“宮頸癌疫苗”該如何打

近日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局有條件批準(zhǔn)用于預(yù)防宮頸癌的9價(jià)HPV疫苗上市。從提出申請(qǐng)到批準(zhǔn)，9價(jià)HPV疫苗的審批過(guò)隉只用了8天，相比于其“前輩”2價(jià)、4價(jià)HPV疫苗上市前經(jīng)歷的“10年審批路”，這堪稱“火箭式提速”。

此前，2價(jià)疫苗獲得原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的上市許可時(shí)，被很多人戴上“淘汰版本”的黑帽，社會(huì)上關(guān)于“2價(jià)疫苗不如境外的4價(jià)及9價(jià)疫苗”的議論間或可聞。

關(guān)于疫苗，是真的價(jià)數(shù)越高，有效性越高嗎？身邊千方百計(jì)去打這—疫苗的往往是超齡或不是最佳年齡的人，而最有需要的人并沒(méi)有去打疫苗，為什么出現(xiàn)這樣的錯(cuò)位？

先了解HPV疫苗究竟是什么

許超（醫(yī)務(wù)工作者）

首先要澄清一個(gè)觀點(diǎn)：“宮頸癌疫苗”這個(gè)稱呼并不恰當(dāng)，準(zhǔn)確地說(shuō)，應(yīng)該叫“HPV疫苗”。

針對(duì)宮頸癌的預(yù)防，我國(guó)目前已經(jīng)有兩種HPV疫苗：2016年7月18日獲批上市的葛蘭素史克的2價(jià)HPV疫苗“希瑞適”，2017年5月18日獲批上市的默沙東4價(jià)HPV疫苗“佳達(dá)修”。

HPV中文全稱是“人乳頭瘤病毒”。根據(jù)其危險(xiǎn)性可分為高危型和低危型：高危型主要引發(fā)宮頸癌，低危型可能引發(fā)病毒疣，如扁平疣、尖銳濕疣。我們經(jīng)常討論的可以引起女性宮頸癌病變的屬于黏膜高危型HPV。

HPV病毒的DNA外面套了一層蛋白質(zhì)外殼，這個(gè)外殼由L1蛋白和L2蛋白組成，而HPV疫苗只有蛋白質(zhì)外殼而沒(méi)有病毒DNA。因此，HPV疫苗看起來(lái)和HPV一樣，但卻沒(méi)有HPV病毒的破壞力。

HPV病毒總是悄悄地進(jìn)行破壞，沒(méi)有引起人體免疫系統(tǒng)的注意，因此才會(huì)給人體造成各種危害。而HPV疫苗的作用就是穿著和HPV一模一樣的外衣，大張旗鼓地進(jìn)行活動(dòng)從而激發(fā)人體免疫系統(tǒng)的關(guān)注。注射HPV疫苗后免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體量是感染HPV時(shí)的20～80倍。當(dāng)免疫軍隊(duì)將疫苗消滅后，HPV病例也會(huì)一并被消滅。

國(guó)內(nèi)研究顯示，超過(guò)84.5%的宮頸癌是由HPV中的16和18兩種類(lèi)型導(dǎo)致的。所謂的2價(jià)、4價(jià)和9價(jià)疫苗，即針對(duì)兩種、四種和九種HPV的意思。2價(jià)疫苗主要針對(duì)16和18這兩種HPV；4價(jià)疫苗就是在2價(jià)疫苗的基礎(chǔ)上增加了預(yù)防尖銳濕疣的作用；9價(jià)在預(yù)防生殖道疣和皮膚疣的同時(shí)，讓預(yù)防宮頸癌、外陰癌、陰道癌的效果上升到96.7%。

HPV病毒很可怕，但是感染HPV不等于一定會(huì)得宮頸癌。

80%的女性一生中會(huì)有一次感染HPV病毒的機(jī)會(huì)。不過(guò)，即便是高危型HPV感染，在絕大部分女性體內(nèi)也是暫時(shí)性的，病毒可在6～8個(gè)月內(nèi)被自身免疫力清除，只有20%感染女性中的高危型HPV感染可持續(xù)存在，并經(jīng)過(guò)平均15年的時(shí)間導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生。

