影響胃癌預(yù)后因素的研究進(jìn)展

肖 進(jìn) 劉慶全

百色市人民醫(yī)院 廣西百色 533000

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌占第2 位，在女性惡性腫瘤中居第4 位。胃癌在我國的各種惡性腫瘤中居首位，其發(fā)病原因主要是幽門螺旋桿菌感染所致，此外地域環(huán)境、不良飲食習(xí)慣、遺傳和基因、癌前病變也是發(fā)病的原因。早期胃癌患者無明顯癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)上腹不適，惡心，嘔吐等消化道癥狀，但隨著病情的發(fā)展，癥狀會逐漸加重，晚期胃癌患者可出現(xiàn)貧血，消瘦，惡病質(zhì)，同時伴有多器官的癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重?fù)p害患者的機(jī)體，最終多器官衰竭死亡[1-2]。目前臨床上采用以手術(shù)治療為主的綜合治療方案，預(yù)后不很理想。有研究顯示胃癌患者的5年生存率只有15%左右[3-4]。胃癌的預(yù)后與基因的突變、腫瘤的生物學(xué)行為、組織學(xué)特性、胃癌的臨床分期和手術(shù)方式等綜合因素有關(guān)。因此，對其多因素分析有助于了解胃癌患者的具體病變程度，準(zhǔn)確估計預(yù)后，制訂綜合治療方案，才能提高患者的生存期?，F(xiàn)對影響胃癌預(yù)后因素進(jìn)行綜述，報道如下：

1 影響胃癌預(yù)后的臨床因素

1.1 年齡

目前年齡對于胃癌預(yù)后的影響的有關(guān)報道沒有完全統(tǒng)一。有報道稱60歲以上的胃癌患者預(yù)后比其他年齡組較好[5]。有國外學(xué)者[6-7]報道40歲以下的青年胃癌預(yù)后較差，主要是與青年人胃癌的組織學(xué)類型多為低分化，高度惡性，臨床分期較晚，手術(shù)切除率低有關(guān)；而相對60歲以上的胃癌患者，其組織學(xué)類型惡性程度較低，發(fā)展較慢，預(yù)后也較好。有國外學(xué)者[8]對胃癌患者進(jìn)行臨床觀察時發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤被徹底切除的情況之下，老年患者與其他年齡組相比，預(yù)后沒有差異。目前認(rèn)為小于40歲青年組胃癌的生存情況與其他年齡組無統(tǒng)計學(xué)差異的原因可能如下：①青年患者對自覺癥狀敏感，隨著生活水平的提高，自我保健意識增強(qiáng)，就醫(yī)及時，術(shù)前病期短，腫瘤分期較早.②老年患者的組織器官功能退化，對疾病的反應(yīng)較遲鈍，并且胃癌的臨床癥狀較隱匿，往往被當(dāng)作良性病變治療，而延誤最佳診治時機(jī)；③當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生條件也決定了術(shù)前病期的長短。其他如老年患者基礎(chǔ)疾病多，對手術(shù)和化療的耐受力差亦不同程度地影響術(shù)后生存。綜合目前的研究報道來看，年齡對于胃癌預(yù)后的影響不大。

1.2 性別

臨床工作中研究發(fā)現(xiàn)男性胃癌的病例數(shù)明顯大于女性，這可能于男性過多的暴露于某些危險因子，如吸煙，飲酒等不良生活習(xí)慣以及部分地區(qū)男女之間不平等的普查手段有關(guān)。有國外學(xué)者[9]報道女性中彌漫性胃癌的發(fā)生率顯著高于男性，亦有報道女性中低分化腺癌的比例較高，但總體來說，文獻(xiàn)報道的大樣本統(tǒng)計結(jié)果顯示，男女患者的術(shù)后生存率無顯著差異。因此認(rèn)為，性別對胃癌預(yù)后的影響較小。

1.3 腫瘤大小

有報道稱早期胃癌腫瘤大小以2.3cm 為界，術(shù)后5年存活率分別為98.15%和79.55%.而胃癌PT2-3N0M0 腫瘤大小以3.7cm 為界，術(shù)后5年存活率分別為88.4%和60.7%，比較有顯著意義。因此腫瘤大小對于胃癌患者預(yù)后的評估是一個獨(dú)立的指標(biāo)[10]，它對于胃癌病人的病情發(fā)展、生物學(xué)行為都有較好的反映，對于胃癌病人化療后的預(yù)后也有準(zhǔn)確的預(yù)測。在研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤越大，胃癌病人的預(yù)后越差[11]。綜合目前的研究報道來看，筆者認(rèn)為腫瘤大小對于胃癌預(yù)后的影響較大，可以作為胃癌預(yù)后評估的獨(dú)立指標(biāo)。

