獨活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對炎癥因子的影響

汪胤

(廣東省清遠市中醫(yī)院，清遠 511500)

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性外周關(guān)節(jié)滑膜的非特異性炎癥病變，以小關(guān)節(jié)病變較為常見。本病關(guān)節(jié)的病變進展緩慢，但是臨床尚無有效療法逆轉(zhuǎn)其病變，患者可因晨僵、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。晚期類風濕關(guān)節(jié)炎甚至可引起關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形等。非特異性炎癥反應(yīng)是本病的主要病變特征，而患者炎癥反應(yīng)的水平與病情的嚴重程度密切相關(guān)[1]。治療方面，臨床對該病癥多采用常規(guī)西藥治療，但治療效果并不理想。如甲氨蝶呤是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物，但是存在不良反應(yīng)發(fā)生率較高，起效時間長等缺陷[2]。隨著對類風濕性關(guān)節(jié)炎的深入研究，中醫(yī)藥等替代療法逐漸成為業(yè)界關(guān)注的熱點[3]。本研究旨在探討?yīng)毣罴纳鷾訙p聯(lián)合針灸治療類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月-2017年5月我院收治的類風濕性關(guān)節(jié)炎113例，經(jīng)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準?；颊吒鶕?jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》及美國風濕病學(xué)會對類風濕相關(guān)診斷標準中相關(guān)診斷內(nèi)容確診。隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組57例與對照組56例，對照組中，男30例，女 26例，年齡 36-78歲，平均年齡（57.4±8.6）歲，病程 5 個月-11.5 年，平均病程（3.12±0.85）年；觀察組中，男29例，女28例，年齡35-79歲，平均年齡（58.1±8.2）歲，病程 4 個月-12.0 年，平均病程（3.30±0.71）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入和排除標準 參照中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)分會發(fā)布的 《類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]進行診斷。根據(jù)患者臨床癥狀、體征，結(jié)合類風濕因子等血清學(xué)指標以及X光片等影像學(xué)資料，明確類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床診斷。同時排除合并痛風性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)病變的患者；排除合并其他自身免疫性疾病、長期服用糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑等影響本研究檢測結(jié)果的患者；排除結(jié)核、病毒性肝炎、艾茲病等傳染病，排除合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等其他嚴重器質(zhì)性病變的患者；排除對本研究所用藥物過敏以及依從性差等不能配合完成本研究治療方案的患者。

1.3 療效判斷與觀察指標 痊愈：患者用藥后，實驗室指標顯示陰性或恢復(fù)正常；行走正常、臨床體征與病癥等完全消失，且天氣變化病癥不會出現(xiàn)加重現(xiàn)象。顯效：治療后，患者實驗室指標無變化或指標恢復(fù)正常，可進行正常行走活動、參與勞動與工作，患者體征與病癥均明顯改善。有效：經(jīng)治療后，患者實驗室指標并無改善，但患者病癥體征疾病消失，且病情不受天氣影響惡化加劇。無效：與治療前對比，治療后患者病情變化不明顯，甚至出現(xiàn)加重。治療有效率=（有效+顯效+痊愈）/總?cè)藬?shù)*100%。比較兩組患者的臨床療效；比較兩組患者治療前后的晨僵時間、有壓痛癥狀和腫脹癥狀的關(guān)節(jié)數(shù)目、關(guān)節(jié)壓痛的疼痛程度。關(guān)節(jié)壓痛的疼痛程度采用疼痛數(shù)字量表 （NRS）進行量化評價，以0-10分衡量疼痛的程度，評分越高說明疼痛越嚴重。所有患者治療前后均接受紅細胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）以及類風濕因子（RF）的檢測，同時檢測兩組患者治療前后白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等指標。 比較兩組患者治療前后上述血清炎癥指標的變化情況。比較兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 方法 所有患者均常規(guī)進行健康宣教，指導(dǎo)患者加強休息，關(guān)節(jié)制動。同時在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進行功能鍛煉，緩解關(guān)節(jié)僵直狀態(tài)。對照組患者采用甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644）、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（廣西神通藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000717）等西藥治療，方法：7.5mg/次，甲氨蝶呤片，1周/次；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，50mg/次，3次/d，持續(xù)用藥治療3個月。觀察組采用中醫(yī)針灸+獨活寄生湯加減治療，針灸穴位：踝關(guān)節(jié)：絕骨、昆侖、解溪等穴位，膝關(guān)節(jié)：足三里、陽陵泉、內(nèi)外膝眼、血海等穴位，趾關(guān)節(jié)：太沖、八風等穴位，髖關(guān)節(jié)：承扶、秩邊、環(huán)跳等穴位，指關(guān)節(jié)：八邪穴，腕關(guān)節(jié)：內(nèi)關(guān)、合谷、陽溪、外關(guān)等穴位，肘關(guān)節(jié)：手三里、曲澤、少海、曲池等穴位，肩關(guān)節(jié)：天宗、肩腧、肩貞等穴位，脊椎疼痛：阿是穴、膀胱俞、腰陽關(guān)、腎腧等穴位；針灸隔日1次。獨活寄生湯藥方：取人參、獨活10g，桑寄生15g，白芍、當歸、川芎、杜仲各8g，防風7g，細辛(先煎1小時，使其中所含丁香酯/黃樟素發(fā)揮以減少其毒性)、牛膝各6g，肉桂、秦艽、甘草各5g；腎虛者加白術(shù)、砂仁各5g，寒甚者加附子5g，痛重者加地鱉蟲、乳香、制川烏各5g。以水煎服，1次/d。持續(xù)治療3個月，觀察療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差±s）表示，比較采用t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；率的比較采用確切概率法計算，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 持續(xù)治療3個月后，觀察組治療總有效率98.25%高于對照組87.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療效果比較[n，%]

