氨甲環(huán)酸聯(lián)合“雞尾酒”灌注在初次膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

秦海江 楊青 張永戰(zhàn)

晉城市人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院晉城教學(xué)醫(yī)院骨二科（山西晉城048000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前公認(rèn)的治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）最有效的方法，可有效緩解疼痛、矯正畸形、改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量。但對(duì)于老年患者，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后巨大的失血量以及術(shù)后早期劇烈的疼痛可嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及關(guān)節(jié)功能鍛煉，因此如何控制圍術(shù)期失血量和管理疼痛是骨科醫(yī)師面臨的重要問題［1-2］。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）應(yīng)用減少TKA術(shù)后出血量已得到廣泛認(rèn)可［3-5］，但對(duì)于TXA最佳的給藥途徑、方式及時(shí)機(jī)尚無定論。近年來以局麻藥物聯(lián)合腎上腺素為主的“雞尾酒”配方藥物進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍注射應(yīng)用于TKA取得了較好的臨床止痛效果［6］。本研究在靜脈使用TXA基礎(chǔ)上，將混合TXA的“雞尾酒”溶液進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌注，探討該方法在降低TKA術(shù)后失血量、鎮(zhèn)痛方面的有效性和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年3月至2016年10月因晚期OA接受TKA的90例患者，按入院時(shí)間先后順利隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組A和對(duì)照B組、對(duì)照C組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）OA診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療指南；（2）單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有使用TXA、羅哌卡因、腎上腺素、皮質(zhì)醇激素禁忌證或?qū)σ陨纤幤愤^敏者；（2）血栓形成高?；颊?，既往有血管栓塞病史、神經(jīng)血管病變史、冠脈支架植入史；（3）中樞性或精神類疾病史不能配合，無法評(píng)價(jià)觀察指標(biāo)的患者。所有患者對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情，3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general informations in three groups ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general informations in three groups ±s

組別A組B組C組F值P值例數(shù)30 30 30年齡（歲）65.0±6.8 67.2±5.9 65.4±6.0 1.189 0.483性別（男/女）12/18 10/20 14/16 0.3 0.7體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）26.4±6.3 26.9±5.2 27.5±4.4 1.432 0.581血紅蛋白（g/L）135±2.8 140±4.1 138±5.0 1.865 0.736血細(xì)胞比容（%）35.5±3.2 34.8±5.0 36.6±4.6 2.064 0.612 D-二聚體0.6±0.2 0.6±0.1 0.6±0.3 1.057 0.297術(shù)前KSS評(píng)分28.0±5.0 29.4±4.7 30.3±5.1 1.642 0.713膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM 101.5±3.1 103.6±6.2 99.7±8.3 2.318 0.385術(shù)前VAS評(píng)分3.0±0.3 4.1±0.2 4.0±0.4 0.943 0.731手術(shù)時(shí)間（min）99.8±5.8 101±6.9 103±3.2 1.483 0.572止血帶時(shí)間（min）71.4±5.2 69.5±6.7 73±7.0 1.627 0.572

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者均采用全身麻醉，在止血帶充氣加壓前15 min靜脈輸注TXA 15 mg/kg，均采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，完成截骨后安裝匹配假體，所有患者給予髕骨面修正而未行置換，常規(guī)留置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后，A組通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注“雞尾酒”混合液100 mL然后夾閉（含TXA 1 g、羅哌卡因10 mL、鹽酸腎上腺素0.1 mg，甲潑尼龍40 mg），同法B組灌注TXA溶液100 mL（含TXA 1 g）、C組灌注生理鹽水100 mL。夾閉引流管后觀察無漏液然后縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)夾閉引流管4 h。術(shù)后12 h常規(guī)使用低分子肝素鈣，持續(xù)使用35 d，期間監(jiān)測(cè)血小板。引流管于術(shù)后48 h內(nèi)拔除。術(shù)后第1、3、5 d晨起空腹抽血查血常規(guī)，血紅蛋白＜100 g/L并有貧血癥狀時(shí)輸異體血。術(shù)后12 h指導(dǎo)患者開始雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練，使用雙下肢空氣壓力波，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者主被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中出血量；（2）術(shù)后總引流量；（3）血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（Hct）在術(shù)后第1、3天復(fù)查時(shí)的變化；（4）總失血量計(jì)算依據(jù)Gross方程［7］，總失血量=術(shù)前血容量（blood volume，BV）×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct），血容量（BV）計(jì)算依據(jù)Nadler提供的公式［8］，BV=k1×身高（cm）＋k2×體重（kg）+k3，男性k1=0.366 9、k2=0.032 2、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.033 1、k3=0.183 3；（5）隱性失血量=總失血量－顯性失血量＋輸血量；（6）輸血人數(shù)；（7）疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），術(shù)后靜息狀態(tài)下6、12、24、48、72 h 及術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下24、48、72 h 時(shí)；（8）血栓發(fā)生情況，分別于術(shù)后7、30 d行雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查，期間根據(jù)臨床癥狀，如果發(fā)生雙下肢嚴(yán)重腫脹、疼痛，腓腸肌擠壓試驗(yàn)陽性等，隨時(shí)行血管彩超檢查；（9）不良反應(yīng)或并發(fā)癥，如切口壞死、血壓升高、心率失常、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，各獨(dú)立樣本間比較采用方差分析，組間多重比較采用方差分析中的Bonferroni法；P＜0.05有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、術(shù)后總失血量、術(shù)后引流量及隱性失血量結(jié)果 術(shù)中出血量3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后總失血量、術(shù)后引流量及隱性失血量方面，3組間整體比較有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步組間比較，A、B組均少于C組，A組少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后3 d Hb及Hct下降幅度方面，3組間整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步組間比較，A、B組均少于C組（P＜0.05），A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者均有不同程度輸血，輸血人數(shù)分別為6、8、9人，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者失血相關(guān)資料（組間比較）Tab.2 Blood loss related date（comparion between groups）±s

