運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法降低門(mén)診相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率

曹曉孚，馮 蕾

藥品調(diào)劑是醫(yī)院藥劑科的重要日常工作，也是保證患者和大眾用藥安全的重要環(huán)節(jié)。由于門(mén)診西藥房藥品種類(lèi)繁多，人口流動(dòng)性大，尤其在取藥高峰時(shí)段，筆者所在醫(yī)院平均每人每小時(shí)調(diào)劑120張左右處方，壓力大，稍有不慎就有可能出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)。近幾年由藥品包裝相似（看似）、藥名讀音相似（聽(tīng)似）的藥品導(dǎo)致的醫(yī)院藥房調(diào)配差錯(cuò)以及由此引起的醫(yī)療糾紛逐漸增多［1，2］。 因此，為保障患者安全合理用藥，提高門(mén)診藥房的服務(wù)質(zhì)量，降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率勢(shì)在必行。PDCA循環(huán)管理法又稱(chēng)戴明循環(huán)管理法，是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出并被廣泛應(yīng)用的一種質(zhì)量管理的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系［3］，由計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處置（Action）4個(gè)步驟組成，是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的工具，適用于質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進(jìn)。筆者所在醫(yī)院門(mén)診西藥房結(jié)合美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（joint commission international，JCI）在提高患者用藥安全相關(guān)核心標(biāo)準(zhǔn)，采用PDCA循環(huán)管理方法，制訂相關(guān)整改措施，加強(qiáng)相似藥品的使用管理。現(xiàn)將改進(jìn)后結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)分析筆者所在醫(yī)院門(mén)診西藥房2014年下半年登記的門(mén)內(nèi)調(diào)劑差錯(cuò)事件，結(jié)果表明：30%～40%調(diào)劑差錯(cuò)由相似藥品所致，其中每月相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)例數(shù)平均為68例，調(diào)劑差錯(cuò)率在1．4‰左右。自2015年1月開(kāi)始，在該院門(mén)診西藥房運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，制訂并推行各項(xiàng)整改措施，加強(qiáng)相似藥品管理，最后統(tǒng)計(jì)2015年1月—12月相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)例數(shù)，計(jì)算相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率，與2014年相比計(jì)算最大降幅、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

1.2 改進(jìn)措施

1.2.1 梳理相似藥品目錄，規(guī)范科室藥品標(biāo)簽 參照美國(guó)用藥安全協(xié)會(huì)（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）公布的相似藥品目錄，結(jié)合藥品實(shí)際情況及既往出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，梳理相似藥品目錄。同時(shí)，更新藥品標(biāo)簽，將相似藥品標(biāo)簽統(tǒng)一以黃色背景進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以區(qū)別于普通藥品（以粉紅色背景標(biāo)識(shí)），并在標(biāo)識(shí)牌中注明醒目的“相似”字樣，以此起到警示作用。

1.2.2 以知識(shí)競(jìng)賽等形式激勵(lì)藥師學(xué)習(xí)，強(qiáng)化藥師“再培訓(xùn)” 將更新的相似藥品目錄張貼于科室公告欄，并組織藥師學(xué)習(xí)，通過(guò)開(kāi)展多種形式的相似藥品鑒別、調(diào)劑競(jìng)賽，提高藥師學(xué)習(xí)積極性。同時(shí)及時(shí)在科室公告欄公示近期出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)的相似藥品，組織藥師每日上崗前進(jìn)行學(xué)習(xí)，避免再次出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)。另外，將相似藥品的學(xué)習(xí)納入科室崗前培訓(xùn)的內(nèi)容，以保障新進(jìn)人員及調(diào)崗人員及時(shí)了解相似藥品知識(shí)，避免出現(xiàn)類(lèi)似調(diào)劑差錯(cuò)。

1.2.3 調(diào)整藥品貨架，清理調(diào)劑臺(tái) 調(diào)整藥品貨架，將相似藥品盡可能分開(kāi)擺放，并將調(diào)整信息及時(shí)在科室公告欄公示，提醒藥師注意。修訂《西藥調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，明確規(guī)定處方調(diào)劑應(yīng)嚴(yán)格遵守“四查十對(duì)”、雙人復(fù)核；禁止在調(diào)劑臺(tái)周?chē)鷶[放藥品，并將退回藥品及時(shí)歸位，保持調(diào)劑臺(tái)整潔，以避免因桌面藥品零亂而造成拿錯(cuò)藥情況。

