超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)多點阻滯法用于單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)的觀察

鄭靜 ，廖懷梁 ，鄭金麗 ，鄧筆生

(江西省上饒縣人民醫(yī)院，1、麻醉科；2、超聲科；3、手術(shù)室，上饒 334100)

大隱靜脈曲張屬于臨床常見的下肢慢性靜脈功能不全的病癥，最根本的治療方法為手術(shù)治療[1]。既往對大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+分段抽剝術(shù)的患者多采用椎管內(nèi)麻醉，然而患者個體存在脊柱解剖變異或神經(jīng)系統(tǒng)病變，如多發(fā)性硬化、慢性脊髓損傷等一直是椎管內(nèi)麻醉禁忌癥[2]；硬膜外置管和備管對血管和神經(jīng)損傷的可能不可避免，甚至留下嚴(yán)重后遺癥[3]；且留置硬膜外導(dǎo)管存在出血風(fēng)險，以及低血壓、尿滯留等并發(fā)癥，現(xiàn)在已逐漸被周圍神經(jīng)阻滯取代[4]。與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉比較，神經(jīng)阻滯具有生命體征更平穩(wěn)、術(shù)中血流動力學(xué)波動小、術(shù)后胃腸道反應(yīng)及尿滯留并發(fā)癥少等優(yōu)點[5，6]。近年來超聲技術(shù)在麻醉中的廣泛應(yīng)用，可以實時觀察穿刺針的進(jìn)針路徑[7]，使神經(jīng)阻滯過程可視化，提高操作成功率，減少并發(fā)癥[8]。本研究擬比較超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)多點阻滯法與腰硬聯(lián)合麻醉用于單側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎和分段抽剝術(shù)的臨床效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選取我院100例擇期行單側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+分段抽剝術(shù)的患者，ASA分級（Ⅰ-Ⅱ）級，年齡（40-70 歲）歲，體重（＜30kg/m2）kg。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無穿刺點皮膚感染，既往無深靜脈血栓形成史；無藥物過敏史、糖尿病、脊柱、神經(jīng)、血液、免疫系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法分為兩組（n=50）：股神經(jīng)多點阻滯法組（N組）和腰硬聯(lián)合麻醉組（C組）。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2.開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液。C組患者取左側(cè)臥位取L3-4間行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注射（0.75%左布比卡因1.5ml），平面控制在T11以下；硬膜外腔留置硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)需要硬膜外追加局麻藥0.75%左布比卡因。當(dāng)發(fā)生低血壓MAP＜基礎(chǔ)30%，經(jīng)短暫快速補液未能改善時，采用靜脈推注多巴胺；N組患者采用超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)多點阻滯法：患者取仰臥位，使用（PHILPS-HD11XE）超聲儀，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，腹股溝韌帶周圍進(jìn)行消毒，超聲探頭在腹股溝韌帶中點周圍皮膚做掃描，無回聲搏動的環(huán)形結(jié)構(gòu)為股動脈，向外側(cè)稍移動超聲探頭尋找股神經(jīng)，找到股神經(jīng)后在大腿外側(cè)穿刺針與皮膚呈30°由外向內(nèi)朝向股神經(jīng)，微調(diào)穿刺針的位置當(dāng)針穿過髂筋膜，與神經(jīng)接近待觀察到股四頭肌明顯收縮和/或髕骨上抬動作后，針在神經(jīng)的上方、下方、或者外側(cè)[9，10]回抽無血后注射（0.25%左布比卡因20ml）。見圖1。