疫苗并非價(jià)數(shù)越高越好

邵憶楠（科普作者）

對(duì)于大家熱議的2價(jià)、4價(jià)、9價(jià)疫苗，疫苗的“價(jià)”到底是什么意思？

通俗地說(shuō)，“X價(jià)”就代表這種疫苗能夠預(yù)防同一類(lèi)疾病的幾種血清類(lèi)型，比如13價(jià)肺炎結(jié)合疫苗（13種肺炎球菌血清型）、4價(jià)流腦多糖疫苗（四種腦膜炎雙球菌血清型）等，無(wú)論多少“價(jià)”，預(yù)防的是同一類(lèi)疾病。

僅從字面意思，9價(jià)HPV疫苗覆蓋的病毒型別最多，應(yīng)該是預(yù)防宮頸癌的效果最好吧？其實(shí)不一定是這樣。

現(xiàn)實(shí)中，有很多“國(guó)內(nèi)2價(jià)不如境外的4價(jià)及9價(jià)疫苗”的議論。在內(nèi)地上市9價(jià)疫苗之前，很多人奔赴香港，不惜重金接種9價(jià)疫苗，以至于現(xiàn)在香港多數(shù)診所一針9價(jià)HPV疫苗的價(jià)格相比2017年翻了一番，甚至還有用2價(jià)疫苗冒充14價(jià)HPV疫苗（目前世界上并不存在14價(jià)HPV疫苗）的情況出現(xiàn)，賺取高額利益。

中國(guó)內(nèi)地目前推薦的2價(jià)疫苗接種年齡是9～25歲，4價(jià)是20～46歲。新的9價(jià)HPV疫苗適用年齡是16～26歲女性，年齡范圍其實(shí)是最窄的，大部分女性不在最合適的年齡范圍內(nèi)。

按照最新一版的世界衛(wèi)生組織《HPV立場(chǎng)文件》內(nèi)容：2價(jià)疫苗和4價(jià)疫苗都具有交叉保護(hù)作用，根據(jù)既往的數(shù)據(jù)，2價(jià)的交叉保護(hù)效果可能優(yōu)于4價(jià)，但是對(duì)宮頸癌的保護(hù)率相差不大。對(duì)于25歲以上人群，4價(jià)疫苗有更好的證據(jù)證明其安全性及有效性。

事實(shí)上，女性罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是隨著年齡變化的，在我國(guó)主要有兩個(gè)高峰，分別為17～24歲和40～44歲，因此，45歲以下接種HPV疫苗都是能夠獲益的。隨著年齡的增大，感染HPV的機(jī)會(huì)就越多，因此顯然越早接種疫苗保護(hù)效果越好。

另外，男性也會(huì)被HPV感染，罹患一些相關(guān)癌癥，如肛門(mén)癌和陰莖癌等。因此，男性接種HPV疫苗也能獲益。

疫苗重要，但兩癌篩查尤其重要

鹵煮疫苗（知名健康博主）

宮頸癌是目前最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病和很多因素相關(guān)，包括高危型HPV感染、性活躍程度、性伴侶數(shù)量、孕產(chǎn)次數(shù)、避孕藥的使用、吸煙，以及不愿意主動(dòng)接受子宮頸癌篩查等原因有關(guān)。

根據(jù)WHO世界衛(wèi)生組織的建議，宮頸癌預(yù)防及控制最有效的措施是：

一級(jí)預(yù)防：HPV疫苗接種。目前，在世界范圍內(nèi)三種已上市的2價(jià)、4價(jià)和9價(jià)HPV疫苗均具有良好的安全性及有效性。我國(guó)HPV疫苗屬于第二類(lèi)疫苗，推薦接種的年齡范圍為9～45歲女性，重點(diǎn)為13～15歲女孩。

二級(jí)預(yù)防：定期宮頸癌篩查。除了HPV疫苗的接種，宮頸癌篩查也是必不可少的。對(duì)于不同年齡段，考慮到相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)不同，有不一樣的篩查建議：

