MRI對(duì)胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和Meta分析

鄧蘭婷， 李紅

胎盤(pán)植入是子宮蛻膜發(fā)育不良以致絨毛組織侵入肌層，侵及漿膜層，甚至涉及相鄰器官的一種疾病[1]，此病是造成孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期大出血及產(chǎn)后子宮切除的重要因素。隨著高齡產(chǎn)婦比例增加以及流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率的升高，本病的患病率不斷增加[2]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷能提供更準(zhǔn)確且豐富的信息，具有較高的診斷價(jià)值。筆者搜集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析的方法匯總分析國(guó)內(nèi)外MRI診斷胎盤(pán)植入的研究結(jié)果，旨在對(duì)MRI相關(guān)征象的診斷效能做出綜合、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

材料與方法

1.文獻(xiàn)檢索

通過(guò)電子文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)檢索在Pubmed、CNKI、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等從建庫(kù)到2017年11月發(fā)表的有關(guān)MRI診斷胎盤(pán)植入的中英文文獻(xiàn)。檢索詞：①胎盤(pán)植入(“placenta accrete” or “placentaincreta” or “placentapercreta”)；②磁共振成像(“magnetic resonance imaging” or “MRI”)；③靈敏度(sensitivity)，或特異度(specificity)，或真陽(yáng)性數(shù)(true-positive，TP)，或真陰性數(shù)(true negative，TN)，或準(zhǔn)確率(accuracy )。由2位研究人員分別獨(dú)立檢索，首先閱讀文獻(xiàn)摘要進(jìn)行初步篩選，存在異議時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致；對(duì)初步篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并對(duì)其參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

2.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已公開(kāi)發(fā)表的中文或英文文獻(xiàn)；②研究目的為評(píng)價(jià)MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值；③研究對(duì)象為疑似胎盤(pán)植入或確診為胎盤(pán)植入的患者；③樣本量≥5例；④以病理學(xué)檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，且所有病例均經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”確診；④可直接或間接獲得診斷試驗(yàn)的原始數(shù)據(jù)，如真陽(yáng)性數(shù)(TP)、假陽(yáng)性數(shù)(False Positive，F(xiàn)P)、真陰性數(shù)(TN)及假陰性數(shù)(false-negative，F(xiàn)N)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文章中沒(méi)有對(duì)照組；②文獻(xiàn)類型為綜述、信件、評(píng)論、會(huì)議記錄及病例報(bào)道等非論著類或非完整論著類；③樣本含量<5例；④數(shù)據(jù)不全，無(wú)法獲得TP、FP、TN及FN；⑤若文章重復(fù)發(fā)表，選擇最近發(fā)表的文獻(xiàn)或最詳盡的數(shù)據(jù)。

3.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用診斷性試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(QUADAS)評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量和發(fā)生偏倚的可能性，由2位接受過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)的研究生閱讀文獻(xiàn)并提取信息，存在意見(jiàn)分歧時(shí)增加第3位專業(yè)評(píng)價(jià)員，經(jīng)討協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。提取的信息包括作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、是否使用盲法以及各參數(shù)值，包括TP/FP/TN/FN、敏感度和特異度。

4.信息提取

根據(jù)提取的基本數(shù)據(jù)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)，包括TP、FP、FN、TN，構(gòu)建2×2表格，采用Review Manager 5.3統(tǒng)計(jì)軟件匯總不同征象的診斷敏感度(sensitibity,SEN)、特異度(specificity,SPE)并繪制森林圖。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果及其基本特征

通過(guò)檢索獲得可能相關(guān)的文獻(xiàn)200篇，按照制定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)查閱全文進(jìn)行篩選，初步納入文獻(xiàn)35篇，排除“無(wú)對(duì)照組”文獻(xiàn)4篇，綜述類文獻(xiàn)7篇，“無(wú)法獲得詳細(xì)數(shù)據(jù)”文獻(xiàn)2篇后，本研究最終納入文獻(xiàn)22篇(英文7篇、中文15篇)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，納入22篇文獻(xiàn)的相關(guān)指標(biāo)如TP、FP、FN、TN、SEN、SPE及繪制森林圖見(jiàn)圖1。

