妊娠合并心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)不同麻醉方案對產(chǎn)婦及新生兒的影響＊

郭善亮 ，占勝福 ，張明生 ，周濤

(1、江西省人民醫(yī)院麻醉科，南昌 330006；2、江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，景德鎮(zhèn) 333000)

在我國，合并心臟病的產(chǎn)婦在孕產(chǎn)婦中只占1%，但死亡率高達(dá)10%-15%，在間接產(chǎn)科死亡原因中占首位[1]。該類產(chǎn)婦分娩多需行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)婦血流動力學(xué)劇烈變化，可加重產(chǎn)婦心臟負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致心功能不全、低氧血癥和酸中毒，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全，麻醉風(fēng)險顯著增加，麻醉方法和藥物的合理選擇至關(guān)重要。本文回顧分析了2013年5月至2017年5月間40例在我院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠合并心臟病產(chǎn)婦的資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書?；仡櫺苑治?013年5月至2017年5月我院妊娠合并心臟病擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者40例，年齡18-43歲，體重64-89kg，孕周35-39周。其中房間隔缺損23例，室間隔缺損6例，二尖瓣病變1例，三尖瓣病變2例，妊娠高血壓性心臟病8例。心功能情況：Ⅱ級22例、Ⅲ級18例，患者均經(jīng)多學(xué)科會診討論后擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前給予吸氧，強(qiáng)心利尿等治療改善心功能。其中22例為喉罩下七氟醚吸入麻醉（S組），18例為腰硬聯(lián)合麻醉（E組）。2組產(chǎn)婦一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉和監(jiān)測 所有患者術(shù)前均禁食12h禁飲6h，不給予術(shù)前藥。入室后在局麻下行左橈動脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓，常規(guī)監(jiān)測 ECG、HR、SpO2、BIS。 S 組喉罩下七氟醚吸入全麻，待消毒鋪巾完成后開始誘導(dǎo)，以6%七氟醚加6L/min氧密閉面罩吸入誘導(dǎo)，同時靜注異丙酚1.5mg/kg，待患者睫毛反射消失后插入雙管喉罩，保留自主呼吸，術(shù)中維持BIS值在40-60范圍結(jié)合產(chǎn)婦生命體征調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度至胎兒娩出，胎兒娩出后靜注舒芬太尼0.3ug/kg，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，以3%七氟醚維持至縫皮，停藥后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方為：舒芬太尼50ug+曲馬多700mg+格拉司瓊16mg生理鹽水稀釋至100ml，復(fù)荷量2ml，持續(xù)量：2ml/h。E組腰硬聯(lián)合麻醉：患者左側(cè)臥位，選擇L2-3間隙穿刺，硬膜外穿刺成功置入腰麻針，見腦脊液流出后，緩慢推入0.5%布比卡因1ml，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置深度為3.5cm，操作成功后產(chǎn)婦平臥后將產(chǎn)婦的左臀部抬高30。同時將產(chǎn)婦的子宮向左推，以預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，至麻醉平面達(dá)T6即可行手術(shù)?？p皮時接上靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方同S組。

1.3 血流動力學(xué)管理 所有患者在有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓指導(dǎo)下嚴(yán)格控制液體輸入量，防止心力衰竭。術(shù)中如血壓下降超過基礎(chǔ)血壓30%時，予以去氧腎上腺素或氯化鈣調(diào)整血壓；若存在肺動脈高壓可給予硝酸甘油、前列腺素E1泵入，術(shù)中不使用縮宮素。胎兒娩出后采取頭高位、下肢放置止血帶等方法，減少回心血流驟增從而加重心臟負(fù)荷。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況及心功能分級比較

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況及心功能分級比較

組別 n S組E組30 30年齡/歲 體重/kg 孕周/周 術(shù)前胎心率/次 心功能情況Ⅱ級/Ⅲ級27.6±3.18 28.4±3.16 72.45±7.65 75.32±7.52 38.2±2.5 37.8±2.4 135.2±11.8 136.4±12.1 13/9 9/9

