多方式氣管插管在基層急救中的臨床應(yīng)用

閔道泉，劉霞，丁以利，謝建萍，彭煌浩

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院行全麻插管手術(shù)患者90例，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，每組隨機(jī)30例。I組為普通喉鏡組；II組為可視喉鏡組；III組為光棒組[1]。男32例，女28例，年齡20～78歲，平均年齡（52.5±2.25）歲。入組條件：麻醉分級(jí)ASA I～I(xiàn)I級(jí)無(wú)嚴(yán)重肝腎心肺疾病；口腔內(nèi)血管瘤或者聲門(mén)上有腫物或者有狹窄不納入研究對(duì)象。

1.2 方法 3組患者均常規(guī)入室后取平臥位，接無(wú)創(chuàng)血壓、SPO2心電監(jiān)護(hù)，EDAN多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀M9），采用全身麻醉下進(jìn)行操作[2]，面罩控制呼吸后，準(zhǔn)備插管。

I組采用普通喉鏡技術(shù)：操作者站立于患者的右側(cè)，手部托起患者的下頜，使得患者的頭部后仰位置，左手將患者的下頜骨向下內(nèi)側(cè)壓，使得患者的口自然張開(kāi)，另一只手持喉鏡柄自患者的右側(cè)口角處放入口腔，并逐漸向側(cè)后方推進(jìn)，直至可見(jiàn)懸雍垂后，垂直鏡片繼續(xù)推進(jìn)，直至顯露會(huì)厭部，將其挑起后露出聲門(mén)。右手以持筆式握導(dǎo)管中上段，自右側(cè)口角進(jìn)入，直至導(dǎo)管接近喉頭，將管端移至鏡片部位，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確地將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)。

II組采用可視喉鏡技術(shù)：患者取平臥位，操作者站立于患者頭部上方，右手手指將患者的牙齒撥開(kāi)，左手持可視喉鏡自正中部位進(jìn)入口腔，以視頻觀察患者口腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，諸如懸雍垂、會(huì)厭及聲門(mén)。右手持氣管導(dǎo)管，將其沿喉鏡的右側(cè)送入，直至視頻可見(jiàn)視野，視頻觀察到聲門(mén)開(kāi)放時(shí)，立即將氣管導(dǎo)管送入，退出喉鏡，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度。

III組采用光棒技術(shù)：左手推患者后腦勺使患者頭部后仰（適當(dāng)后仰即可）、嘴巴自然張開(kāi)，左手固定不動(dòng)，右手植入牙墊，略偏左邊。左手仍然固定后腦勺不動(dòng)，右手持光棒延咽后壁植入光棒約15 cm，在甲狀軟骨附近尋找光斑，通過(guò)光斑判斷氣管導(dǎo)管位置[3]。導(dǎo)管口正對(duì)聲門(mén)光棒梭形，再插入1 cm左右導(dǎo)管進(jìn)入氣聲門(mén)后光斑變?yōu)閳A形。此時(shí)不得再繼續(xù)插入導(dǎo)管，右手固定光棒不動(dòng)，左手松開(kāi)頭部后左手延光棒送氣管導(dǎo)管入氣管至22 cm左右并固定好導(dǎo)管，右手延光棒幅度，光棒柄朝患者胸部?jī)A斜，退出光棒，確定無(wú)誤后對(duì)接麻醉機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察3組方法插管患者插管成功率及插管時(shí)間，插管后血壓、血氧飽和度、心率，有無(wú)咽喉疼痛、聲嘶等并發(fā)癥。Ⅲ組插管成功率優(yōu)于Ⅰ和Ⅱ組，插管時(shí)間短于Ⅰ和Ⅱ組，見(jiàn)表1。Ⅰ和Ⅱ組插管后牙齒松動(dòng)、咽喉?yè)p傷、聲嘶等并發(fā)癥顯著于Ⅲ組，插管前后血壓、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）波動(dòng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 3組患者插管成功率、插管時(shí)間，插管后并發(fā)癥比較（n=30）

Ⅲ組（光棒組）光插管時(shí)間（19.6±8.5），明顯短于Ⅰ組（普通喉鏡組）和Ⅱ組（可視喉鏡組）（P＜0.05）。3組插管總成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。普通喉鏡組患者插管前后心率與血壓變化較光棒組明顯升高（P＜0.05），可視喉鏡組患者插管前后心率與血壓變化較光棒組變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組血氧飽和度影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

