CT在兒童腹部神經(jīng)母細胞瘤與節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤診斷及鑒別診斷中的價值

賀文廣， 任剛， 蔡嶸， 唐文， 倪婧， 陳健

神經(jīng)母細胞瘤(Neuroblastoma，NB)、節(jié)細胞神經(jīng)母細胞(Ganglioneuroblastoma，GNB)、節(jié)細胞神經(jīng)瘤是起源于神經(jīng)外胚層原始神經(jīng)嵴細胞的腫瘤，三者代表著不同分化程度的腫瘤，其中NB與GNB被認為是惡性腫瘤[1]，兩者常歸為一組報道，但因腫瘤分化程度不同，兩者惡性程度、治療方式和預后均存在較大差異，且在國際神經(jīng)母細胞瘤危險度分級[2]中，除患者年齡、MYCN基因擴增及DNA倍型外，腫瘤病理類型及腫瘤分期是選擇治療方案的重要因素，因此兩者術前診斷及鑒別診斷對于治療方案的選擇及預后評估尤為重要。CT是診斷兒童腹部腫瘤重要的檢查方法，本文回顧性分析118例NB、31例GNB患者的臨床、病理資料及CT表現(xiàn)，旨在探討CT在兩者診斷及鑒別診斷中的價值。

材料與方法

1 病例資料

搜集我院2010年1月-2015年8月經(jīng)病理證實的118例腹部NB(55例經(jīng)穿刺病理證實，63例經(jīng)手術病理證實)和31例GNB(11例經(jīng)穿刺病理證實，20例經(jīng)手術病理證實)患者的臨床、病理及CT資料。NB患者的平均發(fā)病年齡為(29.1±20.8)個月，GNB患者的平均發(fā)病年齡為(41.7±26.5)個月。118例NB中，51例腫瘤位于腎上腺，67例位于腎上腺外的腹膜后間隙；31例GNB中，15例腫瘤位于腎上腺，16例位于腹膜后間隙。

2 檢查方法

本組所有患兒均行MSCT平掃及增強掃描，采用德國Siemens雙源CT(Somatom Definition)及相應的圖像后處理工作站。掃描參數(shù)：120 kV，電流依據(jù)患兒生理條件自動跟蹤調節(jié)，層厚5 mm。增強掃描對比劑為歐乃派克(350 mg I/mL)，劑量2 mL/kg，注射流率：年齡<1歲1 mL/s，1 5歲1.5 mL/s，>5歲2 mL/s。增強掃描分別于注射后20 s、70 s后采集圖像，掃描范圍為膈頂至髂嵴水平。

3.圖像分析及腫瘤分期標準

所有CT圖像由2位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師獨立閱片，記錄一致的觀察結果，意見不一致時通過討論達成共識。主要觀察內(nèi)容包括：①病灶大小(為CT橫軸面及冠狀面重建圖像中測得的最大徑)；②腫瘤部位(腎上腺、腎上腺外的腹膜后間隙)；③腫瘤形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)；④腫瘤邊界(清晰、模糊)；⑤鈣化(有、無)；⑥強化方式(均勻強化、不均勻強化)；⑦強化程度(輕度強化、中度強化、明顯強化)；⑧是否跨越中線生長，腫塊超過脊柱對側邊緣者為跨中線生長；⑨與周圍血管關系，包括推移(血管受腫瘤推壓移位，而未完全被腫瘤包埋)和包繞(腫塊完全包圍血管)；⑩周圍器官浸潤和淋巴結轉移。

腫瘤分期采用2009年制定的基于影像學定義的危險因子(image-defined risk factors，IDRF)和有無遠處轉移為依據(jù)的INRGSS分期系統(tǒng)(International Neuroblastoma Risk Group Staging System)[3]。

4.統(tǒng)計學分析

結 果

1.一般資料

NB與GNB兩組患者在性別、腫瘤發(fā)病部位上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患者平均發(fā)病年齡、腫瘤的分期及有無區(qū)域淋巴結轉移方面兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患兒的一般資料比較 例(%)

2.NB與GNB的CT表現(xiàn)特征比較

CT平掃特征中，兩組在腫瘤的最大徑、邊界、形態(tài)、是否跨越中線生長方面(圖1～3)差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。兩組在腫瘤內(nèi)有無鈣化方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而鈣化的形態(tài)在兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，NB組中78例(66.0%)腫瘤內(nèi)見鈣化，其中46例(59.0%)例腫瘤內(nèi)鈣化形態(tài)為不定型、粗大狀(圖1a、2a)，GNB組中21例(68.0%)腫瘤內(nèi)見鈣化，其中16例(76.2%)鈣化形態(tài)為規(guī)則的斑點狀小鈣化(圖3a)。

