胸腔鏡在早期肺癌診療中的應(yīng)用

郭翔 楊異

摘 要 電視輔助的胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery， VATS）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，非常適合用于對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)和肺磨玻璃密度影的明確診斷。VATS是早期肺癌診療的十分安全、有效的方法，能在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞 電視輔助的胸腔鏡手術(shù) 肺癌 診療

中圖分類號(hào)：R734.2； R730.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）07-0013-03

Application of video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and treatment of early stage lung cancer

GUO Xiang， YANG Yi*（Department of Thoracic Surgery， the Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The potential advantages of video-assisted thoracic surgery （VATS） include less postoperative pain， fewer paraesthesias and better cosmetic results. VATS is very suitable for the diagnosis of solitary pulmonary nodules and ground-glass opacity and a very safe and effective method for the diagnosis and treatment of early stage lung cancer.

KEy WORDS video-assisted thoracic surgery； lung cancer； diagnosis and treatment

目前，肺癌已成為惡性腫瘤患者的最大死因，其全球發(fā)病率在男性惡性腫瘤中居首位，在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌而居第二位[1]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高肺癌患者治愈率、降低其死亡率的有效措施。外科手術(shù)是肺癌的首選治療方法。與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，電視輔助的胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery， VATS）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著器械改良和手術(shù)技術(shù)的提高，目前VATS已成為肺癌診療的主要方法之一[2]。

1 早期肺癌的診斷

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、尤其是螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，周圍型肺小結(jié)節(jié)的檢出率迅速提高。多層螺旋CT已成為明確肺癌分期的最常用手段[3]，其檢測(cè)肺小結(jié)節(jié)的陽(yáng)性率顯著高于傳統(tǒng)的X線胸片，篩查出的肺癌患者中>80%為Ⅰ期肺癌患者，他們經(jīng)手術(shù)治療后的10年生存率>90%[4]。多層螺旋CT用于肺部檢查可消除呼吸運(yùn)動(dòng)造成的病灶丟失和運(yùn)動(dòng)偽影，可在更短的時(shí)間內(nèi)掃描更大的范圍，分辨率也高于單層或雙層CT，從而更好地重建三維圖像。薄層CT可無(wú)間隔多平面地重建圖像，可很好地顯示病灶及其與胸膜、血管和支氣管的關(guān)系，有利于診斷和指導(dǎo)治療[5]。

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules， SPNs）是指直徑<3 cm且周圍被正常肺組織包繞的肺部結(jié)節(jié)[6]；肺磨玻璃密度影（ground-glass opacity， GGO）是指在高分辨率CT圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示的肺內(nèi)病變[7]。SPNs和GGO常為早期肺部疾患的表現(xiàn)，且有部分可能發(fā)展為早期肺癌。目前常見(jiàn)的肺小結(jié)節(jié)診斷方法包括纖維支氣管鏡檢查、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA）活組織檢查、超聲內(nèi)鏡檢查（endoscopic ultrasonography， EUS）、CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺細(xì)針穿刺活組織檢查、胸腔鏡下切除的活組織檢查、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission computed tomography， PET）-CT等。纖維支氣管鏡的檢出率與結(jié)節(jié)大小及其所處部位密切相關(guān)?？傮w上說(shuō)，結(jié)節(jié)直徑越大，檢出率越高；結(jié)節(jié)越靠近主氣管和葉支氣管，檢出率越高[8]。其他如EBUSTBNA活組織檢查、EUS、CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺細(xì)針穿刺活組織檢查以及胸腔鏡手術(shù)、甚至開(kāi)胸手術(shù)探查等有創(chuàng)性方法均是明確診斷的終極手段，它們可提高肺癌的檢出率，而切除病灶可達(dá)到治療目的，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較單純纖維支氣管鏡檢查高[9]。

2 胸腔鏡在早期肺癌診療中的應(yīng)用

病理學(xué)檢查是明確SPNs和GGO良、惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)切除的腫物或摘取的活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查是最終明確診斷的關(guān)鍵手段。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，患者不易接受；支氣管鏡和細(xì)針穿刺活組織檢查的陽(yáng)性率低，且細(xì)針穿刺活組織檢查還有導(dǎo)致發(fā)生血?dú)庑睾湍[瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

VATS屬微創(chuàng)外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，非常適合用于對(duì)SPNs和GGO的明確診斷，在肺癌的早期診療方面起著重要作用[2]。VATS不僅是一種診斷方法，而且也是一種治療方法。VATS中先用胸腔鏡手術(shù)切割閉合器行腫物部位楔形切除，然后將切除的腫物送病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，如病理學(xué)檢查結(jié)果為惡性，隨即再行肺葉（肺段）切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。VATS用作肺癌根治術(shù)的療效確切，患者的5年生存率與接受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的患者相當(dāng)，而手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率卻顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)[11]。VATS在SPNs和GGO的早期精準(zhǔn)診斷和規(guī)范治療方面具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)臨床上疑為肺癌的SPNs，應(yīng)及早進(jìn)行VATS切除的活組織檢查，這樣既可減少隨訪和試驗(yàn)性治療的醫(yī)療費(fèi)用和可能延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)，又可減少一些不必要的開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)身體狀況差、不能耐受較大手術(shù)的早期周圍型肺癌患者，可使用VATS行楔形切除術(shù)，這種術(shù)式在改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3 單孔胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展

