99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在老年高血壓早期腎損害中的診斷價(jià)值

李晶 程文俊 郝永哲 張宇 王雪梅

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科（呼和浩特 010050）

高血壓是一種常見多發(fā)病，我國(guó)高血壓患者發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］，腎臟是原發(fā)性高血壓（EH）最主要的受累器官之一，特別是老年高血壓患者腎損害發(fā)病率較高，早期診斷對(duì)治療及預(yù)后極為重要。血清尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）是臨床評(píng)價(jià)腎功能最常用的指標(biāo)，但腎臟損傷在50%以下時(shí)，SCr一般不會(huì)發(fā)生變化，而腎小球?yàn)V過率（GFR）是反映腎小球功能的直接指標(biāo)［2］。以往通過SCr和內(nèi)生肌酐清除率分析GFR，但受到外界影響因素較多。99mTc?DTPA是一種幾乎全部被腎小球?yàn)V過而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質(zhì)，測(cè)定其清除率能準(zhǔn)確反應(yīng)GFR，目前被認(rèn)為是診斷早期腎損害的較好方法之一，國(guó)外有研究認(rèn)為是衡量GFR金標(biāo)準(zhǔn)［3］，在糖尿病早期腎損害的診斷中研究較多，但應(yīng)用于高血壓早期腎損害診斷的報(bào)道較少見，有關(guān)99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在老年高血壓早期腎損害診斷的相關(guān)報(bào)道罕見。本研究對(duì)我院86例老年高血壓患者行99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)得雙腎GFR及高峰時(shí)間、半排時(shí)間、20 min殘留率指標(biāo)并分析研究，探討其在EH早期腎損害中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月至2017年7月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科老年原發(fā)性高血壓患者（Ⅱ～Ⅲ級(jí)）86例為研究對(duì)象，符合2010年我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男45例，女41例，年齡60～79歲，平均（70.5±8.6）歲，經(jīng)檢測(cè)空腹血糖、肝功能、普通腎功能、胸部X線、腹部臟器彩超、心彩超等檢查，SCr、BUN正常且尿常規(guī)陰性，并排除糖尿病、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝病、心力衰竭、惡性腫瘤、腎病及泌尿系統(tǒng)疾病。選擇同期老年健康體檢者20例為對(duì)照組，其中男11例，女9例，年齡60～80歲，平均（70.8±8.4）歲。分組：根據(jù)24 h尿微量白蛋白（MA）測(cè)定結(jié)果，分為陰性組（A組）40例、陽(yáng)性組（B組）46例，同期老年健康體檢者20例為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 腎動(dòng)態(tài)顯像 腎動(dòng)態(tài)顯像儀為Toshiba GcA?901A單探頭SPECT，探頭為低能高分辨準(zhǔn)直器。放射性示蹤劑99mTc?DTPA由中國(guó)原子能科學(xué)研究院提供，放射化學(xué)純度＞95%。對(duì)入選老年高血壓患者及對(duì)照組進(jìn)行SPECT腎功能檢測(cè)。顯像前30 min囑患者飲水500～800 mL（10 mL/kg），排尿后受試者取坐位，后位采集，脊柱對(duì)準(zhǔn)探頭中線，自一側(cè)肘靜脈彈丸式注射99mTc?DTPA 0.5 mL（約3 mci），顯像后立即以1帖/10 s的速度，采集120帖，得到腎動(dòng)脈灌注顯像和腎動(dòng)態(tài)顯像。按照Gate′s法計(jì)算雙腎腎小球?yàn)V過率（GFR），并記錄雙腎的峰值、高峰時(shí)間（Tp）、半排時(shí)間（T1/2）、20 min殘留率（T20/P%）等指標(biāo)。

1.2.2 血清光抑素C（Cys?C）、MA的測(cè)定 將入選者清晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，注入含EDTA?K2的試管中混勻，離心10 min后留取上清液，清晨6時(shí)起留24 h尿液。血清Cys?C、Cr、BUN采用ELI?SA酶聯(lián)免疫法測(cè)定，由美國(guó)雅培公司AXSYM全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，試劑盒由該公司提供，尿微量白蛋白采用免疫比濁發(fā)，所用試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均有北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。