傳統(tǒng)的直接喉鏡插管，需保證患者的口咽腔成為一條直線，并且只有在可視條件下方可完成，該項(xiàng)操作對(duì)醫(yī)生的操作要求比較高，需由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師完成。與直接喉鏡相比，光棒插管操作更加簡(jiǎn)單、易掌握。光棒插管，因其折彎形狀與口咽腔結(jié)構(gòu)曲線一致，故而不需頭頸部成為一條直線，僅需在環(huán)甲膜處見(jiàn)到光斑，即可氣管導(dǎo)管推入氣管內(nèi)。該種插管方法操作簡(jiǎn)單，多數(shù)經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生只需看過(guò)其他醫(yī)師操作，即可獨(dú)立完成。且光棒插管方法并發(fā)癥少[4]，較為安全，這與在進(jìn)行氣管插管時(shí)，因光棒位于導(dǎo)管內(nèi)，其不與口腔黏膜進(jìn)行直接接觸有。因此在進(jìn)行光棒插管時(shí)，只需熟悉上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)，即可獨(dú)立完成上述操作，且不易引發(fā)并發(fā)癥。故而可將光棒插管作為插管患者的首選，尤其是患者因各種原因（諸如牙齒缺損、聲門(mén)顯露困難或誘導(dǎo)后直接喉鏡無(wú)法顯露聲門(mén)等[5]）造成會(huì)厭及聲門(mén)顯露不佳或頸部活動(dòng)受限時(shí)，采用光棒插管更易成功。

3.1 光棒原理 實(shí)際上光棒屬于可彎曲的光導(dǎo)管芯（金屬），其頂部裝有燈泡，尾部則裝配電池和開(kāi)關(guān)，其材料選擇具有良好的柔韌度，因此可根據(jù)患者口咽部的解剖結(jié)構(gòu)而隨意彎曲成適用（J型）形狀，在插管操作時(shí)，利用頸部軟組織的透光原理引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入患者氣管[6]，插管期間患者氣道只與柔軟的氣管導(dǎo)管接觸，避免了的外物對(duì)患者氣道內(nèi)壁黏膜的損傷和刺激，同時(shí)在頸伸展位下患者咽喉通過(guò)性更高，有利于提高插管成功率。

3.2 光棒插管技術(shù)適用困難氣道的優(yōu)勢(shì) 尤其對(duì)于臨床中張口度較低、牙齒缺損和舌肥大等困難氣道插管時(shí)[7]，光棒引導(dǎo)下插管不需要暴露聲門(mén)也可快速照顧到口咽-氣管角度，對(duì)患者的口腔間隙要求非常低，只要張口度能允許容納套過(guò)光棒的氣管導(dǎo)管即可，即使是小口畸形患者只要頸部解剖結(jié)構(gòu)正常也能適用光棒插管技術(shù)。同時(shí)使用光棒時(shí)不用考慮患者分泌障礙，因此臨床麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)插管困難的緊急狀態(tài)下使用光棒插管成功率保障更高。另一方面，光棒插管技術(shù)對(duì)頸部活動(dòng)受限或禁止活動(dòng)的患者同樣具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，比如頸椎骨折、頸椎間盤(pán)突出等患者，光棒引導(dǎo)下不限制患者頭頸，可保持自然位，與傳統(tǒng)直接喉鏡對(duì)表，對(duì)患者頸椎移動(dòng)度可減少50%～60%，根據(jù)相關(guān)研究光棒插管技術(shù)可以有效避免加重高位頸椎傷殘患者損傷程度。

本研究對(duì)不同插管技術(shù)的適用性及安全性進(jìn)行對(duì)比性研究，通過(guò)基層醫(yī)院臨床應(yīng)用，觀察其臨床適用性、安全性、及并發(fā)癥等情況，得了結(jié)論，掌握不同方式（普及光棒技術(shù)）進(jìn)行氣管插管更適合基層醫(yī)院氣管插管技術(shù)，可以降低困難氣道患者插管的難度，減少反復(fù)插管帶來(lái)的刺激、不易產(chǎn)生喉水腫、支氣管痙攣。為普及各級(jí)醫(yī)院麻醉科、急診科、ICU、和120救護(hù)站使用有重要的臨床意義[8]。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊善林,徐曙兵,孫柳生,等.光棒引導(dǎo)與傳統(tǒng)喉鏡氣管插管臨床應(yīng)用效果比較[J].安微醫(yī)藥,2014(9)：1707-1709.

[2] 譚立,曹瑩.光棒引導(dǎo)氣管插管在全麻患者中的應(yīng)用[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(4)：580-581.

[3] 金進(jìn)宇,趙文城,彭峻松,等.光棒引導(dǎo)氣管插管的臨床應(yīng)用觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014(6)：75-76.

[4] 鄧婉欣.光棒在引導(dǎo)氣管插管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(19)：18-19.

[5] 黃錫強(qiáng),陳轉(zhuǎn)僑,鄒雪霞,等.光棒引導(dǎo)氣管插管對(duì)老年全麻患者血流動(dòng)力學(xué)及Narcotrend指數(shù)的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,35(1)：78-82.

[6] 曹賦韜,范曉春,萬(wàn)方,等.光棒引導(dǎo)氣管插管在急診搶救中的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2014(35)：4818-4819.

[7] 李雪輝,宋濤.光棒引導(dǎo)插管技術(shù)在困難氣管插管中的應(yīng)用[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2015,27(5)：112-113.

[8] 鄭小東.基于光棒引導(dǎo)下氣管插管在困難氣道中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(5)：71-73.