2.2 兩組患者臨床癥狀改善效果的比較 兩組患者治療前的晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛NRS評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的晨僵時間為（16.49±6.27）min，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目為（3.81±1.03）個，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目為（3.41±1.08）個，關(guān)節(jié)疼痛 NRS評分為（3.16±0.61）分，均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床癥狀改善效果的比較

表2 兩組患者臨床癥狀改善效果的比較

注：和治療前比較，aP<0.05，和對照組比較，bP<0.05。

組別n 時間 晨僵時間（min）關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目（個）關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目（個）關(guān)節(jié)疼痛NRS評分（分）觀察組57對照組56治療前治療后治療前治療后F組內(nèi)P組內(nèi)F組間P組間F交互P交互127.09±25.53 16.49±6.27ab 125.72±23.07 31.09±10.05a 5.78 0.02 1.57 0.22 10.11<0.01 9.53±2.48 3.81±1.03ab 9.95±2.57 4.85±0.71a 106.59<0.01 50.34<0.01 42.01<0.01 9.85±3.08 3.41±1.08ab 9.09±3.07 4.39±2.51a 252.34<0.01 44.76<0.01 75.01<0.01 6.78±0.95 3.16±0.61ab 6.81±1.07 4.73±0.91a 321.24<0.01 55<0.01 48.44<0.01

2.3 兩組治療前后CRP、ESR、RF等指標變化 持續(xù)治療3個月后，觀察組CRP、ESR、RF等指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較 治療3個月后，觀察組IL-6、TNF-α指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎慢性起病，主要侵襲外周骨關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、僵硬等癥狀。隨著病情發(fā)展到終末期，患者關(guān)節(jié)可發(fā)生畸形而致殘。流行病學(xué)研究顯示，類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率達到0.71%，且患病人群的治療率僅為71.43%，疾病的控制率僅為18.57%[6]。這也說明目前臨床對類風濕關(guān)節(jié)炎尚需進一步加強宣教，幫助患者獲得早期的診療，以延緩病情的進展。早期的抗炎、抗風濕治療是延緩類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)損害，改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。以往采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合非甾體類抗炎藥雖然對患者的臨床癥狀有一定的改善作用，但是不能有效阻止關(guān)節(jié)損害，患者仍可因關(guān)節(jié)畸形而致殘[7]。

甲氨蝶呤屬于二氫葉酸還原酶抑制劑，是臨床常用的抗風濕藥物，具有抑制免疫反應(yīng)，抗炎的作用。臨床研究顯示，甲氨蝶呤可顯著降低類風濕關(guān)節(jié)炎患者的血沉，延緩病情的進展，改善患者的關(guān)節(jié)功能[8]。甲氨蝶呤與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使葉酸在機體的還原以及輔酶F的合成受到抑制，進而減少嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，減輕遲發(fā)型超敏反應(yīng)[9]。同時，甲氨蝶呤還對機體體液免疫有抑制作用，因而可減輕類風濕關(guān)節(jié)炎的非特異性炎癥反應(yīng)，緩解患者的臨床癥狀。動物實驗臨床研究也證實，甲氨蝶呤可有效減輕炎癥反應(yīng)，改善脊髓損傷大鼠的運動功能[10]。目前的臨床研究也證實了甲氨蝶呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎的有效性，然而單用甲氨蝶呤也存在治療周期長，不良反應(yīng)發(fā)生率較高等問題，影響患者接受治療的依從性[11-13]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，同時，觀察組晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目以及關(guān)節(jié)壓痛NRS評分均顯著低于對照組。提示獨活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療類風濕關(guān)節(jié)炎可顯著提高類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效，減輕患者的關(guān)節(jié)腫痛癥狀。