1.2.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) GFR正常參考值為雙腎80～100 mL/min，低于下限為陽(yáng)性；峰值＜8 000或＞12 000（正常值 8 000～12 000），高峰時(shí)間（Tp）＞4.5 min，半排時(shí)間（T1/2）＞8 min，無論其GFR為多少一律視為陽(yáng)性。Cys?C＞1.44 ng/L為陽(yáng)性，MA＞30 mg為陽(yáng)性

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用F檢驗(yàn)，記數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方法結(jié)果陽(yáng)性率比較 86例老年高血壓患者經(jīng)99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)得EH早期腎損害的陽(yáng)性者71例，陽(yáng)性率為82.6%，MA和Cys?C檢測(cè)的陽(yáng)性者為46例和41例，陽(yáng)性率為53.5%和47.7%，99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)得陽(yáng)性率明顯高于MA和Cys?C，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 3種檢查方法結(jié)果陽(yáng)性率比較Tab.1 The comparison of positive rate by the three ways detected 例

2.2 不同組腎動(dòng)態(tài)顯像各指標(biāo)比較99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定結(jié)果顯示：3組GFR水平MA（B）組最低，EH不伴有MA（A）組次之，A組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），B顯著低于A組（P＜0.01）；3組Tp、T1/2、T20/P%水平比較B組最高，A組次之，A組Tp、T20/P%顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），A組T1/2高于對(duì)照組（P＜0.05）；B組Tp高于A組（P＜0.05）；B組T1/2、T20/P%顯著高于A組（P＜0.01），見表2。

2.3 不同組腎功能各指標(biāo)比較 3組MA、Cys?C比較，B組最高，A組次之，A組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），B組MA明顯高于 A組（P＜0.01），B組Cys?C 明顯高于A組（P＜0.05）；3組SCr、BUN比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果標(biāo)比較Tab.2 Comparison of results of99mTc?DTPA nuclide renal dynamic imaging in the three groups ±s

表2 3組99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果標(biāo)比較Tab.2 Comparison of results of99mTc?DTPA nuclide renal dynamic imaging in the three groups ±s

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別對(duì)照組A組B組例數(shù)20 40 46 GFR（mL/min）83.6±13.1 75.7±16.6*62.7±15.3**Tp（min）4.6±1.9 7.2±3.1**9.1±3.9*T1/2（min）8.3±2.1 10.1±3.8*13.9±5.8**T20/P%46.8±5.9 61.6±8.8**79.4±12.3**

表3 3組腎功能各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of parameters of renal function in in the three groups ±s

表3 3組腎功能各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of parameters of renal function in in the three groups ±s

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

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3 討論

EH所累及的靶器官損害中，腎臟的受累最為普遍，其中以腎小動(dòng)脈及腎小球硬化最為顯著［4］，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率也不斷增高。高血壓早期腎損害多為隱匿性，傳統(tǒng)的腎功能檢測(cè)指標(biāo)BUN、SCr都在正常范圍，在腎損害較嚴(yán)重時(shí)BUN、SCr才升高。部分早期腎損害患者可出現(xiàn)夜尿增多、腎小管濃縮稀釋功能障礙、MA。目前臨床檢驗(yàn)主要以 MA、Cys?C、尿 N?乙?β?D 葡萄糖苷酶（NAG）等指標(biāo)觀察早期腎臟損害［5?6］。

臨床將GFR作為腎功能損害的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，菊粉清除率被公認(rèn)為推測(cè)GFR的理想監(jiān)測(cè)標(biāo)志物，因其監(jiān)測(cè)方法繁瑣，目前已很少應(yīng)用于臨床［7］。近年來SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像已逐漸用于患者的腎功能評(píng)估中，能靈敏反映腎臟有效血流量，并可測(cè)定分腎功能，結(jié)合身高、體質(zhì)量等參數(shù)準(zhǔn)確計(jì)算GFR。在糖尿病、痛風(fēng)性腎病、腎結(jié)石及泌尿系感染等疾病早期腎損害有較好的臨床診斷價(jià)值［8?10］。

