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    DWI鑒別子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌

    2018-05-18 08:26:37趙婷婷
    關(guān)鍵詞:子宮癌信號強度肉瘤

    趙婷婷,閆 斌

    (1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科,陜西 西安 710061;2.陜西省腫瘤醫(yī)院放射科,陜西 西安 710061)

    表1 Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌與子宮癌肉瘤ADCmean、ADCmin及rSI比較(±s)

    表1 Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌與子宮癌肉瘤ADCmean、ADCmin及rSI比較(±s)

    病理類型ADCmean(×10-3mm2/s)ADCmin(×10-3mm2/s)rSIⅠ級子宮內(nèi)膜樣腺癌(n=23)1.11±0.220.74±0.246.95±2.19子宮癌肉瘤(n=13)1.04±0.180.64±0.188.20±1.77t/Z值0.961.28-2.05P值0.340.210.04

    子宮癌肉瘤又稱惡性苗勒管瘤,是一種化生性癌[1],屬子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer, EC)伴肉瘤分化的特殊亞型[2],其侵襲性高,預(yù)后差,患者5年生存率僅為25%[3],而常見病理類型EC患者的5年生存率超過83%[4]。術(shù)前早期診斷子宮癌肉瘤,有助于正確選擇臨床路徑。癌肉瘤常規(guī)MRI表現(xiàn)缺乏特征性[5-7],臨床易誤診。子宮內(nèi)膜樣腺癌為EC中最常見的病理亞型,約占80%,且大多數(shù)組織分化較好[2]。既往研究[4,8]顯示,DWI有助于鑒別子宮癌肉瘤與高級別子宮內(nèi)膜樣腺癌。本研究探討ADC值及DWI相對信號強度(relative signal intensity, rSI)對子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的鑒別診斷價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2012年9月—2017年3月本院經(jīng)手術(shù)病理證實的13例子宮癌肉瘤患者,年齡42~74歲,平均(59.0±9.9)歲;同期經(jīng)手術(shù)病理證實Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌患者23例,年齡24~65歲,平均(49.6±9.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①新發(fā)病例,MR檢查前未接受活檢或放化療;②MR檢查后2周內(nèi)接受全子宮切除手術(shù),有完整的術(shù)后病理資料;③圖像無明顯運動偽影;④MR平掃腫瘤清晰可辨,DWI圖像上腫瘤短徑>1 cm,ADC圖上腫瘤實性成分面積>30 mm2。

    1.2 儀器與方法 采用Toshiba Excelart Vantage Atlas-Z 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀,8通道相控陣體部線圈。常規(guī)掃描序列包括:①軸位FSE T2W,TR 4 450 ms,TE 90 ms,層厚5 mm,層間距1.5 mm,F(xiàn)OV 44 cm×30 cm;②軸位FSE T1W,TR 605 ms,TE 15 ms,層厚5 mm,層間距1.5 mm,F(xiàn)OV 44 cm×30 cm;③斜矢狀位FSE T2W,TR 3 324 ms,TE 90 ms,層厚4 mm,層間距1 mm,F(xiàn)OV 31 cm×27 cm;④子宮短軸位脂肪抑制FSE T2W,TR 2 629 ms,TE 80 ms,層厚3.5 mm,層間距0.8 mm,F(xiàn)OV 25 cm×23 cm。DWI采用自旋回波-平面回波序列,TR 6 900 ms,TE 80 ms,TI 150 ms,b=0、650 s/mm2,F(xiàn)OV 40 cm×40 cm,矩陣128×128,NEX 4,定位線與軸位T2WI掃描序列相同。

    1.3 圖像分析 由2名有6年以上婦科腫瘤影像學(xué)診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用盲法閱片,意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。采用Toshiba V9.60*R243診斷工作站的DWI Postprocess軟件重建ADC圖,觀察子宮癌肉瘤及Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的DWI表現(xiàn),測量ADC值。參考T1WI、T2WI,于ADC圖像腫瘤實性成分最多處選取ROI,避開出血、囊變和鈣化區(qū),ROI面積盡量大,且均>30 mm2,記錄平均ADC值(ADCmean)和最小ADC值(ADCmin);于DWI圖像腫瘤信號強度和腫瘤同層面的同側(cè)臀大肌處取ROI,ROI形狀、大小一致,計算DWI的rSI,rSI=腫瘤信號強度/臀大肌信號強度。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示,經(jīng)正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗后,采用兩獨立樣本t檢驗比較子宮癌肉瘤及Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的ADCmean及ADCmin,以非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗比較rSI。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),繪制ROC曲線,評價rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的效能。