1.2.4 與門(mén)診部共同規(guī)范、協(xié)定藥品最小包裝量，減少因藥品分裝錯(cuò)誤導(dǎo)致的差錯(cuò) 由于患者病情不同，所需藥品劑量不等，醫(yī)師開(kāi)具處方存在較多零散藥品的情況，導(dǎo)致藥師拆零調(diào)配過(guò)程中容易出現(xiàn)差錯(cuò)。為避免類(lèi)似情況的發(fā)生，藥劑科聯(lián)合門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處下達(dá)實(shí)施部分藥品協(xié)定最小包裝量的規(guī)定，同時(shí)用包藥機(jī)直接對(duì)門(mén)診拆零藥品分包裝，不僅減少相似藥品分包裝錯(cuò)誤，更保障分包裝藥品清潔衛(wèi)生。

1.2.5 安裝自動(dòng)擺藥機(jī)、智能發(fā)藥柜，進(jìn)一步減少人為錯(cuò)誤 筆者所在醫(yī)院擬在門(mén)診藥房安裝自動(dòng)擺藥機(jī)、智能發(fā)藥柜，擬通過(guò)機(jī)器擺藥，減少人為辨識(shí)錯(cuò)誤，進(jìn)而減少調(diào)劑差錯(cuò)。另外，自動(dòng)擺藥機(jī)的引入可以將藥師的精力集中在處方審核方面，通過(guò)有效核對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，保證藥品調(diào)劑質(zhì)量。

1.2.6 減少門(mén)診藥房相似藥品數(shù)量 藥品采購(gòu)部門(mén)擬將引進(jìn)藥品名稱(chēng)或外包裝是否與現(xiàn)有藥品相似，尤其是現(xiàn)有藥品的不同規(guī)格，納入新藥引進(jìn)的考核因素，以減少今后科室相似藥品數(shù)量，進(jìn)而達(dá)到減少相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)的目的。

1.3 設(shè)定目標(biāo)值 結(jié)合工作實(shí)際，參照三甲醫(yī)院評(píng)審要求出門(mén)差錯(cuò)率的要求，擬定門(mén)診西藥房門(mén)內(nèi)相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率目標(biāo)值為＜0．1‰。

1.4 數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)計(jì)2015年1月—12月門(mén)內(nèi)相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)例數(shù)，計(jì)算相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率，與2014年相比計(jì)算最大降幅、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。計(jì)算公式：相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率=涉及相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)處方數(shù)量/普通處方總量×1000‰。最大降幅=（實(shí)施前均值-實(shí)施后均值）/實(shí)施前均值×100%；目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（實(shí)施后均值-實(shí)施前均值）/（目標(biāo)值-實(shí)施前均值）×100%。

2 結(jié)果

參照ISMP公布的相似藥品目錄，結(jié)合藥品實(shí)際情況，共整理出103對(duì)相似藥品。完善了《高警訊藥品管理制度》《藥品標(biāo)簽使用和管理制度》《藥品采購(gòu)與管理制度》《西藥調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《藥師培訓(xùn)與管理制度》等，實(shí)現(xiàn)藥品相關(guān)管理制度從無(wú)到有，從盲從到具有可實(shí)踐性的轉(zhuǎn)變。整改前（2014年）筆者所在醫(yī)院門(mén)診西藥房門(mén)內(nèi)相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率平均為1．46‰，改進(jìn)后，自2015年1月起，相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率逐漸下降，2015年4月即達(dá)到＜0．1‰的目標(biāo)值，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1，圖1所示。2015年全年門(mén)診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率平均為0．104‰， 較 2014 年降幅 92．86%， 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率99．71%。

表1 2015年1月—12月門(mén)診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)

圖1 2015年1月—12月門(mén)診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討論

2013年報(bào)道的阿糖腺苷誤發(fā)為阿糖胞苷的兒科事件讓人們?cè)俅尉?，相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)不僅影響患者用藥的安全性和有效性，甚至?xí){患者生命。據(jù)ISMP統(tǒng)計(jì)分析，25%用藥差錯(cuò)（medication error，ME）是由藥品名稱(chēng)相似混淆引起，33%是由包裝或標(biāo)簽相似混淆引起［4］。藥品的通用名或商品名讀音相似，包括同一藥品的不同劑型或規(guī)格，是造成ME的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)醫(yī)院調(diào)劑差錯(cuò)的分析報(bào)告表明［5-7］，外觀和讀音相似藥品是造成藥品調(diào)劑差錯(cuò)的重要因素，有的甚至指出［8］近1/2半的調(diào)劑差錯(cuò)是由相似藥品導(dǎo)致的。因此，如何防范相似藥品導(dǎo)致的處方調(diào)配差錯(cuò)及其造成的差錯(cuò)隱患，最大限度地提高藥品調(diào)劑工作質(zhì)量，保障患者用藥安全顯得尤為必要。