1.4 腫瘤部位

腫瘤所在部位與胃癌的預(yù)后密切相關(guān)，腫瘤占據(jù)二個分區(qū)以上的廣泛癌和位于u區(qū)（近側(cè)部）的預(yù)后較差，5年生存率分別為19.4%和31.6%，明顯低于腫瘤位于M區(qū)（中部）和L 區(qū)（遠(yuǎn)側(cè)部）的胃癌。Pacelli[12]分析比較了187 例胃近側(cè)部癌和520例胃遠(yuǎn)側(cè)部癌的臨床資料和預(yù)后的關(guān)系后認(rèn)為：胃近側(cè)部癌預(yù)后較其他部位差．可作為判斷預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。分析原因?yàn)椋孩僬紦?jù)二個分區(qū)以上的廣泛癌其本身分期較晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度也較高，預(yù)后較差。②胃近側(cè)部癌臨床癥狀隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度低，惡性程度高，易向食管側(cè)侵襲，手術(shù)操作較其他部位困難，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高與其分期偏晚和惡性程度高有關(guān)。③不同部位腫瘤的淋巴回流以及手術(shù)清除范圍也不同程度影響了胃癌的預(yù)后。例如；胃中部腫瘤的主要淋巴回流基本與胃左動脈的走行方向一致．而No10，13，14，15組淋巴結(jié)回流較少，手術(shù)較易徹底清除。胃遠(yuǎn)側(cè)部的腫瘤除常規(guī)回流外，還常有No 11、15組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃近側(cè)部腫瘤常有No10，11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，臨床上單一的D2 手術(shù)可能會遺漏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，而影響胃癌的預(yù)后。目前大多數(shù)報道認(rèn)為上部癌患者的發(fā)病年齡較高、病程較長、早期癥狀不明顯，具有一定的病情隱匿性，相比其他部位癌，預(yù)后總體較差。

1.5 手術(shù)

胃癌根治術(shù)是對胃癌患者的基本治療手段。胃癌根治與否明顯影響預(yù)后，根治性切除的5年生存率為31.3%，估息切除的生存率僅11.7%。胃切除范圍對胃癌患者預(yù)后的影響存在較大的爭議。曾有研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端胃癌患者行全胃切除者的5年生存率為34%，次全切除者為26%，擴(kuò)大根治術(shù)者的5年生存率為21%。由此可見，胃癌根治術(shù)的切除范圍沒有對生存率產(chǎn)生較大影響，在行胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療并非是切除范圍越大越有利。對于近端胃癌的切除范圍，觀點(diǎn)并不統(tǒng)一。目前大部分學(xué)者認(rèn)為：對于腫瘤位于黏膜層和黏膜下層的早期近端胃癌，可行近端胃切除，而對于進(jìn)展期近端胃癌，則建議行全胃切除，才能保證腫瘤的足夠無切緣。近端胃癌是否須行全胃切除，關(guān)鍵是看幽門上、下兩組淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移。對于進(jìn)展期近端胃癌，目前多數(shù)學(xué)者建議行全胃切除。關(guān)于淋巴結(jié)清掃，目前D2 淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，預(yù)后優(yōu)于D1 淋巴結(jié)清掃。而對于早期胃癌D2 與D1淋巴結(jié)清掃預(yù)后無明顯差異。

2 影響胃癌預(yù)后的病理因素

2.1 組織類型

有報道稱，腫瘤的組織學(xué)類型與胃癌的預(yù)后密切相關(guān)。印戒細(xì)胞癌和分化型腺癌預(yù)后較好，5年生存率分別為72.2%和57.0%。其后依次是低分化腺癌、粘液腺癌，未分化癌的預(yù)后最差。有國外學(xué)者[13]報道：隨著胃癌的進(jìn)展，組織學(xué)類型可從分化型逐步向低分化型轉(zhuǎn)化。由此也可解釋臨床上印戒細(xì)胞癌多見于粘膜及粘膜下層，而低分化腺癌多見于粘膜下層以下各層次的現(xiàn)象。有學(xué)者[14]在對胃癌的組織類型進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，單因素和多因素的分析結(jié)果差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為胃癌的組織類型對于病人的預(yù)后是一個獨(dú)立的指標(biāo)。

