老年功能性便秘患者盆底表面肌電特征及生物反饋治療

鄧罡 徐麗姝 覃鐵和

廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所 1消化內(nèi)科，2急危重癥科（廣州 510080）

慢性功能性便秘（chronic functional constipa?tion，CFC）是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一，我國(guó)慢性功能性便秘發(fā)病率約6.07%～11.5%［1］，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率明顯增加，60歲以上人群便秘的發(fā)生率約為7.3%～20.39%，84歲及以上可達(dá)20.0%～37.3%［2］。老年人尤其是高齡患者因活動(dòng)不便、認(rèn)知狀態(tài)等因素的影響，對(duì)患者的評(píng)估與治療應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體化因素選擇接受程度及可行性高的檢查，針對(duì)性治療。而盆底表面肌電測(cè)量及生物反饋治療具有簡(jiǎn)便、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，是一種新興生物行為治療方法。本文研究旨在分析盆底表面肌電測(cè)量在老年便秘患者中的應(yīng)用是否因高齡受限制及其表面肌電特征，對(duì)生物反饋治療在老年便秘患者中的療效及臨床應(yīng)用進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年12月我院門(mén)診及住院CFC患者258例，病程最長(zhǎng)40年，最短1年。按年齡分老年組及非老年組。行盆底表面肌電測(cè)量258例，其中老年組164例，男96例，女68例；年齡60～95歲，平均（76.90±9.57）歲；非老年組94例，男34例，女60例；年齡22～59歲，平均（44.14±11.44）歲。行生物反饋治療74例；其中老年組50例，男28例，女22例；年齡62～91歲，平均（79.12±6.55）歲；非老年組24例，男13例，女11例；年齡36～59歲，平均（45.00±10.56）歲。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷均符合羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)電子腸鏡或鋇灌腸檢查，排除直腸肛門(mén)器質(zhì)性疾病；（3）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，老年組認(rèn)知功能正常，排除全身性疾病、藥物性因素所致繼發(fā)性便秘。

1.2 治療方法 根據(jù)慢性便秘生物反饋治療最佳適應(yīng)癥［3］，選擇兩組功能性便秘患者，老年組50例、非老年組24例行生物反饋治療。兩組患者均接受常規(guī)治療，包括：加強(qiáng)排便的生理教育，建立合理的飲食習(xí)慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅(jiān)持良好的排便習(xí)慣，生活規(guī)律化，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)。生物反饋治療采用南京偉思公司生產(chǎn)的新一代Myotrac生物刺激儀，觸發(fā)電刺激生物反饋方案（trig?stim）及凱格爾訓(xùn)練（Kegel exercise）：采取短期強(qiáng)化治療方案，1 次/d，30 min/次，5次/周，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)做2個(gè)療程。治療前及治療1～2個(gè)療程后均行表面肌電測(cè)量評(píng)估。治療前向患者講解正常的排便機(jī)制，說(shuō)明生物反饋治療的方法，指導(dǎo)患者掌握如何根據(jù)肌電值變化調(diào)整排便動(dòng)作，學(xué)習(xí)如何放松盆底肌，需經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練建立條件反射來(lái)實(shí)現(xiàn)。治療期間回家后繼續(xù)練習(xí)同樣的動(dòng)作，15 min/次，2 ～ 3次/d。