PDCA循環(huán)法管理由美國(guó)著名管理大師戴明博士提出，是提高管理質(zhì)量和效益的循環(huán)過(guò)程，是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的工具，適用于質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進(jìn)［8］。近年來(lái)，多家醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法在提高門(mén)診藥房質(zhì)量管理品質(zhì)中進(jìn)行嘗試［10-12］，結(jié)果表明PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序，能促進(jìn)醫(yī)院門(mén)診藥房的管理工作由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理發(fā)展。筆者所在醫(yī)院門(mén)診西藥房通過(guò)分析既往出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)的原因、設(shè)定目標(biāo)、擬定 4W1H（Why、When、Where、Who、How）計(jì)劃實(shí)施表等（P），采取規(guī)范藥品標(biāo)簽、協(xié)定最小包裝量、安裝自動(dòng)發(fā)藥機(jī)等措施（D），最終將門(mén)診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)降到＜0．1‰的目標(biāo)值（C），進(jìn)而規(guī)范了科室相關(guān)制度，實(shí)現(xiàn)藥品相關(guān)管理制度從無(wú)到有，從盲從到具有可實(shí)踐性的轉(zhuǎn)變（A）。同時(shí)，通過(guò)PDCA循環(huán)管理，讓年輕藥師參與其中，共同學(xué)習(xí)先進(jìn)管理方法，針對(duì)存在的問(wèn)題，提出合理的方案并配合實(shí)施，極大地激發(fā)了個(gè)人潛能，增強(qiáng)了藥師工作積極性、責(zé)任心、凝聚力，提升了個(gè)人能力。

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院關(guān)于相似藥品的使用規(guī)范少之又少［13］，而隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，藥物的品種不斷增多，相似的外包裝藥品卻越來(lái)越多。藥品的過(guò)于相似給醫(yī)院藥學(xué)工作人員提出了較高要求，因此追根溯源，關(guān)鍵問(wèn)題還在于采取措施控制和減少外觀和讀音相似藥品數(shù)量。為此，我們也呼吁藥品生產(chǎn)企業(yè)和政府管理部門(mén)對(duì)藥品包裝嚴(yán)格把關(guān)，從源頭上控制此類(lèi)藥品的數(shù)量，降低潛在的用藥差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，保證民眾的用藥安全。

總之，該次運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法在降低筆者所在醫(yī)院門(mén)診西藥房相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率中是一次成功嘗試，值得進(jìn)一步推廣。當(dāng)然PDCA循環(huán)管理不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是需周而復(fù)始地進(jìn)行，下一步將門(mén)診相似藥品調(diào)劑差錯(cuò)率納入科室長(zhǎng)久的質(zhì)控項(xiàng)目，不斷改進(jìn)和完善，逐步向新的臺(tái)階優(yōu)化效果。

參考文獻(xiàn)

［1］蘇炳杰．調(diào)劑差錯(cuò)在門(mén)診西藥房存在的原因和防范策略［J］．海峽藥學(xué)，2016，28（2）：285-286．

［2］ YANG L，ZHANG P，LIU HS，et al．Investigation of dispensing mistakes caused by similar drugs and counter-measures analysis［J］．China Modern Medicine，2014，21（24）：185-189．

［3］ Schroeder P．Using the PDCA cycle［J］．Nursing Quality Connection，1993，2（1）：1，8．

［4］ BERMAN A．Reducing medication errors through naming，labeling，and packaging［J］．J Med Syst，2004，28（1）：9-29．

［5］曹桂敏．醫(yī)院藥房常見(jiàn)調(diào)劑差錯(cuò)原因及改進(jìn)措施［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（8）：238-239．

［6］石慧．2014年藥劑科調(diào)劑差錯(cuò)分析及防范措施［J］．江蘇醫(yī)藥，2015，41（23）：2900．

［7］費(fèi)香勇．門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)原因分析及對(duì)策［J］．臨床合理用藥，2015，8（8）：86-87．

［8］張素英．門(mén)診藥房調(diào)劑差錯(cuò)分析及對(duì)策［J］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（96）：101-104．

［9］ ZHANG ZJ．China Hospital Accreditation Practices［M］．Beijing：People's Military Medical Publishing House，2013：328-329．

［10］陳柳歡，鐘俊珊，陳施．PDCA循環(huán)法提高藥房管理質(zhì)量分析［J］．海峽藥學(xué)，2016，28（7）：293-294．

［11］ MA PJ，MA C，MA JQ，et al．PDCA in reducing error rate of automated pharmacy quickly out of medicine circulation system［J］．Chin Hosp Pharm J，2016，36（15）：1323-1326．

［12］王臨潤(rùn)，汪洋，張相宜，等．品管圈管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（6）：823-826．

［13］胡楊，張翠蓮，蘇明杰，等．提升讀音和外觀相似藥品安全管理的探索與實(shí)踐［J］．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30（20）：1778-1802．