瘤的進(jìn)展如此緩慢？為何國人普遍缺乏體檢和癌癥篩查意識？

我們必須承認(rèn)，在過去很長一段時(shí)間里，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界把更多的精力放在診斷和治療晚期癌癥上，而忽視了消化道惡性腫瘤早診早治與全民科普，至今仍不能完全預(yù)防晚期消化道惡性腫瘤的發(fā)生。那么我國消除胃腸癌之路，究竟在何方？

他山之石 可否攻玉？

在國際衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界癌癥報(bào)告2014》中，亞洲尤其以中國、日本、韓國為代表的東亞各國是胃癌的高發(fā)區(qū)，年發(fā)病人數(shù)約占全球的2/3。隨著對胃腸癌認(rèn)識的不斷深入，以及從日本、韓國在胃癌防治上成功的經(jīng)驗(yàn)來看，人類徹底告別消化道惡性腫瘤不僅是可能的，也是可行的。

從20世紀(jì)七八十年代起，我們的鄰國日本、韓國就在胃癌防治上投入了巨大的人力、物力、財(cái)力。這兩個(gè)國家通過宣傳教育讓國民從生活習(xí)慣上嘗試改變，比如在指導(dǎo)居民的膳食指南中明確每天蔬菜、水果的攝入量，冰箱的使用程度等，有效地預(yù)防了胃癌的發(fā)生。目前，日本、韓國的胃癌發(fā)病率正在逐年下降。

除了預(yù)防外，如果早期發(fā)現(xiàn)胃癌，也會(huì)很快治愈，中晚期癌癥與早期癌癥在生存率及生存質(zhì)量上有著天壤之別。早期胃癌發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行徹底切除，患者愈后生存期可達(dá)到平均壽命。但是目前晚期胃癌中70%的患者生存期不到5年。這就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的重要性。在這方面，日本、韓國很早就開展胃癌篩查工作，并從政府層面、保險(xiǎn)制度等方面對胃癌篩查給予相應(yīng)支持。例如，日本政府早在1983年便將開展面向高危人群的胃癌篩查作為“國策”寫入《老年人健康和醫(yī)療服務(wù)法》中，并提出了“越早發(fā)現(xiàn)、越好治療”的胃癌篩查口號，近年來更是將胃鏡篩查作為推薦篩查手段。目前，已有相關(guān)數(shù)據(jù)表明實(shí)施胃腸癌國家篩查計(jì)劃明顯增強(qiáng)日韓國民健康水平，并持續(xù)降低胃腸癌癥的死亡率。

除了日本和韓國，美國近20年來在結(jié)直腸癌防治的經(jīng)驗(yàn)也值得我們學(xué)習(xí)。隨著篩查支持力度和參與篩查人群的比例不斷提高，美國結(jié)直腸癌死亡率近年來持續(xù)降低。而持續(xù)的政府及私人醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入，嚴(yán)格的篩查環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，以及“為生命篩查”理念的不斷普及，更是確保結(jié)直腸癌篩查效果的有力保障，目前美國結(jié)直腸癌高危人群篩查比例超過60%，相關(guān)協(xié)會(huì)更進(jìn)一步希望把篩查率提高到80%以上，真正做到“全民篩查”。

但是他山之石不可照搬，既然消化內(nèi)鏡檢查在胃腸癌篩查中如此重要，我們可不可以像美國全民篩查結(jié)腸癌那樣在國民中推廣消化內(nèi)鏡檢查，是否這樣做就可以降低胃腸癌發(fā)病率了呢？這看似簡單的方法必須考慮中國國情。

一是國民的接受程度較低。胃鏡、腸鏡作為侵入性檢查，對受檢者來說有一定的痛苦，沒有癥狀的人群對內(nèi)鏡檢查多有抵觸情緒。二是受到人力的制約。要培養(yǎng)一個(gè)能做消化內(nèi)鏡檢查的?？漆t(yī)生至少需要10年時(shí)間，如果達(dá)到熟練的程度，還需要很多年的實(shí)踐。消化內(nèi)鏡醫(yī)生的短缺導(dǎo)致目前針對病人的胃鏡診斷都無法及時(shí)完成，如果胃鏡檢查覆蓋所有沒有癥狀的人群，顯然難以實(shí)現(xiàn)。三是受到財(cái)力限制。美國的結(jié)腸癌篩查是由國家層面的組織主導(dǎo)，檢查費(fèi)用由國家買單，甚至連異地做檢查需要的交通費(fèi)都由國家報(bào)銷。如果中國也按照美國、日本的標(biāo)準(zhǔn)做相應(yīng)的篩查，根據(jù)我國龐大的人口基數(shù)，篩查所需經(jīng)費(fèi)恐怕是巨大的數(shù)字。

在這樣的背景下，我們就要根據(jù)我國國情，中國人胃癌發(fā)病特點(diǎn)，并結(jié)合先進(jìn)科技手段探索出一條中國人自己的胃腸癌預(yù)防之路。