有研究表明，EH并動(dòng)脈硬化的患者GFR顯著減低［11］，近年國(guó)內(nèi)有報(bào)道99mTc?DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)EH早期腎損害陽(yáng)性率（81%）顯著高于尿β2微球蛋白和尿NAG檢測(cè)的陽(yáng)性率。本研究以老年EH患者為研究對(duì)象，經(jīng)99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR及峰值、高峰時(shí)間（Tp）、半排時(shí)間（T1/2），結(jié)果顯示EH早期腎損害陽(yáng)性率為82.6%，顯著高于MA及Cys?C檢測(cè)的陽(yáng)性率。這說明腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)早期腎損害的敏感性高于近年臨床常用的檢測(cè)指標(biāo)。近年有研究報(bào)道，EH不伴有微量白蛋白尿患者GFR（血清SCr、Cys?C測(cè)得）顯著低于正常對(duì)照組，EH伴有白蛋白尿者GFR顯著低于不伴有白蛋白尿患者［12］。而TUTTLE等[13]研究顯示糖尿病患者無微量蛋白尿者腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR顯著高于正常對(duì)照組，微量蛋白尿組顯著低于無微量蛋白尿者。本研究選擇老年高血壓患者BUN、SCr、尿酸都在正常范圍，而腎動(dòng)態(tài)顯像發(fā)現(xiàn)高血壓MA陰性組較對(duì)照組GFR顯著下降，Tp、T1/2顯著延長(zhǎng)，T20/P%顯著增多，特別是MA陽(yáng)性組各指標(biāo)改變較對(duì)照組及MA陰性組差異更為顯著。這說明MA陰性時(shí)，大多數(shù)患者GFR、Tp、T1/2已發(fā)生異常改變，這可能由于老年高血壓患者因年齡及腎動(dòng)脈硬化等因素，在尿中未出現(xiàn)微量白蛋白等腎功能改變時(shí)，大多數(shù)患者已發(fā)生GFR下降及血流動(dòng)力學(xué)改變，當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白時(shí)這種改變更為顯著［14］。這說明EH出現(xiàn)早期腎損害時(shí)，不僅有腎小管的損害，同時(shí)有腎小球的損害，其原因?yàn)镋H不僅引起腎小動(dòng)脈硬化，通過腎小球高壓、高灌注造成腎組織損傷，同時(shí)促進(jìn)腎動(dòng)脈硬化、繼而狹窄，引起腎缺血性病變，促使腎損傷、腎功能進(jìn)行性減退［11，15］。

本研究表明SPECT行99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在高血壓早期診斷中敏感性顯著高于尿MA及血清Cys?C檢測(cè)，在一般腎功能即Scr、BUN、尿酸都在正常范圍，而腎動(dòng)態(tài)顯像已發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者峰值下降、逢時(shí)延長(zhǎng)，半拍時(shí)間延長(zhǎng)及GFR下降。在檢測(cè)中及檢測(cè)后患者均無不良反應(yīng)，99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可以準(zhǔn)確、有效、安全地測(cè)定老年高血壓患者GFR及血流動(dòng)力學(xué)改變，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符［16］。此研究提示Tc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可發(fā)現(xiàn)老年EH患者早期腎損害，使腎損害早期即可得到有效控制，以改善其預(yù)后。

本研究中部分老年對(duì)照者GFR小于80 mL/min，這是由于隨著年齡的變化，正常人群的GFR值也在發(fā)生變化，因?yàn)槟挲g與腎臟深度有很大相關(guān)性，有研究表明20～60歲，年齡每增長(zhǎng)10歲，GFR就會(huì)降低4 mL/min［17］。大于60歲正常人群遞減幅度未見報(bào)道，本研究老年健康者雖臨床檢測(cè)正常，但也不能除外腎微小動(dòng)脈硬化，腎小動(dòng)脈硬化可使腎灌注減慢，這也會(huì)導(dǎo)致GFR降低及T1/2延長(zhǎng)?？梢奡PECT行99mTc?DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像在EH早期腎損害診斷中特異性不是很強(qiáng)。今后有待于繼續(xù)收集不同年齡組高血壓患者進(jìn)行對(duì)比分析其腎動(dòng)態(tài)顯像各指標(biāo)，研究不同年齡段其變化情況。本研究以呼和浩特及周邊老年EH患者為研究對(duì)象，地域局限，樣本量偏小，不足以反映我國(guó)所有老年高血壓患者的檢測(cè)情況，今后有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入、精準(zhǔn)的研究。通過對(duì)老年EH患者使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑可控制或逆轉(zhuǎn)腎損害的藥物治療6、12個(gè)月后復(fù)查本研究中各項(xiàng)目，比較其結(jié)果并分析，以對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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