2.2 浸潤深度

有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌患者按Borrmann 分型法進(jìn)行分組比較，發(fā)現(xiàn)不同分型組的預(yù)后有顯著差異，Borrmann I型、Ⅱ型胃癌患者的預(yù)后明顯好于Ⅲ型和Ⅳ型患者，其中Ⅳ型最差，分析結(jié)果認(rèn)為Borrmann I、Ⅱ型為膨脹性生長的局限性胃癌，而Borrmann Ⅲ、Ⅳ型為浸潤性生長的彌漫性胃癌，后者的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均明顯高于前者，故預(yù)后差。有研究認(rèn)為，腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)，隨著腫瘤的浸潤深度逐漸加深，胃癌患者的5年生存率也從T1組的97.6%逐漸下降到T4組的10.2%。相比于進(jìn)展期胃癌患者，早期胃癌患者的預(yù)后明顯更好。但對于早期胃癌患者，浸潤深度對預(yù)后的影響較小[15]。

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目被認(rèn)為是目前評估胃癌預(yù)后的最好指標(biāo)，微轉(zhuǎn)移、跳躍性轉(zhuǎn)移等特殊類型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對胃癌預(yù)后的影響仍有爭議，但隨著對這些轉(zhuǎn)移機(jī)制研究的深入，將會證實(shí)其在臨床中的應(yīng)用價值[16]。有報道稱，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)越多5年生存率越低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量較少時，對評判預(yù)后也有重要的意義[17]。胃癌病程中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況反映了疾病的現(xiàn)狀，有助于準(zhǔn)確評估預(yù)后，而準(zhǔn)確的預(yù)后評估影響了治療的選擇，治療方案的選擇反過來直接影響著預(yù)后。故而認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是評估預(yù)后的有效指標(biāo)。

2.4 TNM分期

根據(jù)UICC1997年制定的TNM分期，腫瘤的生物學(xué)行為特性包括腫瘤的浸潤深度（T）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（PN)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)。有研究稱，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、浸潤深度與預(yù)后密切相關(guān)。隨著腫瘤的浸潤深度加深。胃癌患者的5年生存率從I期的82%-95%逐漸下降到Ⅳ期的2%，TNM分期越晚預(yù)后越差[22]。在1975年，UICC、AJCC（美國腫瘤聯(lián)合會）、JCC（日本腫瘤協(xié)會）等三家胃癌分期的權(quán)威機(jī)構(gòu)在夏威夷召開的聯(lián)席會議時，日本學(xué)者在對4385 個病例統(tǒng)計分析后提出：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和腫瘤的浸潤深度是決定胃癌預(yù)后的重要因素。此后幾十年中，由于胃鏡、CT、MRI 等影像診斷技術(shù)的提高，術(shù)前即可較準(zhǔn)確的判斷腫瘤的浸潤深度T 分級，但尚缺乏對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確判斷。而后，日本學(xué)者報道的胃癌根治術(shù)D2 的淋巴結(jié)清除對預(yù)后的良好效果，令大家對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是胃癌預(yù)后的重要指標(biāo)深信不疑。1987年UICC 第四版的胃癌TNM分期，以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距原發(fā)灶的邊緣是否超過3cm 來區(qū)分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，遭到了以日本學(xué)者為首的異議；1997年UICC 重新界定了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的分級方法，即以區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)取代了以解剖位置為依據(jù)的淋巴結(jié)分級方法，同時將第12、13、14、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）。調(diào)整后學(xué)者們認(rèn)為新分法能客觀反映腫瘤的生物學(xué)行為特性；有國外學(xué)者[18]認(rèn)為新的淋巴結(jié)分級比日本的TNM分期有著更好的預(yù)后效果，王振寧等將同一組病例分別用新老TNM分期分級比較后得出，新淋巴結(jié)分級是反映胃癌預(yù)后最主要的指標(biāo)。大綜研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與腫瘤的浸潤深度、組織學(xué)類型和腫瘤位置相關(guān)，能較好的判斷預(yù)后，同時新PN 分級的界定方法一定程度上統(tǒng)一了臨床分期和病理分期，新TNM分期系統(tǒng)能較好的反映了腫瘤的生物學(xué)行為特性，臨床應(yīng)用價值較高，成為了評估胃癌預(yù)后的有效指標(biāo)之一[19]。

3 其他影響胃癌預(yù)后的因素

影響胃癌預(yù)后的其他因素還包括：患者對治療的態(tài)度、精神面貌、機(jī)體的抵抗力、對化療的敏感度、基因檢測以及早期的診斷和治療等因素有關(guān)。

4 小結(jié)

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤，淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，是影響胃癌預(yù)后的重要因素[20]，病理因素是評估預(yù)后的重要指標(biāo)，TNM分期可以準(zhǔn)確、有效的評價預(yù)后，腫瘤的大小，浸潤深度可以作為胃癌預(yù)后評估的獨(dú)立指標(biāo)，性別、年齡、腫瘤部位對胃癌的影響尚有爭議。隨著對胃癌預(yù)后研究的深入，臨床上對胃癌預(yù)后的評估將更準(zhǔn)確、有效，相信胃癌的治療狀況將會更樂觀。