2.異質(zhì)性檢驗(yàn)

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果呈典型的“肩臂狀”分布(圖2)，提示納入研究結(jié)果間均具有異質(zhì)性，即Q檢驗(yàn)P<0.05或I2>50%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)合并的最佳方式是綜合受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲線，并計(jì)算 ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)。

圖1 納入22篇文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)TP、FP、FN、TN、SEN、SPE及繪制森林圖。

3.Meta分析結(jié)果

22篇文章納入的對(duì)胎盤(pán)植入有診斷價(jià)值的征象包括：①子宮形態(tài)異常，局部突出膨大；②T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶；③胎盤(pán)內(nèi)局部豐富血流信號(hào)。三種征象的相關(guān)診斷指標(biāo)見(jiàn)表2。

討 論

本研究納入的研究對(duì)象均為具有胎盤(pán)植入高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦，如高齡、剖宮產(chǎn)史以及合并前置胎盤(pán)等，因此，本研究?jī)H評(píng)估MRI對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)孕婦在中晚孕期發(fā)生胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于MRI對(duì)胎盤(pán)植入診斷準(zhǔn)確率的研究較少，且部分研究的樣本量小、數(shù)據(jù)的差異性大，使得MRI對(duì)胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確率尚無(wú)定論。Meta分析是一種能夠有效增大樣本含量，減少隨機(jī)誤差，并且可以通過(guò)對(duì)相同研究目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性分析、定量綜合的研究方法，具有較高的檢驗(yàn)效能，從而篩選、總結(jié)出較為準(zhǔn)確、可靠的診斷準(zhǔn)確率及征象。

目前，相關(guān)研究表明MRI診斷胎盤(pán)植入的可靠征象較少，公認(rèn)的較有價(jià)值的征象主要包括子宮形態(tài)局部突出、T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶、胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻以及膀胱壁侵犯[3]，但隨著研究的深入，部分征象的診斷效能存在爭(zhēng)議。而最近研究表明胎盤(pán)內(nèi)局部血流增多是胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻這一征象更細(xì)致的描述[4]。膀胱壁侵犯多表明嚴(yán)重的胎盤(pán)植入，病例數(shù)據(jù)較少，對(duì)于早期診斷無(wú)太大價(jià)值，故此征象沒(méi)有納入本研究。筆者選擇子宮形態(tài)局部突出、T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶、胎盤(pán)內(nèi)局部豐富血流信號(hào)這三種征象進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。匯總分析結(jié)果顯示子宮形態(tài)局部突出的診斷比數(shù)比(diagnostic odds ratio，DOR)為10.32，T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶的DOR為12.05，胎盤(pán)內(nèi)局部豐富血流信號(hào)的DOR為10.11，表明這三種征象均具有較高的診斷靈敏度和特異度。T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶的AUC值為0.8282，高于其他兩個(gè)征象，說(shuō)明T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶是此病的高度特異性征象，具有較高的診斷效能。

表2 子宮形態(tài)局部突出、T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶和胎盤(pán)內(nèi)局部血流豐富的相關(guān)診斷指標(biāo)比較

圖2 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果圖——子宮形態(tài)局部突出、T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶和胎盤(pán)內(nèi)局部豐富血流信號(hào)的SROC曲線。

