兩種方式治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效比較

楊立峰 楊斌輝 劉豐虎 衛(wèi)永鯤 張波 鄭勁喆 李伍建

西安交通大學(xué)附屬漢中3201醫(yī)院骨科（西安723000）

肱骨髁上骨折是兒童第二大常見類型骨折，根據(jù)骨折分型采取不同的治療方法；若治療方法選擇不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［1?3］。目前隨著技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)的理念，兒童GartlandⅢ型骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定加石膏治療成為趨勢［4］?，F(xiàn)回顧性分析本院自2013年7月至2016年7月采用兩種不同方式治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床療效，旨在探討其術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折；（2）采用上述兩種手術(shù)方式并獲得隨訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折，失訪病例患者；（2）排除 GartlandⅠ型，GartlandⅡ型手法復(fù)位石膏外固定患者。共納入兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折且獲隨訪患者60例。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均7.6個(gè)月。男34例，女26例，年齡2～14歲，平均4.9歲。左側(cè)32例，右側(cè)28例。

1.2 手術(shù)方式 A組：在全身麻醉下，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折。術(shù)前給患者身上鋪蓋鉛衣減少患者術(shù)中輻射，將患肢外展，前臂置于C型臂影像增強(qiáng)儀上，消毒、鋪巾后。術(shù)者一手握住患肢前臂持續(xù)牽引，另一手環(huán)抱骨折部，拇指置于肱骨內(nèi)髁，其余四指環(huán)抱肱骨外髁部，助手在患者同側(cè)作反向牽引；對(duì)伸直型骨折，持續(xù)牽引3～5 min，使肌肉松弛，牽開骨折間隙，糾正短縮、重疊移位，若骨折遠(yuǎn)端有旋前或旋后崎形，術(shù)者在牽引下，通過旋后或旋前的方法糾正，對(duì)側(cè)方移位，術(shù)者擠壓肱骨內(nèi)外髁，糾正側(cè)方移位。對(duì)屈曲型骨折，助手伸直位牽引，術(shù)者則以兩手拇指將骨折遠(yuǎn)端向后擠壓，同時(shí)其余指向前擠壓骨折近端，在牽引下緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)。骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，肱骨前緣線通過肱骨小頭骨骺，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端前傾角，旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良需要完全糾正，內(nèi)外側(cè)髁完整。于屈肘位在透視下從肱骨外髁鉆入1枚，或者2枚平行克氏針，然后將患肢伸直，尺神經(jīng)會(huì)向后滑移，術(shù)者一手拇指壓住尺神經(jīng)溝，從內(nèi)髁鉆入另一枚克氏針，交叉克氏針交叉點(diǎn)需在骨折線之上或鷹嘴窩上方0.5 cm，分別過對(duì)側(cè)皮質(zhì)，術(shù)后屈伸，旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常后，在皮外1.0 cm處剪斷，將針尾折彎針尾留在皮外，包扎針孔，屈肘90°中立位石膏外固定，4周后去除內(nèi)外固定，開始功能鍛煉。B組：經(jīng)肱三頭肌舌形肌瓣入路切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。在全身麻醉下，患者取仰臥位，上臂上1/3綁扎止血帶，患肢肩關(guān)節(jié)前屈并屈肘90°置于胸前，在肘后做縱形切口，于淺筋膜層游離皮瓣至肱骨內(nèi)外上髁，顯露尺神經(jīng)并用橡皮條牽引保護(hù)。后路做倒“V”形舌肌瓣切斷肱三頭肌肌腱，完全暴露骨折斷端，直視下，清理斷端血腫，助手于屈肘90°位牽引，解剖復(fù)位后，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定骨折斷端，助手維持屈時(shí)90°位，分別從外上髁及內(nèi)上髁鉆入克氏針，固定后被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，觀察骨折的穩(wěn)定性及提攜角?？p合切斷的肱三頭肌肌腱，將克氏針折彎留于皮下，逐層縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Wilcoxon檢驗(yàn)，P＜0.001認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B兩組在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.001）。兩組術(shù)后以健側(cè)角度為參照，比較術(shù)后在提攜角的變化，Baumann角的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。兩組在屈曲活動(dòng)度丟失比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，伸直活動(dòng)度丟失及屈伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；肘關(guān)節(jié)屈伸功能評(píng)價(jià)的優(yōu)良率分別是86.66%、73.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。典型病例見圖1。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果的比較Tab.1 Comparison of results of intraoperative and postoperative in two groups ±s

表1 2組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果的比較Tab.1 Comparison of results of intraoperative and postoperative in two groups ±s

組別A組B組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）40.5±11.6 70.4±14.5 8.195＜0.001術(shù)中出血量（mL）8.30±4.90 70.40±10.50 29.354＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）3.92±1.20 7.20±2.30 6.925＜0.001 Baumann角的變化3.05±0.80 3.22±0.87 1.298＞0.001提攜角的變化1.15±0.94 3.87±0.86 10.078＞0.001

表2 2組術(shù)后角度比較Tab.2 Comparison of postoperative angle in two groups ±s

表2 2組術(shù)后角度比較Tab.2 Comparison of postoperative angle in two groups ±s

組別A組B組t/χ2值P值屈曲丟失1.05±0.52 1.15±0.65 0.658 0＞0.001伸展丟失0.94±0.45 9.94±4.25 11.534 4 0.001屈伸活動(dòng)范圍丟失2.00±0.75 14.00±4.25 15.229 6 0.001屈伸功能評(píng)價(jià)的優(yōu)良率（%）86.66 73.30 3.448 3＞0.05

