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    超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)

    2018-05-18 08:33:04蓋殿秀張建欣
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:腰方羅哌卡因

    王 健,蓋殿秀,張建欣,李 剛

    腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)作為一種局部神經(jīng)阻滯的方法,由Blanco首次應(yīng)用并報(bào)道[1],QLB可作為腹部手術(shù)后患者的有效鎮(zhèn)痛。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,行QLB后,可達(dá)到T6~L1段的神經(jīng)阻滯范圍[2]。腹腔鏡婦科手術(shù)患者可感受到強(qiáng)烈的皮膚和內(nèi)臟疼痛不適,良好的鎮(zhèn)痛能使患者減輕疼痛,促進(jìn)快速康復(fù)。因區(qū)域阻滯聯(lián)合全麻和術(shù)后區(qū)域阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可提供良好的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛[3],并且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和其在臨床上的廣泛應(yīng)用,使得QLB克服了盲穿所造成的諸多不良反應(yīng),筆者通過(guò)觀察QLB在腹腔鏡婦科手術(shù)患者術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行效果評(píng)估。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選擇2016年3月—2017年3月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡婦科手術(shù)的患者,年齡18~65歲,體質(zhì)量50~80 kg,ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。無(wú)嚴(yán)重心肺疾病,無(wú)藥物過(guò)敏史和濫用藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn):BIM>40 kg/m2、神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常、穿刺部位感染者、凝血功能異常者、交流困難者、QLB實(shí)施失敗者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為全麻復(fù)合QLB組(QLB組)和單純?nèi)榻M(G組),每組30例。QLB組在麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施雙側(cè)QLB,所使用的藥物為0.4%羅哌卡因,每側(cè)各20 ml。經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意(倫理號(hào):2016028),與患者及家屬簽訂書(shū)面知情同意書(shū)。

    1.2 麻醉方法術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h,所有患者未用術(shù)前藥物。入室后監(jiān)測(cè)SpO2、HR、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、ECG 和 BIS,開(kāi)放上肢靜脈,常規(guī)面罩吸氧。QLB組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下QLB,所有操作均由一名麻醉醫(yī)師來(lái)實(shí)施?;颊呷⊙雠P位,穿刺側(cè)臀下墊一薄枕,采用高頻線陣探頭(10~20 Hz,美國(guó)SonoSite)。探頭置于腹部腋后線,移動(dòng)探頭,觀察到腹橫肌消失,腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌形成的腱膜以及腰方肌,再往背側(cè)略移動(dòng)探頭,顯現(xiàn)出腰方肌的后緣,此處即為穿刺部位。消毒穿刺處皮膚,選擇100 mm、20 G神經(jīng)阻滯針,采用平面內(nèi)進(jìn)針的技術(shù),由腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)行穿刺,當(dāng)針尖到達(dá)腰方肌后側(cè)時(shí),回抽無(wú)血,先給予3 ml生理鹽水進(jìn)行水分離,然后再注入0.4%羅哌卡因20 ml,可見(jiàn)藥液在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴(kuò)散。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)阻滯。阻滯15 min后用針刺法行平面測(cè)試,阻滯平面完善者行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。G組直接行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)批號(hào):20160322,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.03 mg/kg,丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào):NC232,阿斯利康公司)血漿靶控濃度3 μg/ml,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(生產(chǎn)批號(hào):A11170205,上海東英藥業(yè)有限公司)0.2 mg/kg,芬太尼(生產(chǎn)批號(hào):171204,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2.0 μg/kg,氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣 (VT 8~10 ml/kg,RR 12~14 次/min,氧流量 1~2 L/min),維持 PETCO230~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉:持續(xù)靶控輸注丙泊酚 2~3 μg/ml,間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫(kù)胺,吸入七氟醚1%~3%,術(shù)中BIS數(shù)值維持在40~60。如果術(shù)中患者血壓,心率超過(guò)術(shù)前20%,則給予芬太尼1 μg/kg,追加芬太尼后血壓仍超過(guò)術(shù)前20%,則給予血管活性藥物。若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%,通過(guò)補(bǔ)液和使用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)??p皮時(shí)停麻醉藥。術(shù)畢待患者清醒、配合,將氣管導(dǎo)管拔出,送患者入PACU,吸氧監(jiān)護(hù),待生命體征平穩(wěn),將患者送回病房。

    1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(江蘇愛(ài)朋科學(xué)儀器有限公司)(配方:舒芬太尼2 μg/kg+格雷司瓊6 mg,稀釋至100 ml,無(wú)背景輸注量,自控給藥量為2 ml,鎖定時(shí)間為15 min)。如患者VAS評(píng)分>4分,靜脈給予氟比洛芬酯50 mg。

    1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者切皮前后5 min血壓、心率的變化,術(shù)中芬太尼的用量,記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的用量,記錄術(shù)后 3、6、12、24、30、48 h時(shí)VAS評(píng)分:靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分(RVAS)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分(AVAS),記錄術(shù)后兩組首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間和有效按壓次數(shù),記錄兩組術(shù)后氟比洛分酯的用量,記錄兩組患者術(shù)后的滿意度。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,多組間計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表 1。

    表1 兩組患者一般情況比較

    2.2 兩組切皮前后5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較QLB組變化明顯小于G組,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

    表2 兩組患者切皮前后5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

    表2 兩組患者切皮前后5 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

    注:與 G 組比較,*P<0.05。

    組別 n SBP(mmHg) DBP(mmHg) 心率(次/min)G 組 30 19.3±3.2 11.1±2.5 17.2±2.4 QLB 組 30 5.5±2.3* 2.9±1.7* 3.9±2.0*