表2 3組患者失血相關(guān)資料（組間比較）Tab.2 Blood loss related date（comparion between groups）±s

注：（1）總失血量：A與B、B與C、A與C比較P＜0.05；（2）隱性失血量：A與B、B與C、A與C比較P＜0.05；（3）術(shù)后總引流量：A與B、B與C、A與C比較P＜0.05；（4）術(shù)后3 d Hb下降值：A與C、B與C比較P＜0.05，A與B比較P=0.087；（5）術(shù)后3 d Hct下降值（%）：A與C、B與C比較P＜0.05，A與B比較P=1.230

組別A組B組C組F/χ2值P值術(shù)中失血量（mL）120.5±47.9 114.7±50.5 121.8±52.3 F=1.891 0.422總失血量（mL）685.7±120.6 836.0±182.7 1030±114.2 F=8.752 0.000隱性失血量（mL）259.9±162.0 290.1±186.5 363.8±170.9 F=6.876 0.013總引流量（mL）151.5±48.9 243.7±76.4 350.1±96.3 F=7.249 0.000術(shù)后3 d Hb下降值（g/L）18.6±3.2 21.4±4.6 31.2±3.8 F=10.688 0.001術(shù)后3 d Hct下降值（%）3.1±1.3 3.9±2.0 5.1±2.2 F=14.732 0.001輸血人數(shù)（人）6 8 9 χ2=7.274 0.311

2.2 VAS評(píng)分比較 術(shù)后靜息狀態(tài)下，實(shí)驗(yàn)A組在6、12、24、48 h時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組B組及C組（P＜0.05），在72 h時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下，實(shí)驗(yàn)A組在24、48 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組B組及C組（P＜0.05），在72 h時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 3組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)疼痛情況Tab.3 Comparion of VAS scores at rest in three groups ±s，分

表3 3組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)疼痛情況Tab.3 Comparion of VAS scores at rest in three groups ±s，分

注：6、12、24、48 h組間比較時(shí)，A與B、A與C、B與C比較P＜0.05

組別A組B組C組F值P值6 h 4.5 1±0.5 7 7.6 4±0.8 6 8.1 2±1.2 1 4 0.5 9 0.0 0 1 1 2 h 3.7 2±0.9 8 6.0 5±1.2 9 8.0 8±1.1 3 3 8.2 2 0.0 0 0 2 4 h 3.4 2±0.4 7 5.4 3±0.8 9 6.7 1±0.9 3 3 7.4 9 0.0 1 2 4 8 h 3.5 6±0.3 7 4.7 9±0.6 0 5.5 8±0.8 4 3 2.1 0.0 2 3 7 2 h 3.1 1±0.5 6 3.0 9±0.8 2 3.3 5±1.2 0 2 4.7 1 0.3 1 3

表4 3組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)疼痛情況比較Tab.4 Comparion of VAS scores at activity in three groups ±s，分

表4 3組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)疼痛情況比較Tab.4 Comparion of VAS scores at activity in three groups ±s，分

注：6、12、24、48 h組間比較時(shí)，A與B、A與C、B與C比較P＜0.05

組別A組B組C組F值P值24 h 6.80±0.62 7.22±0.86 8.08±1.14 36.79 0.021 48 h 5.45±0.48 6.19±1.10 6.32±0.88 33.46 0.01 72 h 3.91±0.54 4.10±0.68 4.03±0.27 30.28 0.162

2.3 其他并發(fā)癥對(duì)比 3組患者在術(shù)后第7、14、30天下肢血管彩超檢查未見深靜脈血栓形成，在第14天時(shí)A、B、C組分別檢測(cè)出肌間靜脈血栓3、2、2例，術(shù)后30 d內(nèi)未見癥狀性下肢深靜脈血栓及肺栓塞。未見雞尾酒混合液的不良反應(yīng)，如切口血腫、血壓驟升、心律失常等。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎患者多為中老年病例，往往合并心腦血管疾病，機(jī)體代償能力差，TKA術(shù)中需大量截取骨質(zhì)、松解周圍軟組織，因此術(shù)后大量出血及疼痛可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，而異體輸血存在不良反應(yīng)、感染等風(fēng)險(xiǎn)，疼痛作為患者最直觀的感受，是影響治療效果以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素，因此如何控制圍術(shù)期失血和疼痛是骨科醫(yī)師面臨的重要課題。