圖1 A股動脈V股靜脈FV股神經(jīng)FI髂筋膜

1.3 指標(biāo)測定 記錄兩組患者手麻醉維持時間、術(shù)中使用升壓藥情況、術(shù)后根據(jù)不同時點（術(shù)后8h、12h、18h、24h、48h）VAS 評分進(jìn)行鎮(zhèn)痛補救情況，當(dāng)VAS＞4采用鎮(zhèn)痛補救肌注曲馬多1.5mg/Kg；記錄兩組患者術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥、術(shù)后頭痛及尿潴留等情況；記錄兩組患者不同時點（2h、4h、6h、8h）的感覺神經(jīng)阻滯評分、運動神經(jīng)阻滯評分。感覺阻滯評分：（以22G針頭測試0分感覺、痛覺完全喪失，1分感覺部分喪失、痛覺完全喪失，2分感覺正常、痛覺完全喪失，3分感覺正常、痛覺減弱，4分感覺、痛覺正常）；運動阻滯評分使用校正Lovett等級評分進(jìn)行評估：患者足趾曲、足背伸（0分完全癱瘓，1分幾乎癱瘓，2分活動嚴(yán)重受限，3分活動輕度受限，4分肌力嚴(yán)重減退，5分肌力輕度減退，6分正常肌力）。

1.4 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計算資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，隨機區(qū)組設(shè)計的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量設(shè)計的計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病人年齡、性別比例、體重、ASA分級比例和手術(shù)時間及感覺運動神經(jīng)阻滯起效時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組病人年齡、性別比例、體重、ASA分級比例和手術(shù)時間（n=50，min）

與C組對比麻醉維持時間，術(shù)中升壓藥使用情況，術(shù)后鎮(zhèn)痛補救情況，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

與C組比較，N組患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥、術(shù)后頭痛、尿潴留及寒戰(zhàn)的例數(shù)明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表2 兩組病人麻醉維持時間、術(shù)中升壓藥使用情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛補救情況比較（n=50，min，例）

表3 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥、術(shù)后頭痛、尿潴留及寒戰(zhàn)的例數(shù)比較（n=50，例）

表4兩組患者的感覺阻滯評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），運動阻滯評分方面，N組患者評分低于C 組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

3 討論

近年來，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯及外周血管穿刺置管已成為麻醉專業(yè)常規(guī)[11]，在超聲引導(dǎo)下可實時觀察到局麻藥在神經(jīng)周圍擴散的情況，及時調(diào)整針尖的位置確保局麻藥在神經(jīng)束周圍擴散[12-13]。Astik[14]等認(rèn)為股神經(jīng)在髂筋膜間隙有25%變異，即使局麻藥在間隙內(nèi)擴散也不能有效阻滯變異股神經(jīng)，同時研究超聲引導(dǎo)下多點髂筋膜阻滯成功率更高。所以本研究為提高定位準(zhǔn)確、完善阻滯效果同時采用了超聲引導(dǎo)技術(shù)和多點阻滯。

本研究結(jié)果顯示兩組麻醉阻滯的效果完全可以滿足大隱靜脈手術(shù)對麻醉的要求，但研究結(jié)果顯示N組血流動力學(xué)較C組更平穩(wěn)，同時多巴胺使用例數(shù)明顯低于C組，其原因是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作用于椎管內(nèi)神經(jīng)軸索水平阻滯了交感神經(jīng)傳出纖維從而引起阻力血管及容量血管擴張，造成血容量相對不足，其結(jié)果導(dǎo)致血壓下降有關(guān)[15]，而股神經(jīng)阻滯無交感神經(jīng)阻滯[16]且為單側(cè)阻滯，能較好地避免血容量相對不足的問題，患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免了血壓波動。C組無一例硬膜外加麻醉藥，與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)成熟，手術(shù)歷時短有關(guān)；研究結(jié)果顯示N組麻醉維持時間長于C組，術(shù)后采用鎮(zhèn)痛補救時點長于C組；患者舒適度高于C組；24h內(nèi)鎮(zhèn)痛補救例數(shù)N組優(yōu)于C組；48h后兩組VAS評分無差別，患者均可耐受，都無需鎮(zhèn)痛補救；N組有9例患者在大隱靜脈高位結(jié)扎時疼痛需加局部麻醉完善效果順利完成手術(shù)，可能與切口位于隱靜脈裂孔處，該處由生殖股神經(jīng)支配有關(guān)[17]；N組與C組比較，圍術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥少，N組無術(shù)后胃腸道功能障礙、尿滯留；C組有5例惡心、嘔吐；6例術(shù)后留置導(dǎo)尿；尿滯留是椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一[18]；可能與椎管內(nèi)麻醉阻滯盆、腹腔神經(jīng)從而影響排尿和胃腸道功能有關(guān)；C組有18例術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)；麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)常見于椎管內(nèi)麻醉[19]；椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的根本原因是機體對深部溫度降低的一種正常生理反應(yīng)[20]。兩組均無術(shù)后頭痛。N組與C組相比，兩組感覺阻滯評分無差異性；6h內(nèi)運動阻滯評分明顯高于C組，8h后兩組無差別；可能與下肢同時受股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)支配有關(guān)[21，22]，N 組只阻滯股神經(jīng)，故保留部分運動功能有利于患者康復(fù)。在本研究中無一例局麻藥中毒與局麻藥總量控制在安全有效范圍內(nèi)和在操作中使用超聲顯像及在其引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針反復(fù)回抽觀察有無血液有關(guān)。