CT增強掃描特征中，兩組在腫瘤的強化方式、與周圍血管關系、鄰近器官有無侵犯方面差異具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，而兩組強化程度間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NB組腫瘤多呈不均勻強化(圖1b、2b)，85例(72.0%)腫瘤包埋鄰近血管生長(圖1b)；而GNB組中腫瘤多呈均勻強化(圖3b)，17例(54.8%)腫瘤表現(xiàn)為推移周圍血管生長(圖3c，表2)。

表2 NB、GNB的CT表現(xiàn)特征比較 例(%)

圖1 左側腹膜后神經(jīng)母細胞瘤患兒，男，24個月，嘔吐2周。a) CT平掃橫軸面圖像示左側腹膜后間隙形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻巨大腫塊，內(nèi)見斑片狀鈣化(箭)； b) 增強掃描動脈期示腫瘤呈不均勻強化，內(nèi)見明顯壞死區(qū)，腫瘤包繞腹主動脈、腹腔干、左腎動脈； c) 增強掃描靜脈期示腫瘤呈不均勻持續(xù)強化； d) 冠狀面CT重建圖像示腫瘤侵及左腎(箭)。

討 論

NB是兒童顱外最常見的惡性實體腫瘤，約占所有兒童惡性腫瘤的8%[4]。NB起源于交感神經(jīng)原始神經(jīng)嵴細胞，可以發(fā)生于交感神經(jīng)鏈的任何位置，最常見的發(fā)病部位為腹部(65%)，其中50%起源于腎上腺，其它部位依次為后縱隔、頸部、盆腔[5]。GNB在組織學上是由成熟的神經(jīng)節(jié)細胞和各階段未成熟的母細胞組成，病理學為惡性腫瘤[1]。NB與GNB發(fā)病部位相同，臨床癥狀復雜且具有相似性，但兩種腫瘤分期、治療方案及預后具有較大差異，因此準確的手術前和化療前的診斷對治療方案的選擇及預后評估尤為重要。本文回顧性分析我院經(jīng)病理證實的NB和GNB患兒的臨床及CT資料，旨在探討CT在兩者診斷、鑒別診斷中的價值。

NB好發(fā)于嬰幼兒，平均發(fā)病年齡較小，81.5%的患兒發(fā)病年齡小于4歲，男女發(fā)病率無明顯差異，而GNB患兒的平均發(fā)病年齡較NB大[6-7]，本組NB患兒的平均發(fā)病年齡為(29.1±20.8)個月，GNB患兒為(41.7±26.5)個月，NB患兒的平均發(fā)病年齡小于GNB患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與文獻報道相仿。腹部是神經(jīng)母細胞性腫瘤最好發(fā)部位，本研究中NB與GNB在腫瘤發(fā)病部位上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。文獻報道60%～70%的NB患者診斷時已出現(xiàn)遠處轉移[8-9]，本研究中54.2%的NB患兒診斷時出現(xiàn)遠處組織器官轉移，腫瘤分期為高危M期，而87.0%的GNB腫瘤為局灶性，未出現(xiàn)遠處組織器官的轉移，結果表明雖然NB和GNB均被認為是惡性腫瘤，但NB較GNB惡性程度高，NB患兒診斷時出現(xiàn)遠處轉移的概率更高。

目前CT是診斷兒童腹部腫瘤最有價值的檢查方法之一，其優(yōu)點是掃描時間短，檢查比較方便，且CT對腫瘤內(nèi)鈣化顯示極為敏感。此外，還可以利用多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等圖像后處理技術對腫瘤及周圍血管進行三維重建，可為腫瘤的分期和臨床手術提供重要信息。有研究表明CT能較準確地對腹膜后原發(fā)腫瘤進行定位、定性診斷[10]。因此，CT常作為神經(jīng)母細胞性腫瘤診斷、鑒別診斷的首選檢查方法。

NB在CT掃描中常表現(xiàn)為跨越中線生長，腫瘤體積較大，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，邊界不清，而GNB組織學上常具有完整或部分包膜，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則[11-12]。本組結果顯示NB多為分葉狀、邊界模糊的腫塊；而GNB則為具有完整包膜、邊界清晰的腫塊，GNB多呈膨脹性生長，對鄰近組織器官以推擠為主。

圖2 右側腎上腺神經(jīng)母細胞瘤患兒，男，12個月，腹痛1周。a) CT平掃橫軸面圖像示右側腎上腺區(qū)類圓形腫塊，邊界清晰，密度不均勻，內(nèi)見斑片狀粗大鈣化(箭)； b) 增強掃描動脈期示腫塊呈不均勻強化； c) 增強掃描靜脈期示腫塊呈明顯不均勻強化，內(nèi)見壞死、囊變區(qū)(箭)； d) 鏡下可見大量不同分化程度的神經(jīng)母細胞(×100，HE)。

