非瓣膜性房顫的發(fā)病機(jī)制及抗凝治療研究進(jìn)展

李 杰

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西柳州 545002

心房顫動主要是指心房激動頻率為350-600 次/分的快速性心律失常，而房顫的主要類型為非瓣膜性房顫，在房顫發(fā)生比例中占據(jù)5%左右[1]。在流行病中，我國因房顫而住院的患者在心血管住院患者中，逐年上升，隨著年齡的增長患者數(shù)也在增多。目前關(guān)于該疾病發(fā)病機(jī)制并不清楚，大多認(rèn)為與患者血栓前狀態(tài)、血流動力學(xué)異常存在關(guān)系，容易導(dǎo)致血栓出現(xiàn)，是一種多因素引起的凝血病理過程[2]。目前抗凝治療藥物較多，可降低患者平均危險，但抗凝藥物在臨床應(yīng)有存在一定限制，本文通過將發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，與抗凝治療進(jìn)展，內(nèi)容如下。

1 非瓣膜性房顫的發(fā)病狀況

房顫屬于較為常見的房性心律失常，非瓣膜性房顫是其主要類型，目前逐年出現(xiàn)上升趨勢。而非瓣膜性房顫，會出現(xiàn)患者出現(xiàn)心率加快，且不規(guī)則，使得心房失去有效的收縮功能，可在心房內(nèi)出現(xiàn)附壁血栓，嚴(yán)重會使得患者出現(xiàn)死亡。在流行病學(xué)顯示下，我國80歲以上患者患病率已經(jīng)高達(dá)7.9%，但由于缺乏系統(tǒng)化的流行病學(xué)調(diào)查，該疾病的變化趨勢并不明確，需要進(jìn)一步研究。但由于生活習(xí)慣、遺傳、經(jīng)濟(jì)水平出現(xiàn)差異，會使得不同危險因素出現(xiàn)差異[3]。

2 非瓣膜性房顫的發(fā)病因素與發(fā)病機(jī)制

2.1 非瓣膜性房顫的發(fā)病因素

房顫危險因素在于高齡、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒、血管疾病等。而血脂水平會對非瓣膜性心房顫動的發(fā)病存在一定影響，影響動脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)[4]。而吸煙的患者，尼古丁會對血管內(nèi)皮纖溶功能存在抑制作用；高血糖會使得局部纖溶活性下降，獨(dú)立于胰島素抵抗；高血壓患者也存在一定纖溶活性障礙，可通過使用ACEI 類藥物改善纖溶活性。

2.2 非瓣膜性房顫的發(fā)病機(jī)制

目前關(guān)于該疾病的發(fā)病機(jī)制并不明確，但具體機(jī)制在于[5]：①抗凝系統(tǒng)低下：由于非瓣膜房顫患者心房內(nèi)微血栓形成時，會出現(xiàn)凝血酶，因此使得凝血酶與抗凝血酶結(jié)合后，會影響抗凝作用。②非瓣膜性房顫患者，在出現(xiàn)房顫后，心房的不規(guī)則運(yùn)動，會使得心房內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，激活外源凝血系統(tǒng)。③在出現(xiàn)房顫后，會使得心房內(nèi)血液流速降低，甚至?xí)霈F(xiàn)紊亂的情況，激活血小板功能。④在房顫時心房內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，會使得肺靜脈內(nèi)皮細(xì)胞功能出現(xiàn)損傷，增加血液粘滯性。⑤房顫患者左心房出現(xiàn)異常，會抑制抗利尿激素的正常分泌，增加心鈉素的分泌，會使得腎臟排水排納。⑥心房異常運(yùn)動后，會使得心房收縮功能下降，導(dǎo)致外周血液淤積。

3 非瓣膜性房顫患者的抗凝治療

3.1 藥物治療

3.1.1 華法林

華法林是臨床中應(yīng)用較為廣泛的抗凝藥物，其作用機(jī)制在于通過干擾維生素K 參與的凝血因子，在肝臟合成過程中起到的抗凝血作用[6]。而房顫患者使用華法林治療，可降低卒中危險，死亡率也會隨之降低。但作用發(fā)生緩慢，最大效應(yīng)在3-5d 內(nèi)產(chǎn)生。葉貞發(fā)等學(xué)者指出，在老年非瓣膜性房顫患者的治療過程中采取低強(qiáng)度華法林抗凝治療，可顯著改善患者的腎臟功能，降低出血發(fā)生率，用藥安全性更高。葉貞發(fā)等學(xué)者在研究中指出[7]，通過分為低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組與阿司匹林治療組，結(jié)果中經(jīng)6、12、24 個月治療后，低強(qiáng)度組與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組患者的Ccr 較治療前提高，低強(qiáng)度組患者與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組患者血栓栓塞發(fā)生率低于阿司匹林組，低強(qiáng)度組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率低于阿司匹林組。因此采取低強(qiáng)度華法林抗凝治療，可改善患者的腎臟功能，降低出血發(fā)生率，用藥安全性更高。但為了用藥安全，必須常規(guī)監(jiān)測凝血功能，調(diào)整用藥劑量，患者依從性差，容易因用藥不當(dāng)造成藥物療效下降或者出血不良事件。

3.1.2 達(dá)比加群酯

達(dá)比加群酯作為新型合成的直接凝血酶抑制劑，是dabigatran 的前體藥物，屬非肽類的凝血酶抑制劑。可明確阻斷凝血，并抑制血栓出現(xiàn)?？诜笪改c道可快速吸收，在體內(nèi)阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻斷了凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)的最后步驟及血栓形成。在1 小時左右可產(chǎn)生效果。但藥物濃度較高，其抗凝作用隨之越強(qiáng)。但與血小板抑制劑聯(lián)合后，會加大出血風(fēng)險，因此臨床需要合理使用[8]。

3.1.3 阿派沙班

阿派沙班屬于選擇性抑制Xa 因子，可減少凝血酶出現(xiàn)，阿哌沙班吸收迅速，服用后3～4 小時達(dá)到最大濃度。無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，亦無需劑量調(diào)整，但仍需嚴(yán)密監(jiān)測出血征象。而該藥物可減少腦卒中、血管性死亡發(fā)生，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，可有效預(yù)防缺血性卒中，減少血栓栓塞事件發(fā)生[9]。

3.1.4 利伐沙班

利伐沙班是具有生物利用度的Xa 因子抑制劑，通過內(nèi)源性及外源性途徑活化X 因子為Xa 因子（FXa)，在凝血級聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。利伐沙班吸收迅速，服用后2-4 小時達(dá)到最大濃度。大部分經(jīng)過肝臟代謝，藥物效果與華法林相似，但顱內(nèi)出血與致死型出血發(fā)生率較低。王汝朋等研究指出[10]，通過對比利伐沙班和達(dá)比加群酯與傳統(tǒng)抗凝藥物華法林，利伐他班組和達(dá)比加群酯組出血事件發(fā)生率亦較華法林組低，華法林組皮疹發(fā)生率較利伐沙班組和達(dá)比加群組高。因此新型口服抗凝藥物利伐沙班和達(dá)比加群酯對非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中預(yù)防效果優(yōu)于或等同于華法林，安全性亦較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

房顫的出現(xiàn)會直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，而抗凝作為有效的治療方式，可有效改善患者生活質(zhì)量，并積極防止血栓，改善患者預(yù)后。新型口服抗凝藥相對于華法林口服使用無需監(jiān)測常規(guī)凝血指標(biāo)，可以減少出血不良事件，更安全、有效，起效更快，使用更方便。