急性腦梗死患者腦小血管病總體負(fù)擔(dān)與顱內(nèi)大血管病變的關(guān)系及影響因素研究

彭志輝，游 詠

(1.南華大學(xué)，湖南 衡陽，421001;2.邵陽學(xué)院 附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽，422000;3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南衡陽，421001)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率和死亡率［1］，腦卒中給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，其中缺血性腦卒中占所有卒中的60%－80%［2］，既往有研究認(rèn)為亞洲人群的缺血性腦卒中病因以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化更常見［3］，它既是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的病因，也是穿支動(dòng)脈閉塞性腦梗死的原因之一。目前有眾多研究顯示腦小血管病程度與缺血性卒中后認(rèn)知、情緒和生活能力等不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)［4－5］，也有研究顯示腦小血管病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有重疊，腦小血管病與頸動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性［6］。但目前尚缺乏腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)大血管狹窄之間的關(guān)系研究，本研究擬探討急性腦梗死患者腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)大血管狹窄之間的關(guān)系，并分析其影響因素，為合并顱內(nèi)血管狹窄的卒中患者臨床愈后評(píng)價(jià)提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選對(duì)象

選取2016年07月01日至2018年1月10日期間就診南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，并行頭顱3.0T超導(dǎo)磁共振檢查患者共388例，入選標(biāo)準(zhǔn):1.年齡18－90歲;2.頭顱MRI檢查DWI序列確診有急性腦梗死患者;3.患者知情同意并簽字;排除標(biāo)準(zhǔn):1.磁共振圖像不清晰，無法準(zhǔn)確評(píng)分者(采用李克特量表評(píng)分＜3分者);2.患者不配合未完成全部序列者;3.不愿意入組者;4.頭顱磁共振檢查無急性腦梗死患者，共排除122例，剩余合格病例266例，均與患者溝通，使其知情同意并簽字，醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，然后查找患者病例資料或電話詢問登記患者姓名、性別、年齡等一般情況和既往病史(包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥和心臟病)等腦血管病危險(xiǎn)因素。

1.2 頭顱磁共振成像檢查及評(píng)分方法

266例患者均采用飛利浦Achieva3.0T超導(dǎo)磁共振8通道頭部線圈進(jìn)行圖像采集，通過頭顱MRA序列評(píng)估其顱內(nèi)血管狹窄情況，顱內(nèi)血管狹窄按NASCET法計(jì)算［7］，其公式是:狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑－狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%，根據(jù)顱內(nèi)血管狹窄嚴(yán)重程度分4組，第1組為無顱內(nèi)血管狹窄(標(biāo)為0)，共66例;第2組為顱內(nèi)血管狹窄≤50%(標(biāo)為1)，不統(tǒng)計(jì)其血管狹窄數(shù)目，共101例;第3組為顱內(nèi)任一一根血管狹窄＞50%(標(biāo)為2)，共49例;第4組為顱內(nèi)≥2根血管狹窄＞50%(標(biāo)為3)，共50例。266例患者腦小血管病的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［8］:①腔隙灶:在MRI所有序列中呈水樣信號(hào)特征，即在T1WI和FLAIR像上呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，直徑約3－15mm，病灶多位于皮質(zhì)－皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干以及小腦;②腦白質(zhì)病變:在MRI序列中T2WI和FLAIR像上呈高信號(hào)，T1WI序列呈低信號(hào)，根據(jù)病變部位不同，可分為腦室旁白質(zhì)病變和深部白質(zhì)病變(采用Fazekas評(píng)分)［9］，(1)側(cè)腦室旁白質(zhì)病變計(jì)分:無病變計(jì)0分，帽狀或者鉛筆樣薄層病變計(jì)1分，病變呈光滑的暈圈狀計(jì)2分，不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)，延伸到深部白質(zhì)計(jì)3分;(2)深部腦白質(zhì)病變?cè)u(píng)分:無病變?cè)u(píng)0分，點(diǎn)狀病變?cè)u(píng)1分，病變開始融合評(píng)2分，病變大面積融合評(píng)3分;③血管周圍間隙擴(kuò)大:血管周圍間隙擴(kuò)大在MRI上表現(xiàn)為邊界清晰，圓形、卵圓形或線狀征象，直徑一般＜3mm，呈 T 1低信號(hào)、T 2高信號(hào)、FLAIR低信號(hào)，類似腦脊液樣信號(hào)［10］，按血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目分為5個(gè)等級(jí):0分為無血管周圍間隙擴(kuò)大，1分為血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目＜10個(gè)，2分為10個(gè)≤血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目≤20個(gè)，3分為21≤血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目≤40個(gè)，4分為血管周圍間隙擴(kuò)大數(shù)目＞40個(gè);④微出血:在HR－MRI的SWI序列上，一般為圓形或卵圓形的黑色信號(hào)病灶，周圍無水腫，但應(yīng)排除軟腦膜血管、鈣鹽等沉積以及外傷性彌漫軸索損傷等其他類似信號(hào)結(jié)構(gòu)，根據(jù)微出血部位分為深部，腦葉及幕下。腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分方法如下［11］:大于等于1個(gè)腔隙灶計(jì)(1分)，深部腦白質(zhì)病變2－3分或腦室旁白質(zhì)病變3分計(jì)(1分)，血管周圍間隙擴(kuò)大2分及以上計(jì)(1分)，深部微出血大于等于1個(gè)計(jì)(1分)。統(tǒng)計(jì)這266例患者腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分情況，以上影像診斷及評(píng)分均由醫(yī)院高年資放射科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生各1名共同完成，如有分歧，2人協(xié)商討論確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行處理，本組患者年齡為非正態(tài)分布，采用探索性分析取中位數(shù)±四分位間距，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與年齡的關(guān)系采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分各組間高血壓病、糖尿病、高脂血癥及心臟病患病率的差異采用卡方檢驗(yàn)，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)血管狹窄程度的關(guān)系采用Spearman秩相關(guān)分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分及一般情況分析

