某軍隊醫(yī)院2013年—2017年住院患者感染病原菌的臨床分布及耐藥性

張建偉，宋明輝，楊 凱，賈陽陽，張榮厚

隨著抗菌藥物的廣泛使用，做好細菌耐藥性的監(jiān)測，對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生具有重要意義［1］。國內(nèi)外有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，病原菌分布與地域等因素密切相關(guān)［2］，筆者對所在醫(yī)院2013年—2017年住院患者病原菌標(biāo)本送檢情況以及病原菌耐藥性進行監(jiān)測和分析，了解病原菌感染的特點和病原菌耐藥情況，更好地指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月—2017年12月從筆者所在醫(yī)院住院患者的創(chuàng)面、血液、尿液、痰液、腦脊液、糞便、靜脈導(dǎo)管端等臨床標(biāo)本中分離的細菌，剔除同一患者相同部位感染的重復(fù)菌株。

1.2 方 法

1.2.1 培養(yǎng)基 培養(yǎng)基采用血平板、巧克力平板及SS平板對送檢標(biāo)本進行培養(yǎng)。

1.2.2 細菌鑒定和藥敏試驗測定 使用英國先德全自動熒光快速微生物鑒定／藥敏分析儀器及配套試劑對細菌標(biāo)本進行鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散（KB）法，判斷依據(jù)2016年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

1.2.3 統(tǒng)計分析 采用WHONET5.6軟件進行處理和分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 送檢標(biāo)本情況近5年內(nèi)共送檢標(biāo)本55 023份，培養(yǎng)出病原菌19 132份，陽性率為34.77%，以血液標(biāo)本送檢最多，但總體陽性率最低；創(chuàng)面分泌物標(biāo)本送檢次之，總體陽性率最高；各標(biāo)本送檢例數(shù)、病原菌培養(yǎng)陽性例數(shù)以及分離率前5位的病原菌詳見表1。

表1 送檢標(biāo)本分布情況

2.2 病原菌分布情況共分離出164種19 132株病原菌，其中革蘭陽性菌45種6523株，占總病原菌數(shù)的34.09%；革蘭陰性菌 92種10 904株，占總病原菌數(shù)的57%；真菌25種1685株，占總病原菌數(shù)的8.81%；其他3種20株，占總病原菌數(shù)的0.1%。具體病原菌分布情況見表2。

表2 病原菌分布情況

2.3 真菌分布情況變化趨勢2015年—2017年合計與2013年—2014年相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；真菌各年度所占比例詳見表 3。

表3 各年度真菌分布情況

2.4 病原菌耐藥情況

2.4.1 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 病原菌分離前5位的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌，它們對常用抗菌藥物的耐藥率見表4。

2.4.2 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 病原菌分離前5位的革蘭陰性菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、奇異變形桿菌，它們對常用抗菌藥物的耐藥率見表5。

表4 主要革蘭陽性菌耐藥情況（%）

3 討論

該調(diào)查顯示，病原菌陽性標(biāo)本來源前5位的是創(chuàng)面分泌物 （50.12%）、尿液 （20.1%）、痰液（17.49%）、血液（8.03%）、腦脊液（0.87%），與相關(guān)文獻報道有所不同［3，4］，可能與筆者所在醫(yī)院收治的患者以燒傷為主有關(guān)系；另外血液標(biāo)本占總體送檢標(biāo)本數(shù)第一位（31.07%），但陽性率偏低（8.73%），提示在送檢血液標(biāo)本時的采樣方法、采樣時機以及標(biāo)本儲存條件等方面有待提高。

該分析顯示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為36.26%，低于河南省的平均檢出率49.6%［5］。葡萄球菌屬對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率為0，但金黃色葡萄球菌對替考拉寧的耐藥率為1.9%，近年來，國外陸續(xù)報道臨床分離的金黃色葡萄球菌對替考拉寧耐藥［6，7］，且金黃色葡萄球菌對替考拉寧較萬古霉素更易產(chǎn)生耐藥變異株，其產(chǎn)生的替考拉寧變異株與萬古霉素存在交叉耐藥，替考拉寧2016年2月才進入筆者所在醫(yī)院臨床使用，且耐藥菌株80%都出現(xiàn)在2016年以后，提示臨床注意對替考拉寧的合理使用。此類細菌對青霉素的耐藥率均為90%以上，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素、阿奇霉素耐藥率均在80%以上，提示臨床上治療此類細菌感染時，盡量不要選擇上述藥物。

屎腸球菌、糞腸球菌的主要標(biāo)本來源為尿液，兩者對萬古霉素的耐藥率分別為2.97%、1.77%，且對替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率均在3%以上，均高于 2015 年的全國水平和河南省水平［3，5］，需要進一步加大對上述藥物使用的控制。屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌［8］，屎腸球菌對氨芐西林舒巴坦、氯霉素的耐藥率均在30%～60%，糞腸球菌對氨芐西林舒巴坦、青霉素的耐藥率均在10%～20%。

腸桿菌科中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌的檢出率為42.3%，產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的檢出率為25.72%，產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌的檢出率為23.52%，ESBL的檢出率與相關(guān)報道比較均較低［9］；各年度產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌的檢出率以2013年最高，其余各年度無明顯變化趨勢。大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率在5%以下，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率在5%～10%之間，提示碳青霉烯類藥物是治療此類菌株重癥感染時的首選藥物［10］；此類細菌對頭孢菌素類藥物耐藥率較高，均在50%以上。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為18.08%、26.74%，此類細菌耐藥性較大腸埃希菌嚴(yán)重。奇異變形桿菌對美羅培南、亞胺培南、替卡西林棒酸、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等藥物的耐藥率均在10%以下，對阿米卡星的耐藥率也較低為12.18%，對氨芐西林、頭孢唑啉等藥物的耐藥率較高。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌廣泛耐藥（XDR）株的檢出率為11.21%、鮑曼不動桿菌XDR株的檢出率為52.51%，XDR的檢出率與相關(guān)報道比較均較高［9］；各年度XDR的檢出率以2013年最高，其余各年度無明顯變化趨勢。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率最低17.93%，其次為頭孢哌酮舒巴坦27.12%，對喹諾酮類藥物耐藥率在28%～38%，對美羅培南的耐藥率較高為32.16%。鮑曼不動桿菌的耐藥情況較銅綠假單胞菌嚴(yán)重，僅對四環(huán)素類藥物米諾環(huán)素耐藥率較低為2.03%，對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為18.75%，對碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物耐藥率均在50%以上，對氨曲南、氯霉素、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑啉等藥物耐藥率均在90%以上；此類細菌的標(biāo)本來源主要為創(chuàng)面分泌物、痰液，主要分布于ICU和燒傷科，目前對此類菌株感染治療乏術(shù)，患者感染后持續(xù)時間延長，甚至出現(xiàn)菌株或其耐藥性在醫(yī)院中廣泛傳播擴散［11］，臨床確認(rèn)為此類細菌感染時，需要謹(jǐn)慎選擇治療藥物，并對感染患者采取必要的隔離措施。

從真菌耐藥性分析各年度真菌感染所占比例以2013年為最高，為11.26%，其余各年度呈逐漸下降的趨勢，也說明了筆者所在醫(yī)院抗菌藥物的管理取得了成效［12］，但個別抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)高于全國的監(jiān)測數(shù)據(jù)，需要繼續(xù)加強抗菌藥物合理使用的監(jiān)管，落實好抗菌藥物管理、醫(yī)院感染管理制度，遏制耐藥細菌的發(fā)展。

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