某部醫(yī)院靜脈藥物配置中心藥學(xué)人員培訓(xùn)實(shí)踐與探討

鄧慧杰

靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）的概念起源于20世紀(jì)60年代，首先在美國成立［1］。隨后，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院陸續(xù)成立了自己的 PIVAS［2，3］。雖然中國的 PIVAS 起步發(fā)展較慢，但是現(xiàn)在PIVAS已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，對(duì)提高醫(yī)院管理水平和藥物治療水平起到了關(guān)鍵作用［4，5］，這就對(duì)藥師的專業(yè)技術(shù)水平和崗位技能的熟練程度提出更高的要求，所以PIVAS藥師的培訓(xùn)工作就顯得至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院PIVAS的藥師培訓(xùn)工作主要包括入職崗前培訓(xùn)與在崗繼續(xù)教育培訓(xùn)，努力提高藥師的業(yè)務(wù)水平，使每位在職藥師能達(dá)到獨(dú)立完成各工作崗位的要求。因此藥師培訓(xùn)工作，是醫(yī)院藥事管理的重要組成部分，是建設(shè)PIVAS，提高藥師整體素質(zhì)水平，保證臨床靜脈用藥質(zhì)量，促進(jìn)臨床靜脈用藥合理使用，保障臨床靜脈用藥安全的一項(xiàng)重要措施［6］。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院PIVAS的藥師培訓(xùn)的實(shí)踐介紹如下，以供交流和探討。

1 概述

筆者所在醫(yī)院PIVAS于2006年7月正式運(yùn)行，隸屬于藥劑科。當(dāng)時(shí)的PIVAS面積200 m2，有3臺(tái)生物安全柜，3臺(tái)水平層流臺(tái)。初期在腫瘤科、胸外科、普外科和消化內(nèi)科試點(diǎn)，主要開展抗腫瘤藥物和腸外營養(yǎng)液的配制。2007年5月，根據(jù)原總后勤部發(fā)布的《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中“軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)靜脈輸注的治療腫瘤藥物、全腸外營養(yǎng)液等，應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中配制”的要求，PIVAS服務(wù)范圍擴(kuò)大到全院所有科室的抗腫瘤藥物和全腸外營養(yǎng)液的配制。隨著醫(yī)院進(jìn)一步建設(shè)和發(fā)展，原有的PIVAS已不能滿足臨床需要。2011年12月，籌建了新的PIVAS，于2013年9月投入使用。中心面積800 m2，有11臺(tái)生物安全柜、14臺(tái)水平層流臺(tái)，成為原濟(jì)南軍區(qū)規(guī)模最大、山東省規(guī)模第二大的PIVAS，能滿足現(xiàn)有床位需求并留有一定空間?，F(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員30名，其中藥師16名，護(hù)士14名；高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)1名，中級(jí)2名，初級(jí)27名；碩士2名，本科11名，大專15名，中專2名。目前，PIVAS除了原來開展的抗腫瘤藥物和全腸外營養(yǎng)液的配制外，已開展腫瘤中心、外科樓等11個(gè)科室24個(gè)病區(qū)全部長期醫(yī)囑的配制，日均配制量已達(dá)1900袋，是原來的15倍。9年多來，PIVAS培養(yǎng)了一批業(yè)務(wù)骨干，形成了一套比較系統(tǒng)的管理體系，在全院的抗腫瘤藥物和腸外營養(yǎng)藥物的管理、臨床合理使用、確保患者用藥安全等方面發(fā)揮了重要的作用。

2 培訓(xùn)內(nèi)容

科室對(duì)PIVAS的全體入職人員進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，分別請(qǐng)百特公司設(shè)計(jì)師、建設(shè)方工程師、醫(yī)院護(hù)理部、感染控制科以及藥劑科的專業(yè)人員授課。內(nèi)容包括靜脈用藥集中調(diào)配概況、規(guī)范化配制操作及無菌操作與考試、潔凈間使用與維護(hù)培訓(xùn)和全崗培訓(xùn)與考核等，并考核合格。利用早交班時(shí)間，每天學(xué)習(xí)半小時(shí)，通過內(nèi)部培訓(xùn)和請(qǐng)相關(guān)人員來科進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)的方式，不斷強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)。所有藥師必須接受崗前基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后才能入職上崗，上崗后定期接受繼續(xù)教育和考核。

2.1 崗前培訓(xùn) 崗前培訓(xùn)由藥學(xué)部協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)部門實(shí)施，培訓(xùn)項(xiàng)目見表1。