1.4 觀察指標(biāo) ⑴記錄產(chǎn)婦入室時 （T0）、 切皮時（T1）、胎兒娩出時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）；⑵胎兒臍動脈血采集于新生兒出生后第一次呼吸前，用兩把止血鉗在近胎兒端夾長約20cm臍帶，用肝素化注射器抽取臍動脈血1ml送檢，進(jìn)行血?dú)夥治觯虎怯涗浶律鷥撼錾?min及5min Apgar評分；采用新生兒行為神經(jīng)評分（NBNA）20項(xiàng)評分方法，由受訓(xùn)專人評定新生兒出生后1d及3d NBNA評分。1.5統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 17.軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各時點(diǎn)生命體征變化情況 兩組產(chǎn)婦T0及T3時點(diǎn)MAP、HR組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。 與術(shù)前比較，S 組產(chǎn)婦 T1、T2時點(diǎn)MAP、HR 無明顯變化 (P＞0.05)；E 組 MAP明顯下降，HR 明顯上升（P<0.05）。與 S 組比較，T1、T2時點(diǎn)E組產(chǎn)婦MAP明顯低于E組，HR明顯高于E組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較 兩組產(chǎn)婦麻醉開始至切皮時間、切皮至胎兒娩出時間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與E組比較，S組產(chǎn)婦麻醉開始至切皮時間明顯短于E組，去氧腎上腺素平均用量明顯少于E組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦各時點(diǎn)生命體征比較

表1 兩組產(chǎn)婦各時點(diǎn)生命體征比較

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05，與 S 組比較，bP＜0.05。

66.7±9.8 63.6±10.2 78.3±5.5 80.2±7.5項(xiàng)目MAP（mmhg）HR（次/分）組別S組E組S組E組T0 T1 T2 T3 64.7±10.1 65.8±10.5 75.3±5.5 76.8±6.3 65.4±10.3 55.6±9.6ab 78.3±5.7 86.8±8.3ab 63.8±10.5 54.8±9.3ab 76.3±5.6 88.3±8.5ab

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時點(diǎn)出血量、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時點(diǎn)出血量、開始哺乳時間及腸道恢復(fù)通氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組并發(fā)癥（S組有1例發(fā)生術(shù)后咽痛，無返流誤吸；E組有2例術(shù)后頭痛，2例術(shù)后腰痛）的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組新生兒血?dú)夥治霰容^ 兩組新生兒PH、PCO2級BE值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，R組患兒PO2及SaO2值低于S組及E組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組新生兒Apgar及NBNA評分比較 （見表5）兩組新生兒1mim、5min及術(shù)后第3d、5d NBNA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)及麻醉情況比較（

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)及麻醉情況比較（

注：與 S 組比較，△P＜0.05。

204.2±23.2 280.6±28.6△組別S組E組麻醉開始至切皮時間（min）6.3±2.2 10.5±4.2△切皮至胎兒娩出時間（min）術(shù)中輸液量（ml）術(shù)中出血量（ml）6.0±1.3 6.2±1.4 1100.5±180.5 1150.2±182.6 280.3±12.5 290.8±11.8尿量（ml） 去氧腎上腺素平均用量（ug）256.5±64.5 260.4±62.3

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時點(diǎn)出血量、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較（

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時點(diǎn)出血量、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較（

注：與 S 組比較，△P＜0.05。

2.0±0.5 1.9±0.4組別S組E組術(shù)后2h總出血量（ml）328.3±13.5 325.8±12.5術(shù)后6h總出血量（ml）術(shù)后24h總出血量（ml）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率380.7±14.5 375.4±15.4 405.2±13.2 400.6±13.6 5(1/20)20(4/20)△腸道恢復(fù)時間（d） 開始哺乳時間（d）1.6±0.5 1.7±0.6

表4 兩組新生兒血?dú)夥治霰容^（分

表4 兩組新生兒血?dú)夥治霰容^（分

注：與 S 組比較，△P＜0.05。

n-2.67±0.72-2.72±0.73組別S組E組20例20例PH PO2（mmHg） PCO2（mmHg）7.32±0.08 7.33±0.05 37.32±2.14 23.28±2.42△42.68±±3.36 43.21±3.28 SaO2（%） BE（mmol/L）75.55±2.38 68.48±3.46△