    2 結(jié)果

    2.1 MRI表現(xiàn) 與子宮肌層信號強度比較,子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌T1WI均為等信號,T2WI呈稍高信號(圖1A、2A),DWI均呈明顯高信號(圖1B、2B),ADC圖呈低信號(圖1C、2C)。

    2.2 ADC值及rSI比較 子宮癌肉瘤的rSI高于Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04);子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌間ADCmean和ADCmin差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);見表1。

    2.3 rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌DWI的效能 以rSI=7.42為臨界值,rSI診斷子宮癌肉瘤的曲線下面積為0.71(P<0.05),敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為69.23%、60.87%及61.11%(圖3)。

    3 討論

    癌肉瘤是一種雙向分化、由子宮內(nèi)膜腺癌和惡性間葉(間質(zhì))組織構(gòu)成的惡性腫瘤,又稱為惡性苗勒管瘤、惡性混合性中胚葉腫瘤[1]。臨床上癌肉瘤相對罕見,可發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的任何部位,但以子宮最多見[6]。子宮癌肉瘤幾乎均發(fā)生于絕經(jīng)后老年女性,平均發(fā)病年齡65歲,較EC發(fā)病年齡大[6]。病理上,癌肉瘤的上皮樣成分通常為漿液性或子宮內(nèi)膜樣癌,肉瘤可來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)、平滑肌(平滑肌肉瘤)、骨骼肌(橫紋肌肉瘤)、軟骨(軟骨肉瘤)甚至有骨樣組織(骨肉瘤)[9]。子宮癌肉瘤侵襲性高,預(yù)后差,術(shù)前細(xì)胞學(xué)活檢常誤診為EC。

    圖1 患者49歲,Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌 A.T2WI示宮腔內(nèi)外生型腫塊,呈稍高信號; B.DWI偽彩圖,腫瘤為高信號紅色區(qū)域,rSI為6.01; C.ADC偽彩圖,腫瘤為低信號藍(lán)色區(qū)域(箭),ADCmean及ADCmin分別為1.43×10-3 mm2/s和1.02×10-3 mm2/s 圖2 患者68歲,子宮癌肉瘤 A.T2WI示宮腔內(nèi)外生型腫塊,呈稍高信號; B.DWI偽彩圖,腫瘤為明顯高信號紅色區(qū)域,rSI為7.43; C.ADC偽彩圖,腫瘤為低信號藍(lán)色區(qū)域(箭),ADCmean及ADCmin分別為0.92×10-3 mm2/s和0.41×10-3 mm2/s

    圖3 rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的ROC曲線

    目前MRI是子宮惡性腫瘤分期與評估的常用檢查方法。常規(guī)MRI上,子宮癌肉瘤常表現(xiàn)為宮腔內(nèi)孤立性、息肉樣腫塊,往往侵犯深肌層,可累及腹膜[6];由于腫瘤惡性度高,壞死、囊變常見[4],故瘤體信號混雜。增強后癌肉瘤表現(xiàn)多樣,腫瘤內(nèi)部肉瘤成分血供豐富,增強掃描持續(xù)強化,強化程度類似子宮肌層,明顯不同于EC增強晚期低于子宮肌層的表現(xiàn);由于肉瘤更易壞死,導(dǎo)致其強化程度減弱,難以鑒別。動態(tài)增強掃描可反映癌肉瘤的富血供特征,動脈早期腫瘤即明顯強化,延遲期持續(xù)明顯強化[5]?;谀[瘤的形態(tài)學(xué)特征,Takeuchi等[4]提出“腫瘤交付”征(宮腔內(nèi)外生型腫塊伴柄狀脫入陰道)對診斷癌肉瘤有提示作用。然而,筆者認(rèn)為,根據(jù)2009年FIOG分期,晚期EC(Ⅲ期以上)患者亦可出現(xiàn)該特征,故“腫瘤交付”是否具有鑒別診斷價值有待于更多研究加以驗證。子宮癌肉瘤缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn),當(dāng)宮腔內(nèi)腫塊體積巨大、伴有深肌層浸潤,增強掃描瘤體強化程度大于或等于子宮肌層時,應(yīng)考慮癌肉瘤可能[7]。