2.2 在崗繼續(xù)教育 藥師上崗后，由醫(yī)院、藥學(xué)部、護(hù)理部和PIVAS實(shí)施在崗繼續(xù)教育，具體培訓(xùn)項(xiàng)目見表2。

3 效果與討論

3.1 規(guī)范化配制操作及無菌操作培訓(xùn) PIVAS是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)條件下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥品和藥學(xué)服務(wù)［7］。PIVAS成立之前靜脈藥物的配制工作是由護(hù)士完成，藥學(xué)人員并未接受過藥物配制方面的相關(guān)培訓(xùn)課程，對(duì)靜脈藥物的配制工作和無菌操作并不熟悉，所以在藥師上崗之前，必須經(jīng)過配制方面的規(guī)范化操作及無菌操作培訓(xùn)，以能勝任崗位工作。

表1 藥師崗前培訓(xùn)項(xiàng)目

表2 藥師在崗繼續(xù)教育項(xiàng)目

藥師通過學(xué)習(xí)實(shí)踐，掌握規(guī)范化配制操作和無菌配制操作技術(shù)，可以幫助配藥人員加快配藥速度，保證藥物安全，及時(shí)為臨床提供安全、合理、有效的藥物。為了彌補(bǔ)藥學(xué)人員在規(guī)范化配制操作及無菌操作中的不足［8］，邀請(qǐng)護(hù)理部有經(jīng)驗(yàn)的帶教護(hù)師對(duì)規(guī)范化操作及無菌操作進(jìn)行集中授課并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示指導(dǎo)。PIVAS藥學(xué)人員的規(guī)范化操作及無菌操作培訓(xùn)，是經(jīng)藥學(xué)部與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)后，經(jīng)過3個(gè)月規(guī)范化培訓(xùn)完成的。經(jīng)過培訓(xùn)后，藥學(xué)人員能夠熟練掌握規(guī)范化配制操作及無菌操作，配制速度明顯加快，差錯(cuò)也明顯減少，臨床用藥的合理與安全得到保證。PIVAS人員經(jīng)過規(guī)范化配制操作及無菌操作培訓(xùn)后，由人均每小時(shí)配藥50袋提高到75袋，差錯(cuò)率減少了51.2%。目前在崗人員能夠熟練掌握規(guī)范化配制操作及無菌操作，基本功扎實(shí)，能夠勝任崗位需要。

3.2 PIVAS的感控知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)院感染控制涉及醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員則需要掌握系統(tǒng)化的感染控制知識(shí)，其水平的高低直接影響到醫(yī)院感染的發(fā)生率［9］。作為醫(yī)院感染控制中非常重要的一環(huán)，為了給臨床提供安全有效的靜脈輸液治療，PIVAS構(gòu)建消毒滅菌環(huán)境，提高藥物從貯存到配制流程的安全性，分批配制液體，縮短配制后的液體存放時(shí)間，創(chuàng)造配液時(shí)的無菌環(huán)境都是為了保證液體不被污染［10，11］，減少靜脈炎的發(fā)生率和微生物感染［12，13］。藥學(xué)人員由于對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)仍缺乏認(rèn)識(shí)，無菌操作意識(shí)不強(qiáng)，給醫(yī)院感染的控制帶來了較大的隱患。針對(duì)這一問題，加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)人員的感控知識(shí)培訓(xùn)也就顯得尤為重要。PIVAS藥學(xué)人員的感染控制知識(shí)培訓(xùn)，是經(jīng)藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)部、感染控制科協(xié)調(diào)后，由感染控制科有經(jīng)驗(yàn)的講師采取集中授課的方式進(jìn)行的。經(jīng)過培訓(xùn)后，藥學(xué)人員能夠熟練掌握感染控制知識(shí)，使得在以后的工作中避免輸液感染的發(fā)生。PIVAS自成立以來未發(fā)生因配制問題導(dǎo)致的院內(nèi)感染的事故。

3.3 全崗培訓(xùn)與考核（審方、擺藥、復(fù)核、配制）PIVAS藥師全崗培訓(xùn)包括藥師工作的各項(xiàng)內(nèi)容，主要有審方、擺藥、復(fù)核、配制等4項(xiàng)基本工作，培訓(xùn)方法分為理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐教學(xué)兩個(gè)階段，理論學(xué)習(xí)采用集中授課和自學(xué)相結(jié)合的形式，充分調(diào)動(dòng)藥師人員的自主學(xué)習(xí)性，使每位藥師明確工作崗位的重要性和專業(yè)性，在完成了規(guī)定課時(shí)的理論學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核，考核合格后才能繼續(xù)參加培訓(xùn)。實(shí)踐教學(xué)階段由有經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)骨干現(xiàn)場(chǎng)演示，包括電腦信息系統(tǒng)的使用，審方的核查要點(diǎn)，擺藥步驟和注意事項(xiàng)，打印標(biāo)簽的流程，打包工作，成品復(fù)核，潔凈間使用與維護(hù)，水平層流潔凈臺(tái)配制操作，生物安全柜配制操作，腸外營養(yǎng)液配制操作及細(xì)胞毒性藥物配制操作等，參加完培訓(xùn)后，由帶教老師進(jìn)行考核，考核合格后參加上崗考試。

