比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)循環(huán)的影響

柳欲曉

氣管插管和麻醉誘導(dǎo)是麻醉中重要的環(huán)節(jié)，由于氣管插管和喉鏡窺視會(huì)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，因此會(huì)出現(xiàn)血壓上升、心率增快、血漿兒茶酚胺分泌增加等應(yīng)激反應(yīng)[1]。臨床常用丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持，具有低嘔吐發(fā)生率、蘇醒快、清除快、起效快等優(yōu)點(diǎn)，但其鎮(zhèn)痛效果卻不如意，因此在插管前需要使用一定的麻醉性鎮(zhèn)痛藥來(lái)抑制應(yīng)激反應(yīng)，以避免全身麻醉插管心血管反應(yīng)[2]。本研究就對(duì)比芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)循環(huán)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院（2015年1月—2017年12月）收治的90例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者為研究對(duì)象，分為3組，A組30例患者給予芬太尼麻醉，其中男16例，女14例，年齡50～70歲； B組30例患者給予舒芬太尼麻醉，其中男17例，女13例，年齡50～69歲；C組30例患者給予瑞芬太尼麻醉，其中男18例，女12例；年齡50～71歲。3組患者一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)者；（2）無(wú)其他手術(shù)麻醉禁忌證者；（3）無(wú)肝腎功能障礙者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肌無(wú)力者；（2）呼吸抑制、支氣管哮喘者；（3）對(duì)其他阿片類(lèi)藥物過(guò)敏者。本研究患者及家屬均知情研究，且所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

三組患者在入室后，均于左上肢靜脈輸注乳酸林格氏液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020035，規(guī)格：500 ml）10～20 ml/kg，在輸入量達(dá)到250～500 ml后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。A組：靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076，規(guī)格：2 ml：0.1 mg）3.0 μg/kg、氯化琥珀膽堿（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020599，規(guī)格：2 ml：100 mg）1.5 mg/ml、咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113387，規(guī)格型號(hào)：0.1 mg）0.04 mg/kg，插管后開(kāi)啟血漿靶控芬太尼3.0 ng/ml，并間斷注射阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869，規(guī)格：10 mg）來(lái)維持肌肉松弛。B組：靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172，規(guī)格：1 m1：50 μg）0.4 μg/kg、氯化琥珀膽堿1.5 mg/ml、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，插管后開(kāi)啟血漿靶控舒芬太尼0.4 ng/ml，并間斷注射阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。C組：靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：1 mg）2.0μg/kg、氯化琥珀膽堿1.5 mg/ml、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，插管后開(kāi)啟血漿靶控瑞芬太尼3.0 ng/ml，并間斷注射阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。三組患者均行機(jī)械通氣VT8～10 ml /kg、F12～14次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比三組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、插管后1 min（T2）的心率、舒張壓、收縮壓變化以及拔管后10 min、20 min的疼痛程度。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)，分值0～10分，得分越高說(shuō)明患者疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（表示，采用t檢驗(yàn)，完成組間臨床指標(biāo)的比較，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)變化

三組患者的HR T0、T1、T2時(shí)間段對(duì)比無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者T1、T2時(shí)間段SBP、DBP顯著低于T0時(shí)間段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者T1、T2時(shí)間段SBP、DBP顯著低于T0時(shí)間段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者T1、T2時(shí)間段SBP、DBP顯著低于T0時(shí)間段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者拔管后10 min、20 min VAS評(píng)分對(duì)比

A組：拔管后10 min、20 min VAS評(píng)分為（3.44±0.92）分、（3.53±0.93）分；B組：拔管后10 min、20 min VAS評(píng)分為（3.37±0.64）分、（3.39±0.87）分；C組：拔管后10 min、20 min VAS評(píng)分為（5.66±0.53）分、（6.43±0.85）分；A組、B組患者拔管后10 min、20 min VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.3421、0.6021，P＞0.05）；A組、B組患者拔管后10 min、20 min VAS評(píng)分顯著低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.9365、14.4352、12.6071、13.6896，P＜0.05）。

3 討論

氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)是一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素，其主要原因是因?yàn)椴僮鲿r(shí)氣管插管和喉鏡置入刺激到了氣管黏膜、咽喉等處，致使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過(guò)度興奮所致，其主要表現(xiàn)為心率加快、血壓升高，嚴(yán)重時(shí)還可能引起心律失常[3-4]。若患者合并有心腦血管疾病，還可能會(huì)引發(fā)腦血管意外、心肌梗死、急性心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。大量研究顯示[5]，阿片類(lèi)藥物可以緩解這類(lèi)刺激，抑制、阻斷反射性交感神經(jīng)反應(yīng)，有效緩解心血管反應(yīng)。本研究中三組藥物均屬于u型受體激動(dòng)劑，但舒芬太尼為芬太尼的N-4噻吩基衍生物，因此相對(duì)來(lái)說(shuō)，其更易透過(guò)血-腦屏障，且親脂性為芬太尼兩倍，鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)[6]。而瑞芬太尼是通過(guò)組織液和血液中的非特異酯酶代謝降解，有很高的安全性，還具有清除快、起效快等優(yōu)點(diǎn)，但研究顯示其干擾循環(huán)太明顯[7]。本研究結(jié)果顯示，三組患者的HR在各時(shí)間段均沒(méi)有顯著變化（P＞0.05）；而A、B、C三組T1、T2時(shí)間段SBP、DBP與T0對(duì)比都差異明顯（P＜0.05），但其中B組變化幅度更小，這說(shuō)明在T1、T2時(shí)間段舒芬太尼的血壓比瑞芬太尼和芬太尼更平穩(wěn)，分析原因是與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。結(jié)果還顯示，A組、B組患者拔管后10 min、20 min VAS評(píng)分顯著低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明在鎮(zhèn)痛方面芬太尼、舒芬太尼比瑞芬太尼更加明顯，與邢弟林[8]等人研究結(jié)果一致。

綜上所述，芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均能有效抑制插管所致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但瑞芬太尼對(duì)循環(huán)的干擾明顯，而舒芬太尼干擾循環(huán)程度更小，可使插管更加平穩(wěn)，值得臨床推廣。

表1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)變化（ x ±s，n=30）

[1] 張利勇，金海龍.視可尼可視喉鏡與直接喉鏡經(jīng)口插管對(duì)血壓和心率的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（23）：3864-3866.

[2] 曾菲，吉杰梅，劉敬臣.抑制應(yīng)激反應(yīng)所需麻醉藥物量與術(shù)前耐痛閾的相關(guān)性[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（9）：1424-1426.

[3] 邊興珍.可視喉鏡用于高血壓病患者氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（20）：1690-1692.

[4] 龍瑞春，孫怡，趙國(guó)棟.視可尼喉鏡在老年高血壓患者全身麻醉氣管插管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（12）：1213-1214.

[5] 薛國(guó)劍，郝建華.右美托咪定在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，33（1）：73-77.

[6] 高攀.老年患者上腹部手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉的價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（6）：694-696.

[7] 王偉，楊萬(wàn)杰.瑞芬太尼在ICU中的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（9）：926-928.

[8] 邢弟林，劉娟，林家國(guó).芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼全身麻醉誘導(dǎo)對(duì)循環(huán)干擾的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（2）：258-260.