兒童哮喘控制測試在評價(jià)輕度持續(xù)性哮喘療效及患兒依從性研究中的應(yīng)用

譚麗蘭，胡新菊

(江西省南昌市第三醫(yī)院，南昌 330009)

哮喘是多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患，因其慢性持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，造成對患兒身心危害及其家庭的負(fù)面情緒、工作壓力及經(jīng)濟(jì)壓力也是慢性持續(xù)性的，2006年哮喘防治創(chuàng)議（GINA）就已經(jīng)提出需對兒童哮喘進(jìn)行有效的病情評估[1]，目前常見的用于評估哮喘控制情況和指導(dǎo)哮喘治療的工具包括：肺功能、呼出氣NO測定、哮喘控制測試等，哮喘控制測試（asthma control test，ACT）是 2004年由美國的 Nathan等提出[2]，通過對成人受試者在過去4周中哮喘對生活和工作的影響、呼吸急促、夜間憋醒、急救藥物的使用和患者對哮喘控制的主觀感受等方面進(jìn)行問卷調(diào)查而評估其哮喘控制的狀態(tài)。國內(nèi)外兩項(xiàng)多中心研究均證實(shí)其評估的有效性[3，4]，ACT在成人應(yīng)用研究較多[2，5-7]，但兒童哮喘控制測試（children，s asthma control test，C-ACT）[8]在國內(nèi)兒童中的研究仍略少。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，兒童輕度持續(xù)性哮喘患兒有較高的患病率，家屬及患兒規(guī)范治療的依從性較差，從而使這部分患兒哮喘未達(dá)到較好的控制水平。故本研究通過探討C-ACT在輕度持續(xù)性哮喘患兒病情監(jiān)測中的價(jià)值，為其在哮喘患兒自我管理及長期監(jiān)控中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴2011年11月-2014年2月在我院門診診斷符合輕度持續(xù)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]的哮喘患兒，年齡3-14歲。⑵所有患兒要求近4周內(nèi)無孟魯司特鈉及糖皮質(zhì)激素治療史或曾接受過吸入療法但停藥3個(gè)月以上。本研究共收集符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患兒共62例，將其隨機(jī)分為哮喘控制測試觀察組及對照組。哮喘控制測試觀察組35例，男 19例，女 16例，年齡3歲 11月-10歲（7.44±2.42）；對照組27例：男 14例，女 13例，年齡 2歲 6月-12歲（8.36±1.87）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒患有除了哮喘和鼻炎以外的肺部或全身慢性疾病，如肺結(jié)核、肺纖維化、腎病綜合征等；有先天性心臟病、免疫缺陷或早產(chǎn)病史者；未能堅(jiān)持定期門診隨訪、漏用藥物次數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、哮喘日記不達(dá)標(biāo)、研究過程中罹患嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 所有患兒均被告知詳細(xì)的試驗(yàn)過程，其家屬均簽署書面知情同意書。

1.2.2 研究方法 研究期間收集到符合條件的被診斷輕度持續(xù)性哮喘患兒62例，年齡3-5歲患兒均于每晚睡前口服孟魯司特鈉顆粒4mg，年齡≥6歲患兒于每晚睡前口服孟魯司特鈉咀嚼片5mg，所有研究對象均要求患兒家屬每日寫哮喘日記、每日記錄患兒孟魯司特鈉用藥情況、哮喘急性發(fā)作用藥及住院情況，哮喘控制測試觀察組要求每4周來醫(yī)院隨訪，并填寫哮喘控制測試表；哮喘控制測試對照組要求治療滿12周即來醫(yī)院隨訪，并填寫哮喘控制測試表。所有患兒12周內(nèi)不能使用色甘酸鈉類藥，哮喘急性發(fā)作時(shí)可以用β2-受體激動(dòng)劑及膽堿能受體拮抗劑。

62例患兒中11例研究過程中被排除：其中5例因研究期間罹患呼吸道或消化道感染住院治療終止研究，2例因漏用藥次數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、2例因哮喘日記記錄不達(dá)標(biāo)、1例因搬遷脫漏、1例家屬放棄試驗(yàn)，因此共得到51份符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的研究資料，其中哮喘控制測試觀察組27人，男15人，女12人；對照組24人，男14人，女10人。

1.2.3 患兒家屬記錄內(nèi)容 ⑴哮喘日記：記錄患兒哮喘日間癥狀包括咳嗽、喘息、呼吸困難和活動(dòng)受限，每天患兒日間哮喘癥狀在每日入睡前完成，記錄夜間癥狀包括咳嗽、夜間覺醒次數(shù)，在每日起床時(shí)完成。⑵每日服用孟魯司特鈉，并在用藥記錄單上標(biāo)記“1”，當(dāng)日未用藥時(shí)標(biāo)記“O”。 ⑶記錄 β2-受體激動(dòng)劑及膽堿能受體拮抗劑使用情況，哮喘急性發(fā)作時(shí)程度及次數(shù)已經(jīng)門急診或住院治療情況等。⑷記錄用藥期間的不良反應(yīng)如：嗜睡、皮疹、頭痛及性格改變等。