3.4 職業(yè)道德及相關(guān)法律法規(guī)教育 職業(yè)道德及相關(guān)法律法規(guī)教育的主要內(nèi)容包括藥師職業(yè)道德、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》《藥品生產(chǎn)管理質(zhì)量管理規(guī)范》《處方管理辦法》《藥品管理法》以及醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)規(guī)章制度等，通過集中授課與自學(xué)相結(jié)合的方式，進(jìn)行解讀，定期組織考試，促進(jìn)藥師不斷學(xué)習(xí)。通過職業(yè)道德及相關(guān)法律法規(guī)教育的培訓(xùn)，藥師們更好地了解職業(yè)道德及法律法規(guī)［14］，明確了自己在醫(yī)院藥事工作中承擔(dān)的義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)與法律責(zé)任［15］，同時(shí)提高了藥師的責(zé)任心和使命感，減少工作差錯(cuò)，更好地保護(hù)了藥師和患者的切身利益，規(guī)范了自己的行為。

3.5 臨床合理用藥信息交流 筆者所在醫(yī)院有全軍的臨床藥師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，PIVAS藥師與機(jī)構(gòu)臨床藥師密切聯(lián)系，相互交流，每2周一次開展臨床合理用藥信息交流，密切關(guān)注臨床用藥信息，積極更新知識(shí)儲(chǔ)備，做到服務(wù)于臨床，以患者為中心。例如在實(shí)際工作中，臨床藥師通過查閱大量文獻(xiàn)和指南同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際工作需要，發(fā)現(xiàn)多種同適應(yīng)證的輔助用藥同時(shí)在使用問題，PIVAS藥師在審方工作中未能發(fā)現(xiàn)此類問題，通過大家的相互交流、學(xué)習(xí)，臨床藥師和PIVAS藥師努力改進(jìn)，該院輔助用藥在醫(yī)院銷售金額前十的藥物中由6個(gè)降為2個(gè)，輔助用藥占醫(yī)院銷售金額前十的藥物銷售總金額的比重由64．3%降為23．6%，將有了明顯的降低，遵守了安全有效經(jīng)濟(jì)的臨床用藥原則。

3.6 藥學(xué)知識(shí)專題講座 每月進(jìn)行1次藥學(xué)知識(shí)專題講座，以常用藥品說明書為主要內(nèi)容。將醫(yī)院常用藥物分為消化系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、血液與神經(jīng)系統(tǒng)用藥、抗菌藥物類、細(xì)胞毒性藥、輔助用藥、麻醉藥品和精神藥品、其他系統(tǒng)用藥、維生素與電解質(zhì)等營養(yǎng)用藥、中藥與中成藥。按照每種藥品的用法用量、配伍禁忌、配制注意事項(xiàng)、輸液保存條件及時(shí)限、藥物相互作用以及藥物不良反應(yīng)等內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)歸納，編制相關(guān)藥物配制手冊(cè)及圖表，按講座形式，組織在崗藥師學(xué)習(xí)。

通過不斷地學(xué)習(xí)和實(shí)踐，藥師對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握和業(yè)務(wù)水平都在不斷地提高，審方與解決醫(yī)囑中不合理用藥問題的能力也逐漸提高，對(duì)不合理的醫(yī)囑，通過電話溝通、書面形式、藥學(xué)通訊、我院局域網(wǎng)等干預(yù)形式及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，提出合理的修改意見，并通知相關(guān)科室以統(tǒng)一執(zhí)行，從而有效地降低了不合理用藥的發(fā)生率。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，筆者所在醫(yī)院不合理用藥發(fā)生率逐年下降，由2013年的0．3%下降至2015年的0．2%。2年來，該院未發(fā)生因輸液配制質(zhì)量問題而引起的醫(yī)療事故。