表3 兩組治療前后CRP、ESR、RF等指標變化

表3 兩組治療前后CRP、ESR、RF等指標變化

組別 治療前 治療后CRP/mg·ml-1對照組觀察組t P 24.65±5.01 23.45±4.62 1.324 0.188 11.63±2.67 6.92±1.78 11.051 0.000 ESR/mm·h-1 CRP/U·L-1治療前 治療后 治療前 治療后105.7±21.4 101.4±19.8 1.162 0.247 79.7±15.5 60.1±14.2 7.011 0.000 47.20±6.11 48.82±6.45 1.370 0.173 27.11±4.77 16.50±3.51 13.484 0.000

表4 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較（ns）

表4 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較（ns）

組別 治療前 治療后IL-6/pg·ml-1對照組觀察組t P 17.25±4.11 18.47±3.66 1.667 0.098 11.79±2.06 7.15±1.77 12.849 0.000 TNF-α/pg·ml-1治療前 治療后247.63±45.11 239.87±39.88 0.969 0.334 184.37±31.16 147.70±27.64 6.620 0.000

中醫(yī)理論認為類風濕關(guān)節(jié)炎屬于“歷節(jié)病、痹癥”等范疇，主要由產(chǎn)后、勞傷、七情失調(diào)、熱毒、濕毒、寒毒等所致，由于患者疲勞過度或肝腎不足，正氣損耗，導(dǎo)致正氣虛弱，外邪入侵，氣血閉阻、久傷肝腎、邪氣留置關(guān)節(jié)、筋骨失養(yǎng)最終致??；其病機在本虛標實、痰瘀互結(jié)、正氣不足。正如《素問?逆調(diào)論》中指出“營氣虛則不仁、衛(wèi)氣虛則不用，營圍懼虛則不仁且不用”；因此，其治療以調(diào)理氣血、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、止痛、補虛滋陰、恢復(fù)經(jīng)脈順暢、養(yǎng)肺之精血為主[14，15]。本研究，對觀察組患者采用中醫(yī)外治針灸聯(lián)合獨活寄生湯治療；結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組。針灸作為中醫(yī)常用內(nèi)病外治手段，該方法是通過腧穴、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，對全身疾病進行治療；其具有扶正祛邪、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)等效果。獨活寄生湯藥方：取人參、獨活、白芍、當歸、川芎、杜仲、防風、細辛、牛膝、肉桂、秦艽、甘草；方中以獨活為君藥，其具有祛風除濕，痛痹止痛作用，且性善下行，以祛除筋骨間、下焦風濕寒邪；人參具有安神益智、補脾益肺等作用；桑寄生具有祛風濕，益肝腎，強筋骨等作用；桂心具有通利經(jīng)脈、溫經(jīng)散寒等作用，細辛具有祛風止痛、通竅、解表散寒等作用；秦艽具有舒筋絡(luò)利關(guān)節(jié)、祛風濕等作用；防風具有止癢、解痙、勝濕止痛、祛風解表的作用；肉桂則具有通經(jīng)絡(luò)、抗菌、鎮(zhèn)靜止痛的作用；牛膝具有利尿通淋、強筋骨、補肝腎、逐瘀通經(jīng)等效果；當歸、川芎具有活血化瘀、祛風止痛、行氣開郁、活血祛瘀的作用；再輔以甘草調(diào)和諸藥，共奏祛風寒濕邪、補肝腎強筋骨、活血通脈、健脾益氣之功效[16]。此外，治療后觀察組CRP、ESR、RF、IL-6、TNF-α 等指標均優(yōu)于對照組，提示中醫(yī)針灸+獨活寄生湯加減治療類風濕性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于西藥治療。

綜上所述，本研究顯示，獨活寄生湯加減聯(lián)合針灸治療類風濕關(guān)節(jié)炎可更有效減輕患者的炎癥反應(yīng)，顯著提高臨床療效。

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