圖3 右側腹膜后節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤患兒，男，48個月，腹痛2周。a) CT平掃橫軸面圖像示右側腹膜后類圓形腫塊，邊界清晰，內(nèi)見斑點狀鈣化； b) 增強掃描動脈期示病灶呈均勻輕度強化； c) 增強掃描靜脈期示腫瘤呈均勻中度強化，腫瘤推壓右腎動、靜脈； d) 鏡下可見成熟的節(jié)細胞及神經(jīng)母細胞(×100，HE)。

跨越中線生長是NB特征性的影像學表現(xiàn)之一，本研究NB組中，50.8% (60/118)的腫瘤跨越中線生長，而GNB組中僅12.9%(4/31)的腫瘤跨越中線生長，87.1%的腫瘤位于中線一側，兩組差異有統(tǒng)計學意義，因此筆者認為腫瘤是否跨越中線生長是鑒別NB和GNB的重要特征。鈣化是兒童腹部神經(jīng)源性腫瘤的特點之一，文獻報道85%的NB在CT掃描中可見鈣化，且鈣化形態(tài)多呈斑片及團塊狀[13-14]。本研究結果顯示66%的NB及68% 的GNB出現(xiàn)鈣化，兩組腫瘤均具有較高的鈣化率，差異無統(tǒng)計學意義；對腫瘤內(nèi)鈣化的形態(tài)做進一步分析，發(fā)現(xiàn)NB組和GNB組腫瘤內(nèi)鈣化的形態(tài)差異有統(tǒng)計學意義，59.0%的NB內(nèi)鈣化形態(tài)為不定型、粗大狀，而76.2%的GNB內(nèi)鈣化形態(tài)為規(guī)則的斑點狀，因此腫瘤內(nèi)鈣化形態(tài)可以作為鑒別診斷NB與GNB的特征之一。

相關研究表明NB常伴有出血、囊變和壞死[15-16]。本研究中NB組CT平掃時腫瘤內(nèi)密度常不均勻，CT增強掃描發(fā)現(xiàn)86% 的NB內(nèi)出現(xiàn)壞死、囊變區(qū)，呈明顯不均勻強化，而GNB組中囊變、壞死的發(fā)生率較NB組低，增強后強化相對較均勻，腫瘤的強化方式可以作為鑒別兒童腹部NB與GNB的重要特征；而兩組腫瘤在強化程度上無明顯差異，增強后均呈中度至明顯強化?；谟跋駥W定義的危險因子制定分期系統(tǒng)中腫瘤包繞血管是一個重要的危險因子[3]，血管包埋不僅對于腫瘤的分期至關重要，同時有研究表明血管包埋的存在會增加發(fā)生術后并發(fā)癥的可能[17]，因此此征象能為臨床外科手術提供重要信息。本研究NB組中85例(72%)腫瘤呈包繞周圍血管生長，腫塊主要包埋腹主動脈、腹腔干、下腔靜脈、腎動脈、腎靜脈等血管；雖然NB惡性程度高，呈侵襲性生長，但其并未浸潤周圍血管，而是包埋、推移鄰近血管。GNB組中僅4例腫瘤出現(xiàn)包繞血管征象，超過50%的較大腫瘤主要推移周圍血管，兩組差異有統(tǒng)計學意義，筆者認為當出現(xiàn)腫塊包繞血管的征象時，仍要首先考慮NB的可能。NB惡性程度高，其生長方式多為侵襲性生長，故腫瘤周圍組織器官容易受腫瘤的侵犯；而GNB惡性程度相對較低，通常有完整的包膜，腫瘤較少呈浸潤性生長，即使腫瘤體積較大時，其對周圍組織器官的影響也主要是推壓，因此，腫瘤是否侵襲周圍組織器官在鑒別診斷NB與GNB中也具有重要價值。

綜上所述，NB、GNB的CT表現(xiàn)有一定差異，腹部NB多呈分葉狀、邊界不清腫塊，腫瘤內(nèi)常伴粗大、斑片狀鈣化 ，惡性程度較高，常呈跨越中線的浸潤性生長，周圍組織器官容易受累，囊變、壞死多見，故增強掃描多呈不均勻強化，腫瘤常包繞周圍血管生長是其特征性的影像學表現(xiàn)；而腹部GNB常為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的腫塊，腫瘤內(nèi)鈣化多為斑點狀，與周圍血管的關系主要以推壓為主，惡性程度較低，不易出現(xiàn)遠處轉移。

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