    2.3 術(shù)中芬太尼用量和術(shù)后首次需要舒芬太尼的時(shí)間比較QLB組患者術(shù)中芬太尼用量明顯少于G 組[(150.3±9.4 vs 347.8±12.8) μg],術(shù)后首次需要舒芬太尼的時(shí)間明顯短于 G 組 [(635.8±57.8 vs 63.5±21.1) min],兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.4 兩組術(shù)后舒芬太尼用量比較QLB組患者在術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量少于G組[(G組0~12 h為(55.8±9.1) μg,12~24 h 為(34.7±6.3) μg;QLB 組0~12 h 為(4.1±1.9) μg,12~24 h 為(7.1±1.6) μg,P<0.05],QLB 組患者在 24~48 h, 芬太尼用量與 G 組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[G 組 24~30 h 為(8.9±1.1) μg,30~48 h 為 (2.8±0.3) μg;QLB 組 24~30 h 為 (8.8±1.2)μg,30~48 h 為(2.9±0.3) μg,P>0.05]。

    2.5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較QLB組術(shù)后 3 h、6 h、12 h、24 h VAS 評(píng)分低于 G 組 (P<0.05,見(jiàn)表 3)。

    表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較(n=30

    表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較(n=30

    注:與 G 組比較,*P<0.05,#P<0.05。

    組別 3 h 6 h 12 h 24 h RVAS G 組 5.0±0.8 3.6±0.8 4.8±0.9 3.3±0.8 QLB 組 2.4±0.6* 1.7±0.8* 1.8±0.9* 1.6±0.6*AVAS G 組 3.0±1.1 6.7±0.9 5.8±1.0 6.3±0.9 QLB 組 2.2±0.5# 3.3±0.5# 2.5±0.7# 3.1±0.8#

    2.6 兩組患者術(shù)后氟比洛芬酯用量和患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度的比較QLB組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度為(9.4±0.5)分,高于 G 組患者的滿意度(6.9±0.7)分;術(shù)后氟比洛芬酯的用量(239.8±40.2)明顯低于G 組的用量(470.1±39.8)。

    3 討論

    QLB 是由 Blanco 在 2007 年首先報(bào)道[1],QLB可提供滿意的腹部鎮(zhèn)痛,患者實(shí)施QLB后,藥物可通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙[4],阻斷部分交感神經(jīng),提供更廣泛的阻滯范圍,可達(dá) T6~L1[3],可為腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、骨盆骨折、剖宮產(chǎn)和慢性疼痛提供有效的鎮(zhèn)痛效果。關(guān)于QLB的穿刺入路,主要有4種不同的進(jìn)針?lè)椒ǎ玅LBⅠ和QLBⅡ作為腹部手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方法[5],因不能提供較完善的麻醉作用,只可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。因QLBⅡ入路給藥后,可以使藥液延伸超出腹橫肌平面阻滯的平面,從而到達(dá)胸椎椎旁間隙或者胸腰筋膜平面,提供更廣泛的阻滯范圍,因此該研究選擇了QLBⅡ作為穿刺入路。QLBⅡ即側(cè)向腰方肌入路,藥液注射在腹橫肌肌群消失和腰方肌連接處,使藥液在腰方肌表面進(jìn)行擴(kuò)散。

    該研究結(jié)果顯示:0.4%羅哌卡因每側(cè)20 ml行QLB,可為腹腔鏡婦科手術(shù)患者提供良好的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的時(shí)間,QLB組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組G組,表明單次應(yīng)用雙側(cè)QLB可提供較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,有利于患者的快速康復(fù)。觀察術(shù)后兩組鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼的使用量,在術(shù)后24 h之前,QLB組舒芬太尼的使用量明顯少于對(duì)照組G組,而在術(shù)后24 h后舒芬太尼的用量?jī)山M無(wú)明顯的差異,說(shuō)明使用0.4%羅哌卡因每側(cè)20 ml行QLB,至少可提供術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果。

    該研究選擇0.4%羅哌卡因每側(cè)20 ml,是參照了之前的報(bào)道[6,7],Murochi等研究發(fā)現(xiàn)[6],在行 QLB時(shí),每個(gè)部位至少注射20 ml,才能達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果,其起效時(shí)間一般為20 min,研究還發(fā)現(xiàn)使用150 mg鹽酸羅哌卡因行雙側(cè)阻滯遠(yuǎn)低于全身中毒的閾值[8],是安全可靠的,但單次注射不能提供較長(zhǎng)時(shí)間的阻滯,其合適的藥物濃度和藥物劑量都有待進(jìn)一步研究。但Blanco報(bào)道認(rèn)為,將雙側(cè)QLB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,其作用時(shí)間可達(dá)48 h[5],這可能與其內(nèi)加入了右美托咪定有關(guān)。兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分顯示,QLB組明顯高于對(duì)照組G組,表明QLB在提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí),還不影響患者的運(yùn)動(dòng)功能,有利于患者早期下床。兩組術(shù)后24 h運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的VAS評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是由于QLB持續(xù)時(shí)間僅為24 h,為延長(zhǎng)其術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間,還需要進(jìn)一步研究。

    該研究不足之處:(1)只選擇了腹腔鏡婦科手術(shù),QLB對(duì)其他腹部手術(shù)效果如何,還需要進(jìn)一步的研究;(2)選取的病例為60例,樣本量較小,不一定具有代表性,還需要大樣本多中心的研究。

    綜上所述,QLB作為一種新型、有效的神經(jīng)阻滯方法,為腹腔鏡婦科手術(shù)患者又提供了一種有效的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,術(shù)前給患者實(shí)行QLB,增強(qiáng)了術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果,延長(zhǎng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少了術(shù)中術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用量,促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。

    參考文獻(xiàn)

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