基層醫(yī)院耳鼻喉科門診眩暈患者病因分析

張學(xué)東 王秀華

眩暈是因機(jī)體對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，是臨床常見的癥狀之一。由于眩暈診斷復(fù)雜，常涉及多科室的臨床知識(shí)，往往容易出現(xiàn)診斷性的偏差?；鶎俞t(yī)院耳鼻喉科就診的眩暈患者往往已經(jīng)經(jīng)過(guò)內(nèi)科、骨科、急診科等相關(guān)科室篩查。本研究對(duì)就診于耳鼻喉科的眩暈患者的臨床資料進(jìn)行分析，為基層醫(yī)院臨床醫(yī)生建立正確的診斷思路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012-2014年門診就診的186例符合眩暈診斷的患者的臨床資料。男69例，女117例，年齡23～82歲，平均年齡（55.19±15.02）歲。根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織（2000年）對(duì)年齡劃分的最新標(biāo)準(zhǔn)，45歲以下為青年組，46～59歲為中年組，60歲以上的為老年組，其中青年組42例，中年組79例，老年組65例。病程1 h～6個(gè)月，平均病程（13.88±8.46）d。其中初診于急診科87例，耳鼻喉科41例，神經(jīng)內(nèi)科33例，骨科25例。

1.2 方法

根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的調(diào)查資料[1]，記錄患者的年齡、性別、生活習(xí)慣、用藥史、外傷史、毒物接觸史、家族史、遺傳疾病、就診時(shí)間、誘發(fā)因素、癥狀、眩暈持續(xù)時(shí)間等，對(duì)患者進(jìn)行純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)聽、前庭功能檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，所有患者行頭部CT、腦血管超聲、頸動(dòng)脈超聲、Dixhallpike試驗(yàn)，對(duì)平車就診伴隨惡心嘔吐癥狀明顯的患者急診就診或收入院，待病情平穩(wěn)后進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.3 診斷流程

根據(jù)2006年美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)不同病因眩暈癥的診斷及鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)編譯[2]，患者主訴頭暈辨別是否真的有眩暈發(fā)作，詢問是否服用過(guò)可致眩暈的藥物？繼續(xù)鑒別是頭重腳輕、暈厥還是平衡失調(diào)，詢問患者病史，尤其是眩暈發(fā)作的時(shí)間和持續(xù)過(guò)程、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀，有無(wú)腦血管疾病高危因素。對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，尤其是頭頸部、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、并進(jìn)行誘發(fā)性的診斷性實(shí)驗(yàn)，對(duì)體格檢查的結(jié)果判斷與哪些疾病相符，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽(yáng)性、有腦血管高危因素或其他檢查提示中樞性眩暈者行MRI檢查。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）良性陣發(fā)性位置性眩暈：（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：某種特定體位誘發(fā)的眩暈發(fā)作，體位糾正后眩暈減輕或者消失，發(fā)作時(shí)間通常＜30 s，不超過(guò)1 min；Dixhallpike試驗(yàn)或者翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性；排除其他。（2）美尼爾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：典型眩暈、耳鳴和耳聾三聯(lián)征發(fā)作史，純音測(cè)聽早期上升型曲線，中期峰型曲線，晚期下坡型曲線；甘油鹽水試驗(yàn)陽(yáng)性，排除其他疾病。（3）前庭神經(jīng)元炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：病前感冒病史；突發(fā)眩暈，無(wú)耳鳴及聽力減退；發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，通常持續(xù)數(shù)天，前庭功能減退和半規(guī)管功能低下。（4）精神因素誘發(fā)眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)：眩暈發(fā)作描述有情緒化因素，眩暈發(fā)作時(shí)間很長(zhǎng)，持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，缺少器質(zhì)性前庭病變的癥狀，神經(jīng)耳科學(xué)、物理學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均正常；患者過(guò)度換氣后，可誘發(fā)出眩暈或不舒服的癥狀。（5）后循環(huán)缺血性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)：眩暈為最突出的臨床表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐等植物神經(jīng)表現(xiàn)，體征：除眼震外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位征；有腦血管病危險(xiǎn)因素；頭部MRI可見椎基底動(dòng)脈供血區(qū)病灶，血管檢查顯示椎基底動(dòng)脈及其分支病變。

2 結(jié)果

通過(guò)綜合分析，186例眩暈患者發(fā)病平均年齡為（55.19±15.02）歲，以中年組發(fā)病率最高，各年齡組發(fā)病原因分類見附表，不同年齡組病因構(gòu)成不同，青年組中以頸椎病及不明原因眩暈發(fā)病較多，隨著年齡的增長(zhǎng)BPPV發(fā)病逐漸增加，老年患者發(fā)病則以后循環(huán)缺血導(dǎo)致眩暈最為多見。見表1。

3 討論

眩暈是因內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核及其中樞神經(jīng)傳入徑路或大腦皮層投射區(qū)遭受病變的過(guò)強(qiáng)刺激，且超出了機(jī)體當(dāng)時(shí)的代償功能，導(dǎo)致人體自身的空間定向和平衡功能障礙所引起的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺。眩暈是臨床多發(fā)病、常見病，病情程度輕重不一，對(duì)患者肢體功能、生活能力及情感意志產(chǎn)生不同程度的影響。