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折兩種治療方式的選擇及優(yōu)缺點(diǎn) 目前對(duì)兒童肱骨GartlandⅢ型髁上骨折的治療方法，有切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定加石膏外固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定加石膏固定。具體選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定還是切開復(fù)位內(nèi)固定，需要根據(jù)患者受傷情況［5?6］，骨折的特點(diǎn)及術(shù)者的技術(shù)熟練程度選擇一種治療方法［7］。經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是基于微創(chuàng)外科原則，吸取了切開解剖復(fù)位及內(nèi)固定的穩(wěn)定性而發(fā)展起來的內(nèi)固定方式，尤其對(duì)不合并有血管、神經(jīng)損傷的易復(fù)性GartlandⅢ型骨折有其獨(dú)特的優(yōu)勢。閉合復(fù)位經(jīng)皮固定具有對(duì)軟組織損傷小，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短、出血量少，骨折愈合時(shí)間快，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥少［8］，術(shù)后不留陳舊性瘢痕組織，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定；二次手術(shù)取出內(nèi)固定容易，手術(shù)痛苦較小，基本對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無影響，但術(shù)中反復(fù)透視，患者及術(shù)者受到X輻射時(shí)間較長，同時(shí)內(nèi)側(cè)進(jìn)針術(shù)中容易損傷尺神經(jīng)。切開復(fù)位內(nèi)固定主要適應(yīng)于：（1）開放性骨折；（2）移位骨折合并軟組織嵌插；（3）難復(fù)型骨折；（4）患肢腫脹嚴(yán)重合并神經(jīng)損傷，懷疑血管、神經(jīng)損傷。切開復(fù)位內(nèi)固定直視下操作，暴露清楚，視野清晰，可以解剖復(fù)位，不容易損傷血管、神經(jīng)，但切開復(fù)位手術(shù)時(shí)間長，對(duì)患兒的肘部的軟組織剝離較廣泛，術(shù)后易發(fā)生肘關(guān)節(jié)軟組織粘連、機(jī)化，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。骨折愈合慢，術(shù)后遺留瘢痕組織影響美觀，還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬；過多的強(qiáng)力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可發(fā)生骨化性肌炎。筆者采用后側(cè)舌瓣入路對(duì)骨折內(nèi)外側(cè)暴露較好，但因肱三頭肌被切斷，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能需要較長時(shí)間，遺留肥厚性手術(shù)瘢痕組織，影響美觀，術(shù)后肱三頭肌力下降。

3.2 并發(fā)癥的防治 （1）術(shù)前評(píng)估患肢血運(yùn)：對(duì)橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，經(jīng)彩超或造影發(fā)現(xiàn)血管損傷需及時(shí)探查修復(fù)血管，防止術(shù)后發(fā)生缺血壞死及骨筋膜室綜合征發(fā)生。對(duì)因軟組織腫脹，骨折移位壓迫血管或反復(fù)閉合牽拉復(fù)位，血管發(fā)生痙攣所致，骨折固定后可以緩解，術(shù)后血管博動(dòng)會(huì)恢復(fù)。（2）神經(jīng)損傷以橈神經(jīng)為主，其次是正中神經(jīng)，尺神經(jīng)。多數(shù)神經(jīng)損傷是由于牽拉、壓迫或挫傷等引起，而醫(yī)源性損傷主要為尺神經(jīng)損傷［9］，復(fù)位后克氏針固定時(shí)損傷。兩種損傷在治療后的數(shù)個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。僅對(duì)3個(gè)月后無神經(jīng)功能恢復(fù)跡象才考慮手術(shù)探查。確實(shí)合并神經(jīng)損傷的病例，宜及早手術(shù)探查，以防止造成神經(jīng)不可逆性損傷。（3）提高手術(shù)技巧：克氏針固定前，骨折必須獲得滿意復(fù)位；骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，肱骨前緣線通過肱骨小頭骨骺，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端前傾角，旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良需要完全糾正，內(nèi)外側(cè)髁完整。交叉克氏針交叉點(diǎn)需在骨折線之上或鷹嘴窩上方，分別過對(duì)側(cè)皮質(zhì)，術(shù)后屈伸，旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常。（4）骨筋膜室綜合征，因軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，合并血管損傷，髓腔滲血；筆者很少發(fā)生此種并發(fā)癥，關(guān)鍵是患者入院后在1 d內(nèi)急診手術(shù)，另外臨時(shí)復(fù)位固定，解除血管壓迫。（5）骨化性肌炎和針道感染：由于創(chuàng)傷、局部血腫機(jī)化或者反復(fù)手法復(fù)位，術(shù)后不恰當(dāng)功能鍛煉。筆者未發(fā)生針道感染。（6）肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥，形成原因?yàn)楣钦刍斡?，因肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱的塌陷、復(fù)位后遺留尺偏畸形或者骨折斷旋轉(zhuǎn)畸形愈合所致，而非生長停滯，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定結(jié)合石膏托制動(dòng)，肘內(nèi)翻的發(fā)生率明顯降低［10］。

綜上所述，筆者經(jīng)過隨訪認(rèn)為對(duì)于肱骨髁上GartlandⅢ型骨折合并有血管、神經(jīng)損傷，開放性骨折，閉合復(fù)位困難；盡早切開復(fù)位，探查血管防止缺血壞死及骨筋膜室綜合征發(fā)生。對(duì)于易復(fù)性骨折閉合復(fù)位對(duì)軟組織損傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，是目前治療的趨勢，值得臨床推廣。

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