入選266例患者中，男187例，女79例，年齡64±17歲，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分各組間的年齡差異采用非參數(shù)檢驗(yàn)(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各分組間高血壓患病率比較差異顯著(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但總體負(fù)擔(dān)評(píng)分各組間糖尿病、高脂血癥及心臟病患病率比較，差異缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);總體負(fù)擔(dān)評(píng)分各組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(具體見表1)。

表1 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分及一般情況分析Table 1 Overall burden score and general analysis of cerebral small vessel disease

2.2 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)大血管狹窄程度的關(guān)系

在顱內(nèi)血管狹窄情況中，“0、1、2、3”分別表示“無顱內(nèi)血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄≤50%、顱內(nèi)任一一根血管狹窄＞50%、顱內(nèi)≥2根血管狹窄＞50%”。腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)血管狹窄程度的關(guān)系選擇Spearman秩相關(guān)分析(r=0.474，P＜0.05)，說明腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)血管狹窄程度呈正相關(guān)(具體見表2)。

表2 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)大血管狹窄情況的關(guān)系Table 2 Relationship between the total burden score of cerebral small vessel disease and intracranial vascular stenosis

3 討論

腦小血管病是老年人常見的腦血管疾病，有研究顯示年齡是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在60～70歲人群中，87%存在皮質(zhì)下白質(zhì)病變，68%存在腦室周圍白質(zhì)改變，而在80～90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下腦白質(zhì)病變，95%存在腦室周圍白質(zhì)改變［12］。在45～50歲的人群中，微出血發(fā)生率僅為6%，而在大于80歲人群中，比例高達(dá)36%［13］。本研究顯示腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分各組間年齡差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡是腦小血管病總體負(fù)擔(dān)的影響因素。原因可能是隨著年齡的增長，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的生理功能開始退化，管壁脆性增加，血流動(dòng)力學(xué)受到影響，從而引起血管壁損傷、炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管壁增生硬化，逐漸出現(xiàn)小動(dòng)脈管腔狹窄及閉塞，導(dǎo)致腦小血管病的發(fā)生，并逐步加重，同時(shí)隨著年齡的增長，其高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素增多，加重血管病變，從而導(dǎo)致腦小血管病的進(jìn)展和惡化。

史艷等［14］研究認(rèn)為缺血性腦小血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素存在性別差異，男女之比為2.375∶1，其研究顯示女性患者高血壓發(fā)病率、吸煙、飲酒的發(fā)生率低于男性。在本研究中，因所選人群為急性腦梗死患者，因此其男女性別差異不能反應(yīng)腦小血管病的發(fā)病情況，結(jié)果顯示總體負(fù)擔(dān)評(píng)分各組間的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明性別不是腦小血管病總體負(fù)擔(dān)加重的影響因素，尚有待前瞻性大樣本的研究資料證實(shí)。

既往有研究報(bào)道高血壓是腦小血管病確定的危險(xiǎn)因素，其相關(guān)性比糖尿病、高脂血癥更明顯［4］，BF Verhaaren［15］等人研究認(rèn)為高血壓與腔梗、腦白質(zhì)病變、腦微出血等的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān);范玉華［16］等報(bào)道血壓變異性亦是腦小血管病的危險(xiǎn)因素，血壓變異性與腦小血管病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分各組間高血壓患病率差異明顯，說明高血壓不僅是腦小血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還是其進(jìn)展、惡化的重要原因。分析可能是高血壓導(dǎo)致腦小血管脂質(zhì)透明樣變性和淀粉樣變，致使血管壁增厚、管腔相對(duì)狹窄，引起血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致血栓形成，長期高血壓還可引起血－腦屏障通透性改變，細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)增加，導(dǎo)致腦白質(zhì)水腫、滲出增多，最終導(dǎo)致腦組織損傷，加重低灌注和缺血，引起腦白質(zhì)疏松和腔隙性腦梗死［17］。但高血壓是可控危險(xiǎn)因素，降壓治療能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和認(rèn)知功能減退，但目前具體的降壓目標(biāo)值尚不一致［4］，有待大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況積極控制血壓在合理范圍內(nèi)，除常規(guī)的降壓達(dá)標(biāo)以外，還建議選用減少血壓變異性的藥物，從而減少腦小血管病的發(fā)生與發(fā)展。