子宮形態(tài)局部突出被認(rèn)為是診斷胎盤(pán)植入的重要征象，出現(xiàn)這一征象的原因可能是患者之前的剖宮產(chǎn)切口造成子宮蛻膜貧乏，胎盤(pán)難以向上生長(zhǎng)，故胎盤(pán)聚集在子宮下段，最終導(dǎo)致子宮下段局部膨出。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)子宮形態(tài)局部突出診斷胎盤(pán)植入的價(jià)值評(píng)價(jià)不一。Lax等[5]研究了17種可能與胎盤(pán)植入相關(guān)的征象，認(rèn)為子宮形態(tài)局部突出是此病的特異性征象之一，Teo等[6]的研究也得出相似結(jié)論。而我國(guó)學(xué)者陳婷等[7]認(rèn)為該征象的診斷價(jià)值有限。本研究Meta分析結(jié)果表明，該征象診斷特異度較高(0.85)，表明患者子宮形態(tài)光整，未出現(xiàn)形態(tài)局部突出時(shí)，發(fā)生胎盤(pán)植入的可能性較低。子宮形態(tài)局部突出的判斷存在一定的主觀性，缺乏定量指標(biāo)，對(duì)此征象的定量分析有待進(jìn)一步研究。

T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶表現(xiàn)為胎盤(pán)內(nèi)結(jié)節(jié)狀或線狀分布的區(qū)域，從子宮肌層表面延伸至胎盤(pán)，該征象可能與胎盤(pán)內(nèi)反復(fù)出血造成異常增厚的纖維組織或纖維蛋白沉積區(qū)有關(guān)。Alamo等[2]發(fā)現(xiàn)T2WI低信號(hào)暗帶是提示胎盤(pán)植入最好的單個(gè)MRI征象。本研究Meta分析結(jié)果表明T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶與其他兩種征象(子宮形態(tài)局部突出、胎盤(pán)內(nèi)局部豐富血流信號(hào))相比，診斷靈敏度更高，與Alamo等[2]的研究結(jié)論一致。T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶也可見(jiàn)于正常胎盤(pán)內(nèi)，如成熟度較高的胎盤(pán)間隔，其鑒別點(diǎn)是胎盤(pán)植入中的低信號(hào)暗帶表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、粗細(xì)不均，而胎盤(pán)間隔的低信號(hào)暗帶的體積較小，粗細(xì)均勻，走形規(guī)則。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入類型與T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶呈正相關(guān)，胎盤(pán)植入越深，T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶面積越大。

胎盤(pán)內(nèi)局部豐富血流信號(hào)表現(xiàn)為胎盤(pán)內(nèi)局部血管迂曲、擴(kuò)張，T2WI表現(xiàn)為粗大迂曲的血管流空信號(hào)，產(chǎn)生該征象的原因可能是胎盤(pán)絨毛組織深入子宮肌層，胎盤(pán)絨毛為獲取更多血供，胎盤(pán)內(nèi)血竇開(kāi)放所致[3]。Dermam等[8]認(rèn)為胎盤(pán)植入的較敏感指標(biāo)為胎盤(pán)內(nèi)局部異常豐富血流信號(hào)的出現(xiàn)，本研究Meta分析結(jié)果表明，該征象的診斷特異度較高(0.81)，與Dermam等[8]的研究結(jié)論一致。石慧等[9]的研究結(jié)果表明局部異常血管影直徑常大于6mm。

有文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)胎盤(pán)與子宮肌層的區(qū)分有重要價(jià)值，但因釓劑可穿透胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，目前釓劑對(duì)于胎兒安全與否尚未可知，所以為了確保胎兒的安全，美國(guó)放射學(xué)學(xué)會(huì)建議孕婦慎用釓劑[10]。筆者收集文獻(xiàn)，總結(jié)分析了產(chǎn)后MRI增強(qiáng)掃描中胎盤(pán)植入的影像表現(xiàn)，增強(qiáng)時(shí)植入到子宮肌層的胎盤(pán)病灶明顯強(qiáng)化，呈“花瓣?duì)睢被颉盎ōh(huán)樣”，該部分即為胎盤(pán)小葉結(jié)構(gòu)；孕早期的胎盤(pán)易表現(xiàn)為團(tuán)塊狀混雜信號(hào)，而孕晚期的胎盤(pán)小葉隨著胎盤(pán)的成熟而顯影范圍增大，呈團(tuán)狀長(zhǎng)T2信號(hào)，小葉間隔表現(xiàn)為放射狀分布的條狀短T2信號(hào)影。已有多位學(xué)者的研究表明產(chǎn)后胎盤(pán)部分表現(xiàn)與胎盤(pán)成熟程度有關(guān)。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，在機(jī)化作用下胎盤(pán)皺縮，壞死范圍擴(kuò)大。胎盤(pán)植入界面和周圍子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)迂曲流空血管影，宮腔內(nèi)還可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化的壞死區(qū)與血凝塊[11-13]。