1.3 效果評(píng)價(jià) 治療前后采用便秘患者癥狀自評(píng)量表（PAC?SYM）評(píng)分（表2）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分3個(gè)部分，每一部分2～7個(gè)項(xiàng)目:（1）糞便性狀（糞便堅(jiān)硬、糞量少）；（2）直腸癥狀（排便次數(shù)減少、排便費(fèi)力、排便疼痛、排便不盡感、有便意難以排出、直腸出血或撕裂、直腸燒灼感）；（3）腹部癥狀（胃痛、腹部痙攣疼痛、腹部脹滿(mǎn)）。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度（Likert5級(jí)評(píng)分法）得分如下：無(wú)，0分；輕微，1分；中等程度，2分；嚴(yán)重，3分；非常嚴(yán)重，4分?；颊咦栽u(píng)，回顧時(shí)間2周。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床痊愈：癥狀消失，積分為0，保持2周以上；（2）顯效：癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2/3，保持2周以上；（3）有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低≥1/2；（4）無(wú)效：癥狀無(wú)改善，積分無(wú)降低。總有效率為臨床痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，2組以上比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能性便秘患者老年組與非老年組盆底表面肌電測(cè)量結(jié)果比較 前基線階段老年組（靜息）波幅低于非老年組（P＜0.05），變異系數(shù)（CV）高于非老年組（P＜0.05）?？焖偈湛s階段老年組收縮反應(yīng)時(shí)間與非老年組無(wú)明顯差異（P＞0.05）；最大波幅小于非老年組（P＜0.05）。持續(xù)收縮階段老年組收縮波幅小于非老年組（P＜0.05），中值頻率高于非老年組（P＜0.05），變異系數(shù)與非老年組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。耐久收縮階段老年組收縮波幅小于非老年組（P＜0.05），變異系數(shù)及中值頻率均高于非老年組（P＜0.05）。后基線階段老年組（靜息）波幅小于非老年組（P＜0.05），變異系數(shù)與非老年組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 功能性便秘患者行盆底肌生物反饋治療療效評(píng)價(jià) 治療前后使用便秘患者癥狀自評(píng)量表評(píng)分（表2）。老年組及非老年組的生物反饋治療前后癥狀評(píng)分對(duì)比均有明顯差異（P＜0.05），兩組總有效率無(wú)明顯差異（P＞0.05）（表3）。生物反饋訓(xùn)練整個(gè)治療過(guò)程中兩組均無(wú)明顯不適反應(yīng)。

2.3 老年便秘患者生物反饋治療前后盆底表面肌電值對(duì)比 老年組治療后盆底表面肌電快速收縮階段最大收縮波幅、持續(xù)收縮及耐久收縮階段收縮波幅均有升高（P＜0.05），前基線階段及耐久收縮階段變異系數(shù)降低（P＜0.05），耐久收縮中值頻率降低（P＜0.05）（表4）。

表1 功能性便秘老年患者及非老年患者盆底表面肌電測(cè)量結(jié)果比較Tab.1 The results of functional constipation of elderly patients and non?elderly patients were compared ±s

表1 功能性便秘老年患者及非老年患者盆底表面肌電測(cè)量結(jié)果比較Tab.1 The results of functional constipation of elderly patients and non?elderly patients were compared ±s

檢測(cè)階段前基線快速收縮持續(xù)收縮耐久收縮后基線檢測(cè)指標(biāo)波幅（μV）變異系數(shù)收縮反應(yīng)時(shí)間（S）最大收縮波幅（μV）收縮波幅（μV）變異系數(shù)中值頻率（H2）收縮波幅（μV）變異系數(shù)中值頻率（H2）波幅（μV）變異系數(shù)老年組（n=164）2.58±2.32 0.19±0.14 2.19±0.32 21.74±16.05 23.95±13.93 0.45±0.16 105.58±16.34 23.22±13.60 0.43±0.15 107.92±17.83 2.71±2.09 0.24±0.21非老年組（n=94）3.47±1.89 0.14±0.05 2.23±0.26 31.36±21.14 34.17±22.05 0.40±0.10 94.36±15.95 32.83±21.96 0.36±0.14 95.5±21.49 3.87±2.31 0.19±0.10 t值-2.136 2.46-1.283-2.87-3.00 1.711 3.975-2.764 2.125 3.022-2.409 1.277 P值0.038 0.018 0.202 0.006 0.004 0.094 0.000 0.008 0.039 0.004 0.020 0.208

表2 治療前后便秘患者癥狀自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果比較Tab.2 The results of the self?assessment scale of the patients with constipation before and after treatment were compared x±s

表3 兩組治療效果對(duì)比Tab.3 Comparison of treatment effects between the two groups（n=74） 例

3 討論

因老年人器官功能隨年齡衰退，膈肌、腹肌、提肛肌和結(jié)腸平滑肌收縮能力隨增齡普遍下降，排便動(dòng)力不足；另外，盆底結(jié)構(gòu)的老化、直腸前突、直腸粘膜脫垂以及老年女性會(huì)陰下降等局部結(jié)構(gòu)的改變，這些都是導(dǎo)致老年人尤其是老年女性慢性便秘高發(fā)的原因之一［2］。