一般來(lái)說(shuō)，21歲前不需要宮頸癌篩查，這一時(shí)期宮頸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)非常低，大約只占1‰左右；21～29歲女性雖然感染HPV風(fēng)險(xiǎn)高，但是一般都會(huì)被自身免疫系統(tǒng)清除，因此只要進(jìn)行單獨(dú)的細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）即可，頻率為每3年一次；30～65歲女性不僅感染風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)可能存在慢性感染以及出現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），因此需要進(jìn)行聯(lián)合篩查（細(xì)胞學(xué)檢查和HPV基因檢測(cè)），每5年一次；既往篩查結(jié)果都是陰性，并且沒(méi)有2級(jí)以上的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的女性，65歲后就不需要再繼續(xù)進(jìn)行篩查了。

宮頸癌的癌前病變期長(zhǎng)，且在臨床前期無(wú)明顯癥狀，而目前的篩查方法相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)上多數(shù)人能夠負(fù)擔(dān)，因此是值得被推廣應(yīng)用的癌前預(yù)防手段。

三級(jí)預(yù)防：癌前病變的早期診斷、治療。

WHO認(rèn)為以上三種防控方法相結(jié)合可以更有效地預(yù)防和減少宮頸癌的發(fā)生及死亡。值得注意的是，HPV疫苗并不能預(yù)防所有高危型HPV，因此打了HPV疫苗并不保證100%預(yù)防宮頸癌，疫苗的作用只是減少HPV感染導(dǎo)致的相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。隨著年齡的變化，對(duì)女性而言，乳腺癌宮頸癌兩癌篩查尤其重要。

比起追求更高價(jià)數(shù)，更應(yīng)推動(dòng)普及

袁端端（媒體人）

宮頸癌“嫌富愛(ài)貧”，與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相比，發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)宮頸癌發(fā)病率和死亡率均較高。

發(fā)達(dá)國(guó)家50%的女性至少每5年做一次宮頸檢查，超過(guò)85%的女性一生中至少進(jìn)行過(guò)一次巴氏涂片檢查，現(xiàn)在更有多種新型篩查方式。在國(guó)內(nèi)，盡管過(guò)去20年里全國(guó)宮頸癌的死亡率下降了69%，但在中西部一些地區(qū)宮頸癌死亡率一直居高不下，其中一些婦女終生沒(méi)有做過(guò)相關(guān)檢查。

從地圖上看，宮頸癌死亡率較高的地區(qū)為寧夏、甘肅、山西、陜西、湖南、貴州及江西等省區(qū)，形成一個(gè)自北向南的宮頸癌高危地帶；死亡率較低的為北京、上海、重慶等城市及內(nèi)蒙古、遼寧、山東、四川和云南等省區(qū)。

現(xiàn)在最積極接種宮頸癌疫苗的是年齡在25歲～45歲的白領(lǐng)、高知、中等以上收入人群……這部分人群有消費(fèi)能力、有知識(shí)，自然也更愿意進(jìn)行健康投入。于是，我們十分遺憾地發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有篩查的和沒(méi)有打疫苗的人群恰恰是重合的。

國(guó)內(nèi)HPV疫苗屬于二類(lèi)疫苗，進(jìn)入免疫規(guī)劃暫時(shí)不太可能。從這個(gè)意義上說(shuō)，一味鼓吹呼吁更高價(jià)數(shù)的疫苗盡快出現(xiàn)，不如想想如何讓HPV疫苗覆蓋人群更廣泛些。

另一個(gè)問(wèn)題是，按照從感染到發(fā)病時(shí)間為10～15年算，最適合疫苗接種的人群是青少年。目前社會(huì)上關(guān)于HPV疫苗的宣傳，有多少是針對(duì)青少年的？有多少家長(zhǎng)知道青少年是接種HPV疫苗的最佳人群呢？

我認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)疫苗企業(yè)能做出更多更好的疫苗，但應(yīng)追求的絕不是價(jià)數(shù)，而是更高的品質(zhì)以及更合理的價(jià)格；政府則應(yīng)考慮如何讓更多的人接種這一疫苗，如何讓疫苗在最適合的人群中變得更加可及。