3.7 應(yīng)急預(yù)案的演練 PIVAS應(yīng)急預(yù)案主要內(nèi)容包括細(xì)胞毒藥物破損和溢出應(yīng)急預(yù)案、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案、停電停水應(yīng)急預(yù)案、空調(diào)凈化系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案、發(fā)生水災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、銳器刺傷應(yīng)急預(yù)案等，采取集中授課和演練實(shí)踐的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，促進(jìn)藥學(xué)人員盡快熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案流程。通過各類應(yīng)急預(yù)案的真實(shí)演練，提高了藥學(xué)人員的應(yīng)急能力和應(yīng)變能力，確保此類事件發(fā)生時(shí)能夠有序處置，最大限度地減少損失及負(fù)面影響。

3.8 參加專業(yè)技術(shù)職稱與資格證書考試 PIVAS支持鼓勵(lì)藥師盡快取得專業(yè)技術(shù)職稱和資格證書，采用集中講座與個(gè)人自學(xué)相結(jié)合的方式，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)。通過不斷地努力學(xué)習(xí)，藥師在上崗后的2～3年內(nèi)，均參加了國家技術(shù)職稱考試，并取得了藥師的專業(yè)技術(shù)職稱，達(dá)到PIVAS崗位對(duì)技術(shù)職稱和資格的要求。同時(shí)鼓勵(lì)已取得職稱的人員報(bào)考更高職稱，為PIVAS提供更好的人力資源，促進(jìn)PIVAS的穩(wěn)定健康發(fā)展。

PIVAS現(xiàn)已發(fā)展成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分［16］，PIVAS藥師培訓(xùn)工作顯得十分重要。藥師經(jīng)過一系列的崗前培訓(xùn)和在崗繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高了人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，培養(yǎng)了一批業(yè)務(wù)骨干，現(xiàn)在崗30人均有較高的專業(yè)技術(shù)水平和熟練的崗位技能，為筆者所在醫(yī)院臨床合理用藥與安全提供了有力的保障。

參考文獻(xiàn)

［1］ ALLWOOD MC．Practical guides I：Central intravenous additive services［J］．Journal of Clinical Pharmacy ＆ Therapeutics，1994，19（3）：137-145．

［2］ TALLETT ER．Centralized intravenous admixture program for nine British hospitals［J］．American Journal of Hospital Pharmacy，1978，35（2）：163-165．

［3］ SCHNEIDER PJ．Review of the justification for pharmacy parenteral admixture preparation［J］．Hospital Pharmacy，1981，16（9）：476，478-479，484．

［4］林良沫．我院靜脈藥物配置中心的開展與意義［J］．海南醫(yī)學(xué)，2012，23（21）：115-117．

［5］ POWELL-TUCK J，F(xiàn)ARWELL JA，NIELSEN T，et al．Team ap-proach to long-term intravenous feeding in patients with gastrointestinal disorders［J］．Lancet，1978，2（8094）：825-828．

［6］中華人民共和國衛(wèi)生部．靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范［S］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010．

［7］陳云．規(guī)范化操作培訓(xùn)在靜脈藥物配置中心的應(yīng)用［J］．河南外科學(xué)雜志，2012，18（6）：135-136．

［8］王明輝，張艷華．我院靜脈藥物配置中心新員工培訓(xùn)實(shí)踐與探討［J］．中國藥房，2012（9）：814-816．

［9］魯麗君，蘇秀麗，康桂芹，等．醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制［J］．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，20（4）：358-359．

［10］王國權(quán)，范靜，韓夢(mèng)君．靜脈藥物配置中心在醫(yī)院感染控制中的作用［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（20）：2720-2722．

［11］張曉霞，鄭雪梅，魏瑋，等．PDCA循環(huán)在我院靜配中心感染管理中的應(yīng)用［J］．西北藥學(xué)雜志，2014（2）：212-214．

［12］ HYNNIMAN CE，CONRAD WF，URCH WA，et al．A comparison of medication errors under the University of Kentucky unit dose system and traditional distribution systems in four hospitals［J］．American Journal of Hospital Pharmacy，1970，27（10）：802-814．

［13］ THUR MP，MILLER WA，LATIOLAIS CJ．Medication errors in a nurse-controlled parenteral admixture program［J］．American Journal of Hospital Pharmacy，1972，29（4）：298-304．

［14］張峻．靜脈藥物配置中心人員培訓(xùn)與質(zhì)控體系的建立［J］．中國藥房，2010（41）：3888-3889．

［15］方永，王梅靜．靜脈藥物配置中心人員培訓(xùn)及質(zhì)量控制的建立［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015（29）：179-181．

［16］ HECQ JD．Centralized intravenous additive services（CIVAS）：the state of the art in 2010［J］．Annales Pharmaceutiques Francaises，2011，69（69）：30-37．