消化內(nèi)鏡手把手教學(xué)

擔(dān)任世界胃腸病大會(huì)（Gastro 2013 APDW/WCOG）執(zhí)行主席

三大對策狙擊胃腸癌

狙擊胃腸癌，降低消化道惡性腫瘤病死率，當(dāng)務(wù)之急就是要提高消化道早癌的發(fā)現(xiàn)率。但根據(jù)我們在臨床工作中與很多患者交流后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前社會(huì)人群中普遍存在“不愿意篩查、不知道要篩查、不知道在哪里篩查”等問題，對消化道腫瘤篩查工作的開展影響非常大。同時(shí)隨著網(wǎng)絡(luò)信息的發(fā)展，魚龍混雜的健康資訊太多太多，如果在這樣的背景下，大專家、名專家還不發(fā)聲，患者們很容易就被一些虛假信息所蒙蔽。

面對這樣的現(xiàn)實(shí)情況，我們呼吁廣大醫(yī)生群體一定要下功夫做好科普：“一個(gè)不關(guān)心科普的醫(yī)生，一定不是個(gè)好醫(yī)生！”更需要進(jìn)一步建立專家、媒體、制度三位一體的權(quán)威消化道腫瘤科普體系，全面建立中華民族健康文化。

對于“不愿意篩查”的患者，我們要給他們算好防癌這筆帳。當(dāng)一個(gè)患者已經(jīng)到腫瘤晚期了，治療的希望很渺茫，費(fèi)用一定會(huì)比早期腫瘤高很多，而5年生存率很低，腫瘤篩查其實(shí)是一個(gè)小投入、大回報(bào)的穩(wěn)健投資。一個(gè)早期癌癥的治療費(fèi)用大概是2～3萬，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療既能達(dá)到良好的治愈效果，也不需要開刀、化療、放療以及干擾素等輔助治療。但如果是晚期癌癥，動(dòng)輒就是幾十萬的開銷。僅以胃癌為例，如果我國胃早癌發(fā)現(xiàn)率提高到日本、韓國的平均水平，保守估計(jì)，全國居民家庭每年能少支出150億元，國家每年能節(jié)省至少300億元。在科普宣傳過程中，我們要幫患者算清楚這筆賬。

當(dāng)然還有很大一部分群眾“不知道要篩查”，因?yàn)槿藗兺ǔＳ幸粋€(gè)很大的誤區(qū)就是一定要等到有癥狀了，才想起來去醫(yī)院檢查看看。然而消化道惡性腫瘤在早期往往沒有任何特殊感覺，加上體檢意識淡漠，很少有人體檢時(shí)要求做胃腸鏡，等到癥狀出現(xiàn)甚至耐受不住了才去檢查，可能疾病已經(jīng)發(fā)展到晚期了。在這個(gè)環(huán)節(jié)，我們需要醫(yī)院把工作重點(diǎn)從“治病”轉(zhuǎn)移到“防病”，在科普過程中大力宣傳內(nèi)鏡體檢理念的必要性，增強(qiáng)大眾防病意識。在我國開展全民內(nèi)鏡篩查難度較大，應(yīng)該根據(jù)我國胃腸癌流行病學(xué)特征，篩選出如吸煙、喝酒、幽門螺桿菌感染等高危因素，先通過調(diào)查問卷以及血液學(xué)檢查的方法篩選出胃腸癌高危人群，并對高危人群進(jìn)行胃鏡精查，建立符合我國國情的胃癌篩查流程。

在充分進(jìn)行科普宣傳的同時(shí)，我們還需要解決群眾“不知道在哪里篩查”的疑惑。目前，國內(nèi)還沒有建設(shè)好一套完善的消化道惡性腫瘤篩查方案，患者想進(jìn)行胃腸鏡檢查時(shí)往往會(huì)選擇一些大型醫(yī)院。但大型醫(yī)院醫(yī)療資源有限，無力承擔(dān)胃腸癌篩查的“主力軍”。所以我們一定要由國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心牽頭，在政府衛(wèi)生、疾控部門的支持與協(xié)助下，建立一套覆蓋社區(qū)醫(yī)院到三級醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體，形成“社區(qū)中心普查——二級醫(yī)院精查——三級醫(yī)院治療”的體系。通過伸出更多的、更廣的“觸角”來協(xié)調(diào)完成篩查工作。

技術(shù)創(chuàng)新助力胃腸癌篩查

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前胃鏡、腸鏡檢查都可以無痛進(jìn)行。特別是胃鏡檢查，我國自主研發(fā)的磁控膠囊胃鏡機(jī)器人不僅實(shí)現(xiàn)了檢查無痛，更是避免了侵入性檢查。