1.2.4 哮喘控制測試表[10]共有7項(xiàng)內(nèi)容，前4項(xiàng)由兒童在兒科醫(yī)師或照顧著幫助下完成，內(nèi)容包括：1.今天你的哮喘怎么樣？2.當(dāng)你在跑步、鍛煉或運(yùn)動(dòng)時(shí)，哮喘是個(gè)多大的問題?3.你會(huì)因哮喘而咳嗽嗎？4.你會(huì)因?yàn)橄谝估镄褋韱?？答案采?級評法（0-3分），后3題由父母或照顧者完成，包括：1、在過去的4周里，您的患兒有多少天有日間哮喘癥狀？2、在過去的4周里，您的患兒有多少天因?yàn)橄诎滋斐霈F(xiàn)喘息聲？3、在過去的4周里，您的患兒有多少天因?yàn)橄谝估镄褋?？答案?個(gè)等級（0-5分），填寫完畢由醫(yī)師進(jìn)行核對并統(tǒng)計(jì)所得分?jǐn)?shù)，7個(gè)項(xiàng)目滿分為27分，分?jǐn)?shù)越高，哮喘控制越好，23-27分，哮喘已控制；20-22分，哮喘部分控制，≤19分，哮喘未控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件，統(tǒng)計(jì)分析前均對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組資料觀察前后哮喘控制測試評分比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 組間年齡比較 符合正態(tài)分布，兩組患兒年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患兒年齡比較

2.2 兩組患兒治療前后C-ACT評分比較，見表2。

2.3 兩組患兒漏藥次數(shù)比較（見表3）。

2.4 β2-受體激動(dòng)劑及膽堿能受體拮抗劑使用情況比較：見表4。

2.5 所有患兒研究期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病，發(fā)病趨勢呈逐年上升趨勢，1996年全國城市14歲以下患病率1.09%，2000年為 1.97%，2010年為 3.02%[11-13]，同年由江西省兒童醫(yī)院組織的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)南昌市兒童哮喘的發(fā)病率為3.6%[14]，高于全國水平，因此哮喘防治形勢嚴(yán)峻。我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》中指出，以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制，然而用藥方法不正確和依從性差是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素[9]。目前評價(jià)哮喘控制水平的方法有：肺通氣功能檢測、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平、兒童哮喘控制測試等[15]。由于兒童肺通氣功能檢測的準(zhǔn)確性受兒童的理解能力、協(xié)調(diào)性以及呼吸生理特點(diǎn)影響；呼出氣FeNO檢測可主要是反映氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥程度，對于氣道嗜酸性粒細(xì)胞不增的哮喘患兒研究應(yīng)用價(jià)值有限。C-ACT是通過哮喘患兒及其家屬回顧近1個(gè)月內(nèi)的哮喘情況對7個(gè)問題給出相應(yīng)的答案，以分?jǐn)?shù)的形式，動(dòng)態(tài)評估哮喘控制程度，及時(shí)給家屬反饋治療療效，有助于提高治療的依從性、提升患兒家屬的治療信心。

表2 兩組患兒治療前后C-ACT評分比較

表3 兩組患兒治療期間漏藥次數(shù)比較

表4 β2-受體激動(dòng)劑及膽堿能受體拮抗劑使用情況比較

本研究中觀察組和對照組哮喘患兒孟魯司特鈉治療12周前后C-ACT分?jǐn)?shù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示孟魯司特鈉對兒童輕度持續(xù)性哮喘有較好的治療效果，這同國內(nèi)外的研究相符[16-19]；兩組患兒治療前C-ACT分?jǐn)?shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，12周治療后觀察組患兒C-ACT分?jǐn)?shù)較對照組明顯升高，但P=0.079，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究的兩本量有關(guān)，若增加樣本量繼續(xù)研究，是否兩組差異會(huì)更顯著，有待分析；兩組患兒治療期間使用β2-受體激動(dòng)劑及膽堿能受體拮抗劑使用情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，哮喘觀察組患兒漏服藥物次數(shù)明顯較對照組少，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示多次C-ACT問卷，醫(yī)患均可以通過C-ACT分?jǐn)?shù)這一直觀數(shù)字，監(jiān)督用藥、減少急性發(fā)作概率，提高哮喘控制率，譚力、楊一民等[20，21]研究 C-ACT評分不但與哮喘控制水平具有很好的相關(guān)性，與FEV1%、PEF等也呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

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