單孔VATS應(yīng)用的推廣是近年來(lái)微創(chuàng)胸外科最重大的進(jìn)展之一。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的改進(jìn)，單孔VATS的應(yīng)用范圍已從最初的肺部活組織檢查逐漸擴(kuò)大至解剖性肺葉（肺段）切除、全肺切除、支氣管（血管）袖式吻合等。大量研究證實(shí)，以單孔VATS行肺葉切除安全、可行，清掃的縱隔淋巴結(jié)組數(shù)及總數(shù)均不低于傳統(tǒng)多孔VATS，在減少患者疼痛、創(chuàng)傷和加快術(shù)后恢復(fù)方面也趨更好。

2004年Rocco等[12]首先報(bào)告了使用5 mm胸腔鏡經(jīng)單切口對(duì)15例患者行肺楔形切除術(shù)的情況，證實(shí)了單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)的可行性。2011年Gonzalez等[13]報(bào)告了1例單孔全胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)的情況。2012年Gonzalez-Rivas等[14-15]發(fā)文介紹了23例單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)各個(gè)肺葉的切除方法作了詳細(xì)的注解。此后，Gonzalez-Rivas等[16-22]又先后開(kāi)展了單孔VATS全肺切除術(shù)、單孔VATS肺動(dòng)脈袖式切除術(shù)、單孔VATS支氣管袖式切除術(shù)、單孔VATS解剖性肺段切除術(shù)、單孔VATS縱隔腫瘤切除術(shù)、單孔VATS氣管及隆突切除術(shù)等。2015年Hsu等[23]首次報(bào)告了多中心使用單孔VATS解剖性肺切除術(shù)治療肺癌的情況。同年，Wang等[24]報(bào)告了單孔VATS的圍手術(shù)期結(jié)果類似于多孔VATS的研究結(jié)果。朱余明團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先大規(guī)模開(kāi)展了單孔VATS肺葉切除術(shù)：2012年首次開(kāi)展單孔VATS肺葉切除術(shù)；2013年完成國(guó)內(nèi)首例單孔VATS袖式肺葉切除術(shù)；2014年在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展劍突下單孔VATS[25-27]。2016年吉春宇等[28]回顧性分析了458例單孔和多孔VATS肺葉（肺段）切除術(shù)的可行性及患者在圍手術(shù)期恢復(fù)上的差異，認(rèn)為單孔VATS肺葉（肺段）切除術(shù)安全、有效，在腫瘤根治性切除上可達(dá)到與多孔VATS類似的效果。

與多孔VATS相比，單孔VATS切口減少，僅損及1根肋間神經(jīng)，故可進(jìn)一步降低患者術(shù)后的切口疼痛，緩解胸壁麻木。單孔VATS還可還原開(kāi)胸手術(shù)下的視角，獨(dú)特的視野對(duì)上縱隔的顯露特別有利。但在單孔VATS時(shí)，操作器械和胸腔鏡均由1個(gè)切開(kāi)進(jìn)出，存在器械之間相互干擾的現(xiàn)象；肺顯露欠佳，操作器械需反復(fù)交替進(jìn)出；如胸腔粘連嚴(yán)重和發(fā)生術(shù)中出血，單孔條件下可能無(wú)法處理；處理上葉動(dòng)靜脈和支氣管時(shí)，直線切割縫合器的置入較困難。單孔VATS的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于術(shù)中出血[29]。Gonzalez-Rivas等[30]探討了單孔VATS中出血的控制措施，指出應(yīng)首先使用壓迫止血法，同時(shí)評(píng)估出血程度：如術(shù)中出血程度較輕或?yàn)檩^小的肺動(dòng)脈分支出血，可于單孔下縫合或用鈦夾鉗止血，單孔下難以操作時(shí)則首先考慮中轉(zhuǎn)兩孔或三孔VATS；如術(shù)中出血程度較嚴(yán)重，應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。Gonzalez等[31]認(rèn)為，>95%的肺部手術(shù)可使用單孔VATS完成。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，單孔VATS將能達(dá)到與多孔VATS相當(dāng)?shù)姆伟┫嚓P(guān)系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃效果，且其不會(huì)必然增加患者圍手術(shù)期的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[32]。

4 胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的切除范圍

對(duì)原位癌，可行肺楔形切除或肺亞段、肺段切除，不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或采樣。

對(duì)微浸潤(rùn)腺癌，如病灶位于外周，可行肺楔形切除或肺段切除，切緣應(yīng)符合腫瘤手術(shù)治療原則，否則應(yīng)行肺葉切除。不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或采樣。

對(duì)浸潤(rùn)性癌，解剖性肺葉切除并進(jìn)行淋巴結(jié)采樣或清掃是現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療方式。推薦進(jìn)行淋巴結(jié)采樣或清掃至少3組6枚以上的縱膈淋巴結(jié)，其中必須含隆突下淋巴結(jié)。

5 結(jié)語(yǔ)

胸腔鏡手術(shù)的開(kāi)展對(duì)相關(guān)臨床工作產(chǎn)生了很大的影響。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)看，VATS用于早期肺癌的診療是非常安全、有效的，且能在明確診斷的同時(shí)進(jìn)行治療。

隨著胸腔鏡下成像設(shè)備、切割縫合器械和電分離器械的改進(jìn)，胸內(nèi)絕大多數(shù)疾病已可使用胸腔鏡來(lái)進(jìn)行診療。以單孔VATS行肺葉切除安全、可行，清掃的縱隔淋巴結(jié)組數(shù)及總數(shù)均不低于多孔VATS，在減少患者疼痛、創(chuàng)傷和加快術(shù)后恢復(fù)方面也趨更好，對(duì)患者有益。

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