表5 兩組新生兒Apgar及NBNA評分比較（分

表5 兩組新生兒Apgar及NBNA評分比較（分

組別S組E組1min 8.16±0.47 8.20±0.48 5min 3d NBNA 5d NBNA 9.6±0.56 9.6±0.54 38.6±2.6 37.6±2.7 38.2±1.2 39.4±1.3

3 討論

妊娠合并心臟產(chǎn)婦的麻醉方式一直存在爭議[2]，椎管內(nèi)麻醉給藥后，患者會出現(xiàn)血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量降低、血壓下降等副作用[3]，過去曾被視為禁忌。全身麻醉不僅能保證充分的氧合和血流動力學(xué)的穩(wěn)定，還能提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松[4]，便于術(shù)中管理。但實(shí)施全麻需避免麻醉藥物對產(chǎn)婦及新生兒的影響，尤其是對新生兒呼吸功能的影響。

七氟醚血/氣分配系數(shù)在0.63-0.69，麻醉誘導(dǎo)迅速、清除快，對呼吸血流動力學(xué)影響小，安全性高。國內(nèi)外多項(xiàng)研究認(rèn)為吸入七氟醚對母嬰都是安全的[5，6]。異丙酚為水溶制劑，雖可透過胎盤，但胎兒體內(nèi)代謝迅速，小劑量對胎兒、新生兒呼吸無明顯抑制。王朝輝[7]等報道異丙酚用于剖宮產(chǎn)術(shù)中不增加新生兒呼吸抑制的風(fēng)險，對母嬰安全。Apgar評分是評價新生兒有無窒息及程度的簡便有效方法，臍動脈血?dú)夥治鲆驯还J(rèn)為是評價胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠指標(biāo)，可以反映胎兒組織灌注情況，正常狀態(tài)下胎兒體內(nèi)血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，酸堿狀況保持平衡，PH值一般＞7.2。Apgar評分、臍動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)合NBNA評分可全面評估新生兒缺血缺氧情況。本研究顯示6%七氟醚聯(lián)合1.5mg/kg異丙酚誘導(dǎo)及3%七氟醚維持麻醉下新生兒1min及5minApgar評分均＞8分，臍動脈血?dú)夥治鯬H值＞7.2分，術(shù)后NBNA評分均較滿意，且與連續(xù)硬膜外組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)七氟醚吸入全麻對新生兒是安全的。分析原因可能為：一方面七氟醚主要通過肺消除，血中溶解的七氟醚濃度很低，從產(chǎn)婦吸入6%的七氟醚到胎兒娩出時間大約5-7min，到達(dá)胎兒體內(nèi)的七氟醚量極少。另一方面是胎兒獨(dú)特的循環(huán)狀態(tài)，可以逐步稀釋藥物[8]。故對新生兒影響很小。

妊娠合并心臟病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后出血量的大小是產(chǎn)婦能否安全渡過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。椎管內(nèi)麻醉可以提供完善的鎮(zhèn)痛肌松，擴(kuò)張血管，降低產(chǎn)婦前負(fù)荷，有利于心功能的保護(hù)，但其麻醉平面不易控制、操作費(fèi)時、需多次變換體位、低血壓發(fā)生率高。七氟醚吸入麻醉深度易于控制，對心血管系統(tǒng)抑制輕，更易于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示腰硬聯(lián)合組產(chǎn)婦T1、T2時點(diǎn)血壓明顯低于七氟醚吸入組，心率明顯快與七氟醚吸入組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腰硬聯(lián)合硬組術(shù)中去氧腎上腺素使用量明顯大于七氟醚吸入組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示七氟醚吸入麻醉比腰硬聯(lián)合麻醉更能保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。七氟醚可使子宮收縮力降低，與阻斷平滑肌鈣通道相關(guān)，并與劑量呈正相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示七氟醚吸入全麻組與腰硬聯(lián)合組產(chǎn)婦各時點(diǎn)出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)短時間(5-7min)吸入6%七氟醚誘導(dǎo)及3%七氟醚吸入維持對子宮收縮影響很小，并不會增加產(chǎn)后出血量。此結(jié)果與郭敏[9]報道的3.5%七氟醚吸入對產(chǎn)后子宮收縮無明顯抑制作用，不增加產(chǎn)后出血的研究相符合。