糖尿病、高脂血癥是腦小血管病的危險(xiǎn)因素，但目前心臟病與腦小血管病的關(guān)系研究較少，本研究顯示腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分各組間的糖尿病、高脂血癥及心臟病患病率差異不明顯，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明糖尿病、高脂血癥及心臟病對(duì)腦小血管病總體負(fù)擔(dān)影響不大，可能與本實(shí)驗(yàn)樣本量不足，所選人群局限有關(guān)，可行前瞻性大樣本的研究證實(shí)。

隨著大家對(duì)腦小血管病越來越重視，顱內(nèi)大、小血管病變的關(guān)系開始受到關(guān)注，張東平等［6］研究顯示腦小血管病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有很大程度的重疊，腦小血管病與頸動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性，翟菲菲，朱以誠等［18］認(rèn)為腦大動(dòng)脈病變與腦白質(zhì)高信號(hào)具有相關(guān)性。陳后勤等［19］研究認(rèn)為頸總動(dòng)脈環(huán)壁張力與腦小血管病負(fù)荷獨(dú)立相關(guān)。但既往研究多局限于腦小血管病的某一種表現(xiàn)形式與顱內(nèi)大血管病變的關(guān)系，或腦小血管病與顱內(nèi)大血管病變的危險(xiǎn)因素的關(guān)系研究，本研究探討腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)大血管病變的關(guān)系，彌補(bǔ)了之前研究著重于MRI上單一的腦小血管病標(biāo)志物帶來的偏倚。

但腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)大血管病變具有相關(guān)性的原因尚不清楚，考慮如下可能:①既往有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示夾閉或栓塞動(dòng)物頸內(nèi)動(dòng)脈，造成動(dòng)物腦組織慢性低灌注，檢查后發(fā)現(xiàn)其逐步出現(xiàn)與腦小血管病相關(guān)的腦萎縮和腦白質(zhì)損傷［20］。因此推斷顱內(nèi)血管狹窄后腦組織的長期慢性低灌注是造成腦組織損傷，導(dǎo)致腦小血管病的一種發(fā)病機(jī)制。②同時(shí)血液在流經(jīng)動(dòng)脈狹窄區(qū)后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，形成湍流和低管壁剪切力［21－22］，且狹窄越嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)矫黠@，長期血液湍流會(huì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致微血栓形成，是造成顱內(nèi)穿支動(dòng)脈栓塞，形成皮層下小梗死和腔隙灶的主要原因;還有管壁剪切力減小會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能紊亂，其結(jié)構(gòu)和功能紊亂是導(dǎo)致腦小血管病的重要發(fā)病機(jī)制［23］。③長期血流動(dòng)力學(xué)改變也是造成血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接開放，導(dǎo)致患者體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP 2)水平升高的重要原因［24］，MMP 2升高可誘導(dǎo)血腦屏障破壞，增加血腦屏障通透性，從而引起和加重腦白質(zhì)病變和血管周圍間隙擴(kuò)大。④腦小血管病與顱內(nèi)大血管病變的危險(xiǎn)因素具有很大程度的重疊［6］，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙等危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致顱內(nèi)大、小血管病變及進(jìn)展的重要原因，對(duì)二者的影響具有同步性。因此理論上認(rèn)為腦小血管病總體負(fù)擔(dān)與顱內(nèi)大血管狹窄程度之間應(yīng)有相關(guān)性，本研究結(jié)果證實(shí)兩者間具有平行相關(guān)性。

綜上，腦小血管病總體負(fù)擔(dān)評(píng)分與顱內(nèi)大血管狹窄程度之間具有平行相關(guān)性，嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、尤其是多發(fā)顱內(nèi)血管狹窄更多合并腦小血管病，年齡、高血壓是腦小血管病總體負(fù)擔(dān)的重要影響因素。因此對(duì)于臨床上合并有顱內(nèi)血管狹窄的急性缺血性腦卒中患者，我們應(yīng)警惕其腦小血管病所致的認(rèn)知功能障礙、抑郁、血管性癡呆等合并癥狀可能，做到提早預(yù)防與控制，改善患者臨床愈后。

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