表4 兩組患者的感覺阻滯評分、運動阻滯評分方面比較（n=50）

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)多點阻滯法用于單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)的患者，麻醉效果確切，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全有效地麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1]錢松屹，劉鵬，等.大隱靜脈剝脫旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張3170例療效分析[J].中國實用外科雜志，2014，34（12）：1171-1173.

[2]胡夏娟，鮑紅光，史宏偉，等.超聲顯像-椎管內(nèi)麻醉輔助新技術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（4）：399-401.

[3]鄭權(quán)，楊志軍，等.改良單次椎管內(nèi)麻醉輔助淺全麻在高齡患者全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（10）2474-2476.

[4]BauerMC，Pogatzki-Zahn EM，Zahn PK.Regionalanalgesia techniques for total knee replacement[J].Curr Opin Anaesthesiol，2014，27(5)：501-506.

[5]Zhang X，Zhou Y，Chen L，et al.Anesthesia and postoperative analgesia during unilateral lower-extremity fracture surgeries using multiple injections through catheters beside the lumbar plexus or sciatic nerve[J].Ther Clin Risk Manag，2013，9：299-302.

[6]胡光俊，宋曉陽，陳敏，等.股神經(jīng)三合一復(fù)合坐骨神經(jīng)用于膝部手術(shù)的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(2)：163-165.

[7]武茜，田偉千，鄭曼，等.超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯不同入路的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，11(32)：1087-1090.

[8]Flack S，Anderson C.ultrasound guided lower extremity blocks[J].Pediatr Anesth，2012，22(1)：72-80.

[9]李泉，等.外周神經(jīng)阻滯與超聲介入解剖[M].第2版.北京：北京大學(xué)出版社.2016.287-292.

[10]馬冬梅，梅靜，徐桂萍，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對老年病人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后細(xì)胞免疫功能的影響 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，8（36）：1019-1020.

[11]耿嬌，李民，等.超聲在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：749-751.

[12]Sakura S，Hara K.Using ultrasound guidance in peripheral nerve blocks Trends Anaesth Crit Care，2012，2(6)：274-280.

[13]Marhofer p，chan VW.Ultrasound-gudied regional anesthesia：current concepts and future trends[J].Anesth Analg，2007，104(5)：1265-1269.

[14]Astik RB，Dave UH.Anatomical variations in formation and branching pattern of the femoral nerve in iliac fossa：a study in 64 human lumbar plexuses[J].People J Sei Res，2011，4(2)：14-19.

[15]陳云俊，夏艷，等.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于下肢手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（8）：749-751.

[16]張建杏，鄧戀，王研，等.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國臨床學(xué)雜志，2014，3(32)：365-367.

[17]吳培培，蔣強，等.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對大隱靜脈高位結(jié)扎加點式剝脫術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響 [J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（11）：4408-4410.

[18]賀必梅，潘飛鵬，等.椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后尿滯留相關(guān)因素研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（18）：2970-2972.

[19]吳隆延，尹述洲，等.椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，10（4）：86-88.

[20]孟慶花，徐詠梅，等.椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的影響因素及治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（5）：1335-1337.

[21]徐朝陽，任彥紅，涂麗莉，等.股神經(jīng)周圍筋膜及其毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖[J].解剖學(xué)報，2012，44（3）：364-367.

[22]程曉燕，王梅玲，紀(jì)凡層，等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩種股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛比較[J].中國矯形外科雜志，2016，24(21)：1968-1971.