本研究結(jié)果顯示，在初次TKA圍手術(shù)期靜脈使用TXA結(jié)合關(guān)節(jié)腔“雞尾酒”混合液灌注，術(shù)后總失血量、術(shù)后引流量及隱性失血量均有明顯大幅度下降，達(dá)到止血、鎮(zhèn)痛效果，利于功能早期快速康復(fù)。本研究結(jié)果與既往類似研究結(jié)果一致，魏國(guó)等［9］研究表明，TXA 1g聯(lián)合腎上腺0.25 mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可降低TKA術(shù)后總出血量，其作用強(qiáng)于單用TXA 1 g關(guān)節(jié)腔注射，特別是減少術(shù)后引流量及隱性失血量的作用顯著。SCULCO等［10］研究認(rèn)為TKA術(shù)中TXA結(jié)合雞尾酒聯(lián)合應(yīng)用對(duì)術(shù)后康復(fù)起著重要作用。MORAIS等［11］研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸與雞尾酒聯(lián)合應(yīng)用，可顯著減少TKA術(shù)后出血量和輸血率。

目前大量研究及文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)證實(shí)TKA圍手術(shù)期TXA 靜脈［3］和關(guān)節(jié)腔局部［4］、或者聯(lián)合應(yīng)用均是安全有效的［5］，且靜脈、局部聯(lián)合用藥具有更低的血紅蛋白下降幅度和更少的引流量［5］，但是最佳的給藥方式和劑量、時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。雞尾酒療法又稱局部浸潤(rùn)麻醉，其原理是消除手術(shù)創(chuàng)面、切口對(duì)疼痛的刺激與傳導(dǎo)，從源頭上阻止疼痛的產(chǎn)生，保存肌力，從而控制術(shù)后疼痛、利于術(shù)后功能鍛煉。有研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔四周注入多模式鎮(zhèn)痛藥物是TKA術(shù)后安全且有效的鎮(zhèn)痛方式，具有良好的即時(shí)性、有效性和安全性［12］。目前報(bào)道雞尾配伍較多，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和劑量［13-14］，局部麻醉藥多采用羅哌卡因、布比卡因等，其他常見的藥物配伍為腎上腺素、類固醇激素、非甾體抗炎藥、鹽酸嗎啡等。本研究雞尾酒配方為：羅哌卡因、類固醇激素、甲潑尼龍、腎上腺素。羅哌卡因具有心臟毒性小，低濃度時(shí)產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離特點(diǎn)。類固醇激素具有強(qiáng)大的抗炎效果，其通過抑制血管舒張，降低毛細(xì)血管的通透性減輕水腫與滲出，還能抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)。腎上腺素主要通過α受體促進(jìn)血小板聚集、收縮外周血管，在減少出血的同時(shí)延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。

其作用機(jī)制過程如下：纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活開始于手術(shù)切皮創(chuàng)傷后，在止血帶充氣后得到增強(qiáng)，松止血帶后血管內(nèi)纖溶系統(tǒng)進(jìn)一步激活；因此在充氣前15 min靜脈TXA用藥，抑制全身的纖溶亢進(jìn)，可以阻斷止血帶充氣后的層疊式纖溶系統(tǒng)激活反應(yīng)［15］，同時(shí)短期內(nèi)藥物迅速分布到關(guān)節(jié)滑液，減少關(guān)節(jié)局部的纖溶亢進(jìn)引起的出血；另一方面，松止血后血管內(nèi)纖溶系統(tǒng)進(jìn)一步激活［16］，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)灌注“雞尾酒”混合液，使止血藥物更直接快速作用于截骨、手術(shù)創(chuàng)面，加之術(shù)后引流管夾閉使得局部藥物濃聚，TXA發(fā)揮抗纖溶作用，羅哌卡因及類固醇激素分別發(fā)揮止痛、抗炎效果，腎上腺素促進(jìn)血小板聚集、收縮外周血管，延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間，不同藥物作用機(jī)制的協(xié)同，達(dá)到全身、局部用藥的聯(lián)合作用，從而發(fā)揮止血、鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，全身靜脈使用TXA結(jié)合關(guān)節(jié)腔局部灌注“雞尾酒”混合液，可明顯減少TKA術(shù)后失血量，降低引流量，同時(shí)顯著地減輕術(shù)后早期疼痛，沒有增加術(shù)后血栓的發(fā)生率，具有良好的臨床效果，值得推廣。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，還需要納入大量病例研究是否存在不良反應(yīng)，進(jìn)一步規(guī)范其用法及用量。

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