Supreme雙腔喉罩即食管引流型喉罩，常規(guī)置入胃管引流胃液、降低胃內(nèi)壓是食管引流型喉罩的一大優(yōu)點(diǎn)[10]，能有效防止返流、誤吸，已在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中應(yīng)用。程儉[11]等研究顯示在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用Supreme喉罩聯(lián)合異氟醚、丙泊酚順序全麻不影響胎兒出生后呼吸，不增加產(chǎn)婦術(shù)中出血量，對母嬰是安全的。趙國勝[12]等研究亦證實(shí)雙腔喉罩可以安全有效地用于剖宮產(chǎn)患者全麻中的氣道管理。喉罩置入時不用喉鏡暴露聲門，對咽喉部刺激小，對患者血流動力學(xué)影響較小[13]?；颊呷胨蠹纯赏瓿刹僮?，操作簡單，成功率高，術(shù)中可保留自主呼吸，淺麻醉下患者易耐受，從而減少麻醉藥物的使用，使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。本研究中所有患者術(shù)前均嚴(yán)格禁食禁飲，S組患者常規(guī)放置胃管，術(shù)中間斷吸引胃內(nèi)容物，保留自主呼吸，避免機(jī)械通氣造成胃脹氣，結(jié)果顯示所有患者均未出現(xiàn)返流誤吸，證實(shí)雙管喉罩應(yīng)用于妊娠合并心臟病產(chǎn)婦是安全的。雙管喉罩雖可引流胃液，降低胃內(nèi)壓，但如果是食物殘留氣道仍存在危險[10]，對于飽胃產(chǎn)婦使用時需注意，常規(guī)備好負(fù)壓吸引裝置和氣管插管工具。

參考文獻(xiàn)

[1]甘務(wù)瓊，陳敬祥，唐培佳.全身麻醉在妊娠合并心臟病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，31（2）：299-300.

[2]Dresner M，Pinder A.Anaesthesia for caesarean section in women with complex cardiac disease：34 cases using the Braun Spinocath spinal catheter[J].Int J Obstet Anesth，2009，18(2)：131-136.

[3]朱煒，馬正良，顧小萍，等.8例先天性心臟病合并重癥肺動脈高壓孕婦剖宮產(chǎn)麻醉的回顧性分析 [J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36（12）：1102-1105.

[4]Bucklin BA，Gambling DR，Wlody DJ，等.實(shí)用產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].黃宇光，主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社.2010.379.

[5]Murdoch H，Scrutton M，Laxton CH.Choice of anaesthetic agents for caesarean section：a UK survey of current practice[J].Int J obstet Anesth，2013，22（1）：31-35.

[6]翟利平，鄧愛華，徐公元.雙管喉罩吸入七氟醚麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（5）：756-758.

[7]王朝輝，徐世琴，馮善武，等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣誘導(dǎo)極少在5分鐘剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：746-747.

[8]房小斌，姚偉瑜，李師陽.Supreme雙腔喉罩在剖宮產(chǎn)孕婦全身麻醉中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（19）：1479-1481.

[9]郭敏.七氟醚用于剖宮產(chǎn)全麻對宮縮的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，26（9）：816-817.

[10]周玲，潘建輝，柴小青.雙管型喉罩在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（3）：244-246.

[11]程儉，陳日勝，杜志斌.Supreme喉罩聯(lián)合異氟醚、丙泊酚順序全麻在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（4）：351-352.

[12]趙國勝，韓斌，劉野.Guardian喉罩用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：157-159

[13]占勝福.復(fù)方利多卡因乳膏在喉罩全麻患兒的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2016，51（10）：1104-1106.