這粒“神奇的膠囊”在醫(yī)生的操控下可以在胃內(nèi)進(jìn)行精確的運(yùn)動(dòng)，改變膠囊姿態(tài)，按照所需的角度對病灶重點(diǎn)拍攝，從而達(dá)到全面觀察胃黏膜并做出診斷的目的。由于不受操作時(shí)長的限制，它的數(shù)據(jù)采集更加全面，真正實(shí)現(xiàn)了無痛、無創(chuàng)、無交叉感染、舒服潔凈的胃部檢查。截至目前，磁控膠囊胃鏡已在400多家醫(yī)院和體檢中心完成30余萬例檢查。

磁控膠囊胃鏡機(jī)器人作為中國自主創(chuàng)新的項(xiàng)目，相關(guān)研究表明膠囊胃鏡的檢查準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)胃鏡高度一致，其檢查準(zhǔn)確性也得到國際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，被醫(yī)學(xué)界稱為“21世紀(jì)胃疾病檢查和內(nèi)鏡發(fā)展的革命性創(chuàng)新”，并入選國家“十二五”科技創(chuàng)新成就展，更榮膺“中國2016十大醫(yī)學(xué)進(jìn)展獎(jiǎng)”。

除了無痛無創(chuàng)無麻醉的舒適性特點(diǎn)，磁控膠囊胃鏡機(jī)器人操作簡便，普通醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后即可輕松上手，不必依賴專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)生。同時(shí)，膠囊胃鏡沒有操作風(fēng)險(xiǎn)，適合在中國各類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢中心廣泛使用?？梢灶A(yù)見的是在未來將膠囊胃鏡機(jī)器人的“早診”和電子內(nèi)鏡的“早治”相結(jié)合，是建立我國胃腸癌篩查方案的有效補(bǔ)充，也是改變我國胃腸疾病診治嚴(yán)峻形勢的高效可行途徑。

然而，每次磁控膠囊胃鏡檢查會(huì)生成3～5萬張圖像，面對這樣海量的內(nèi)鏡圖像，如何準(zhǔn)確、快速地閱讀和判別這些檢查圖像呢？

使用磁控膠囊內(nèi)鏡為病人診斷

近年來，人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域的研發(fā)和應(yīng)用也已悄然興起，各種基于人工智能的醫(yī)療輔助程序或設(shè)備層出不窮，一定程度上減輕了醫(yī)生的工作量，更簡化了人民大眾尋醫(yī)看病的投入和流程。在胃腸癌防治方面，人工智能也開始大顯身手。

香港中文大學(xué)的研究人員針對膠囊腸鏡的圖片特點(diǎn)，提出一種全新的圖像特征算法并將之運(yùn)用于人工智能系統(tǒng)，使系統(tǒng)根據(jù)該算法對4 000張膠囊腸鏡的圖片進(jìn)行深度學(xué)習(xí)。研究結(jié)果顯示，使用人工智能系統(tǒng)可以快速瀏覽膠囊腸鏡圖像并精確識別腸息肉，平均整體識別率可達(dá)98%。這套系統(tǒng)已在臨床中試驗(yàn)使用，旨在幫助醫(yī)生從海量的內(nèi)鏡圖片識別工作中解脫出來。

而在將人工智能影像分析技術(shù)與磁控膠囊胃鏡技術(shù)結(jié)合后，利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對胃粘膜病變圖片進(jìn)行學(xué)習(xí)，使之通過大數(shù)據(jù)比對，具備判別黏膜健康情況的能力，幫助醫(yī)生在消化內(nèi)鏡影像識別過程中更快捷、準(zhǔn)確地做出診斷。在此之前，一份膠囊內(nèi)鏡圖像讀片至少需要半小時(shí)，一天也就只能看5個(gè)病人的圖片。有了人工智能的初步篩查，幾分鐘后醫(yī)生再通過對篩選出的圖片進(jìn)行判讀與鑒別，并出具診斷報(bào)告，這將大大提高醫(yī)生的工作效率，也有助于解決我國早期消化道惡性腫瘤篩查醫(yī)療資源不足的問題，充分實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，破解我國內(nèi)鏡發(fā)展不充分和不平衡的難題。

可以看到，當(dāng)前我國胃腸癌防治形勢嚴(yán)峻，全球半數(shù)以上的胃腸癌發(fā)生在中國，作為一名消化疾病及消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的醫(yī)生，我深切地感受到自己擔(dān)負(fù)的使命重大。但多年來外國同行的經(jīng)驗(yàn)讓我們看到消滅胃腸癌，不但可能，而且可行！下一步我們應(yīng)該大力進(jìn)行全民科普，使“消化內(nèi)鏡體檢”理念得到廣大群眾的認(rèn)可，讓“發(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一條生命，拯救一個(gè)家庭”的觀念普及到全國各地，建立一個(gè)“全面合作、全民參與”的胃腸癌篩查、早診和早治網(wǎng)絡(luò)，大力推廣創(chuàng)新技術(shù)在胃腸癌篩查中的應(yīng)用，全面提高我國胃腸癌早診率及5年生存率，為建設(shè)健康中國作出貢獻(xiàn)。

消除胃腸癌，路在腳下！