常規(guī)T1WI、T2WI序列成像時(shí)間長(zhǎng)，易受呼吸運(yùn)動(dòng)及胎兒運(yùn)動(dòng)的影響，圖像偽影較重，影響了圖像質(zhì)量。目前產(chǎn)科MRI多應(yīng)用快速成像序列，常用的有SSFSE和FIESTA序列，具有成像時(shí)間短、偽影少的優(yōu)點(diǎn)，這兩種序列均能清晰顯示胎盤(pán)，但兩種序列各有所長(zhǎng)。FIESTA序列具有溝邊效應(yīng)[14]，因此能清晰顯示子宮與胎盤(pán)的分界關(guān)系，且行薄層掃描能避免子宮與胎盤(pán)的部分容積效應(yīng)，同時(shí)此序列對(duì)層間隔無(wú)要求，可以行無(wú)間隔掃描，對(duì)微小病變的顯示有一定價(jià)值；但FIESTA序列的軟組織對(duì)比度相對(duì)較差，對(duì)胎盤(pán)內(nèi)病變的顯示不及SSFSE序列。SSFSE序列可清晰顯示胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)暗帶及局部異常血管影。近年來(lái)fMRI迅速發(fā)展，DWI作為目前唯一無(wú)創(chuàng)檢測(cè)組織水分子擴(kuò)散的成像技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床。Morita等[15]認(rèn)為DWI相比于常規(guī)T2WI序列，高信號(hào)的胎盤(pán)與低信號(hào)的子宮肌層對(duì)比明顯，能更清楚地顯示胎盤(pán)和子宮肌層的邊緣及厚度，因此運(yùn)用DWI序列可以提高診斷準(zhǔn)確性。

本研究的局限性：Meta分析結(jié)果的有效性與納入各研究的有效性相關(guān)。通過(guò)分析22個(gè)研究，得出異質(zhì)性可能來(lái)源于設(shè)計(jì)類型不同、人群的種族差異、診斷者經(jīng)驗(yàn)不同等。由于Meta分析是將臨床和方法學(xué)上相似的研究合并，因此異質(zhì)性不可避免，為了減小異質(zhì)性，筆者制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)并選用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)各研究進(jìn)行匯總分析。本研究最終納入文獻(xiàn)22篇[4-5,8,13,16-33]，由于檢索語(yǔ)種只限于中英文且不能獲取未發(fā)表的文獻(xiàn)，因而不能排除潛在的發(fā)表偏倚，為了減少發(fā)表偏倚，筆者檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)參考文獻(xiàn)進(jìn)行兩次檢索，以增加陰性研究的檢索范圍。本研究納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，樣本量較少，未來(lái)仍需多中心、大樣本量、高質(zhì)量的研究完善此類Meta分析，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，MRI能清晰、直觀地顯示胎盤(pán)形態(tài)學(xué)、組織結(jié)構(gòu)上的改變，可顯示多種征象，對(duì)胎盤(pán)植入的診斷具有重要價(jià)值。隨著3.0T MRI在臨床的廣泛應(yīng)用及7.0T MRI臨床前期實(shí)驗(yàn)研究的開(kāi)展，越來(lái)越多MR新技術(shù)、新掃描序列、新功能成像的出現(xiàn)及高清或超高清圖像的臨床應(yīng)用，MRI在胎盤(pán)植入的診斷中將會(huì)占據(jù)更重要的地位。

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