眩暈的發(fā)病與患者的年領(lǐng)及病程的長(zhǎng)短有很大關(guān)系。本研究顯示，患者以46～59歲發(fā)病最多，與王偉[1]研究的結(jié)果相一致。其中青年組患者中以頸椎原因?qū)е掳l(fā)病最高，考慮與青年人長(zhǎng)期生活方式不規(guī)律、伏案工作、睡姿不正確導(dǎo)致腦供血不足有關(guān)。中年患者中以BPPV發(fā)病率高，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)徒手檢查Dix-Hallpike和Roll試驗(yàn)可得到快速診斷[3]，當(dāng)患者主訴頭暈與體位改變有關(guān)，伴有短暫發(fā)作，應(yīng)高度警惕BPPV的可能性。老年眩暈患者中最常見的病因是后循環(huán)缺血，后循環(huán)缺血的特點(diǎn)為老年患者，有卒中的危險(xiǎn)因素，眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，頭部CT或MRI、TCD檢查異常。研究中我們發(fā)現(xiàn)很多老年眩暈病患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是合并糖尿病、高血壓者，更易因腦血管疾病而導(dǎo)致眩暈，這類患者眩暈發(fā)作時(shí)惡心、嘔吐較輕，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常表現(xiàn)為無(wú)力、發(fā)音障礙、幻視或聽力改變、感覺異常、意識(shí)狀態(tài)的改變等，因此對(duì)有腦血管危險(xiǎn)因素的老年眩暈患者應(yīng)該進(jìn)行血管病因的篩查。

偏頭痛性眩暈的發(fā)作機(jī)制有兩種假說(shuō)[5-6]：一是血管痙攣導(dǎo)致的局部缺血，二是感覺傳導(dǎo)在人腦皮層反應(yīng)異常。短暫的眩暈可以通過(guò)前庭或及其相關(guān)反射測(cè)量值的改變得到解釋。本組病例中中年組偏頭痛性眩暈占13.9%，但診治中我們發(fā)現(xiàn)，在病史采集中其他科室醫(yī)生缺少詳細(xì)的病史的了解，導(dǎo)致大量誤診或過(guò)度治療。因此對(duì)眩暈患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病史的采集工作。另外老年眩暈患者中BPPV占20%，但患者往往首診于神經(jīng)內(nèi)科，這些患者在神經(jīng)內(nèi)科就診后，接受詳細(xì)的體格檢查及輔助檢查，排除器質(zhì)性病變后受患者要求收入院治療，治療期間請(qǐng)我科會(huì)診后考慮BPPV，行手法復(fù)位后治愈，這樣的醫(yī)療行為不但為患者增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)不必要的醫(yī)療資源。因此加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)BPPV疾病的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要[7]。

眩暈是基層醫(yī)院的常見病，臨床診治工作中涉及的學(xué)科較多，其中以耳科和神經(jīng)科關(guān)系最為密切。但基層醫(yī)院眩暈患者就診流程相對(duì)混亂，很多以外周原因引起眩暈發(fā)作部分被收入院進(jìn)行輸液治療，因此在基層醫(yī)院要加大醫(yī)療宣傳，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)眩暈的病因及臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)，提高社區(qū)患者對(duì)周圍性眩暈疾病的認(rèn)知度，避免不必要的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生[8]。尤其是對(duì)于不同年齡段的患者應(yīng)根據(jù)不同情況做相關(guān)細(xì)致的體格檢查及輔助檢查，同時(shí)常規(guī)開展簡(jiǎn)便有效的測(cè)試，及時(shí)對(duì)眩暈的病因做出分析，特別是對(duì)一些發(fā)病率較低的疾病，能夠做到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。

表1 3組眩暈患者的病因分類［n（%）］

[1] 王偉，王林娥，劉博，等.耳鼻喉科門診1812例眩暈患者的臨床特點(diǎn)分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（6）：471-473.

[2] Magliulo G， Gagliardi S， Ciniglio AM，et al. Vestibular neurolaby-rinthitis: a follow-up study with cervical and ocular vestibularevoked myogenic potentials and the video head impulse test[J].The Annals of otology, rhinology, and laryngology，2014，123（3）：162-173.

[3] Strupp M，Brandt T. Peripheral vestibular disorders[J]. Current Opinion in Neurology，2013，26（1）：81-89.

[4] 閔密克，韓朝.良性陣發(fā)性位置性眩暈綜述［J］.中華耳科學(xué)雜志，2015，13（2）：359-361.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南（2017）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（3）：173.

[6] 吳子明，張素珍.前庭功能檢查與選擇［J］.中華耳科學(xué)雜志，2013，11（3）： 397-400.

[7] 黃一軍，周蓮.周圍性眩暈的診治進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，10（17）：2606-2609.

[8] Ji-Soo, Kim,David S, et al.Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo[J].The New England journal of medicine，2014，370（12）：1138-1147.