    DWI可在活體內(nèi)探測水分子的擴散運動,通過測量ADC值,可以鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變[10]。DWI信號強度受磁場不均勻性的影響,故本研究選擇同層面腫瘤與臀大肌DWI信號強度的比值(rSI)作為評價指標(biāo),使結(jié)果更為穩(wěn)定、可靠。本組結(jié)果顯示,癌肉瘤的rSI高于Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌(P=0.04),ROC曲線下面積為0.71(P<0.05),敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為69.23%、60.87%及61.11%,提示rSI對鑒別二者具有一定價值。其可能原因如下:①腫瘤細(xì)胞密度不同。DWI反映組織內(nèi)部水分子熱運動,與組織細(xì)胞密度呈正相關(guān)[11]。Kishimoto等[12]研究顯示,EC的細(xì)胞密度與細(xì)胞組織分化程度呈負(fù)相關(guān),即腫瘤細(xì)胞分化越差,細(xì)胞密度越大。癌肉瘤組織分化程度低[2],故其細(xì)胞密度大,DWI信號強度更高。②血流灌注對rSI的影響?;铙w組織內(nèi),DWI的信號強度同時受水分子擴散效應(yīng)及毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響[13]。癌肉瘤內(nèi)含有富血供的肉瘤成分,故血流灌注對其DWI信號強度影響較大。③腫瘤內(nèi)部的微囊變對rSI的影響。DWI圖像的信號強度受因組織T2時間不同所致“T2穿透效應(yīng)”的影響。癌肉瘤內(nèi)部的微囊變會增加組織內(nèi)含水量,故T2穿透效應(yīng)的權(quán)重增加。

    本組結(jié)果顯示,Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌的ADC值略高于癌肉瘤,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。ADC值反映組織的微觀特征,包括細(xì)胞密度、核漿比及組織間質(zhì)的狀態(tài)等。惡性腫瘤的細(xì)胞核大、細(xì)胞密度高、核漿比大,其ADC值高于良性腫瘤。同時,腫瘤的病理級別亦影響ADC值,ADC值隨腫瘤病理級別的增高而降低。Nakamura等[14]發(fā)現(xiàn)Ⅰ級EC的ADCmin高于Ⅲ級;Seo等[15]報道,Ⅰ級EC的ADCmean高于Ⅱ級及Ⅲ級腫瘤。最近,基于整個瘤體的ADC值直方圖成為研究的熱點。Nougaret等[16]研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ級EC的最小ADC值,10%、25%、50%、75%及90% ADC值均低于Ⅰ級。癌肉瘤雖然惡性程度高,但易發(fā)生囊變、壞死,使其ADC值升高。Yan等[8]研究13例子宮癌肉瘤及18例Ⅲ級EC,發(fā)現(xiàn)癌肉瘤的ADCmean較高(P=0.001)。Takeuchi等[4]的研究也有類似結(jié)果,子宮癌肉瘤的ADCmean高于高級別EC(Ⅱ級和Ⅲ級)。因此,雖然ADC值可以通過組織內(nèi)部水分子擴散狀態(tài)鑒別不同腫瘤,但是,由于癌肉瘤內(nèi)部囊變顯著,使其難以通過ADC值與組織分化程度較高的Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌相鑒別。

    本研究的局限性:①樣本量較小,尤其是子宮癌肉瘤,因發(fā)病率較低,本組僅13例,可能存在統(tǒng)計學(xué)偏倚;②未設(shè)置良性對照組。

    總之,子宮癌肉瘤的惡性度高,瘤體內(nèi)部易囊變、壞死,ADCmean及ADCmin均無法與Ⅰ級子宮內(nèi)膜樣腺癌相鑒別。但子宮癌肉瘤的生物學(xué)特征(易囊變、壞死,血供豐富)導(dǎo)致其T2穿透效應(yīng)增高,通過DWI的rSI,有助于二者鑒別診斷。

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