研究［4］已證實(shí)盆底表面肌電的可靠性和有效性，能準(zhǔn)確評(píng)估健康者靜息和不同收縮狀態(tài)盆底肌功能，并可作為臨床診斷和治療慢性功能性便秘的參考依據(jù)。盆底表面肌電主要測(cè)量盆底肌靜息和收縮狀態(tài)下的波幅、變異系數(shù)、收縮反應(yīng)時(shí)間及中值頻率。波幅屬于表面肌電的時(shí)域分析，靜息波幅指肌肉活動(dòng)之前能量消耗的水平，是肌肉功能障礙的顯著標(biāo)志，波幅升高表示盆底肌處于過(guò)度活動(dòng)的狀態(tài)［5］，收縮波幅的不同代表參與收縮的肌纖維的數(shù)量不同，快速收縮時(shí)主要參與快型肌纖維所占的比例呈正相關(guān)，保持收縮時(shí)同時(shí)需要慢型肌的募集；中值頻率屬于表面肌電的頻域分析，主要受肌肉組織中的快肌纖維和慢肌纖維的組成比例的影響，與慢型纖維比例呈線性負(fù)相關(guān)，或與快型肌纖維比例呈正相關(guān)，是臨床判別肌肉活動(dòng)時(shí)疲勞度的常用指標(biāo)［6］。快速收縮反應(yīng)時(shí)間主要與快型肌功能相關(guān)，變異系數(shù)是反應(yīng)快、慢肌運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)的指標(biāo)，用來(lái)代表肌肉運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性。

表4 老年便秘患者生物反饋治療前后盆底表面肌電值對(duì)比Tab.4 Comparison of the electrical value of pelvic floor surface emg before and after treatment of elderly constipation patients（n=50）±s

表4 老年便秘患者生物反饋治療前后盆底表面肌電值對(duì)比Tab.4 Comparison of the electrical value of pelvic floor surface emg before and after treatment of elderly constipation patients（n=50）±s

檢測(cè)階段前基線快速收縮持續(xù)收縮耐久收縮后基線檢測(cè)指標(biāo)波幅（μV）變異系數(shù)收縮反應(yīng)時(shí)間（S）最大收縮波幅（μV）收縮波幅（μV）變異系數(shù)中值頻率（H2）收縮波幅（μV）變異系數(shù)中值頻率（H2）波幅（μV）變異系數(shù)治療前2.97±1.90 0.20±0.15 2.09±0.32 20.44±9.57 26.08±11.18 0.47±0.15 109.91±20.18 25.59±11.48 0.42±0.13 105.95±17.61 2.80±1.72 0.20±0.11治療后3.12±1.43 0.12±0.04 2.27±0.21 23.90±8.80 28.30±10.98 0.42±0.13 105.21±29.96 27.37±11.85 0.36±0.14 104.65±16.50 2.67±1.28 0.19±0.07 t值-0.204 2.128-2.747-3.914-5.304 2.036 1.269-4.341 3.202 2.204 1.082 1.452 P值0.845 0.047 0.013 0.001 0.000 0.056 0.220 0.000 0.005 0.040 0.293 0.163

盆底表面肌電測(cè)量是一種非侵入性、實(shí)時(shí)、定量的檢測(cè)方法，使用方便，檢測(cè)過(guò)程大約8 min。針對(duì)老年人群，本研究選取認(rèn)知能力正常的258例老年功能性便秘患者，其中最高齡為91歲，均可順利完成檢測(cè)及治療，未受高齡影響，患者依從性高。老年患者盆底表面肌電測(cè)量結(jié)果與非老年組對(duì)比，在前基線階段，老年患者靜息波幅小于非老年組，說(shuō)明非老年組患者靜息狀態(tài)參與活動(dòng)的肌纖維單位數(shù)量多，處于肌電過(guò)度活躍狀態(tài)。老年患者盆底肌不同收縮狀態(tài)階段波幅降低，表明其盆底肌快肌及慢肌纖維收縮時(shí)不能充分募集，快肌及慢肌功能較差。持續(xù)收縮階段及耐久收縮階段中值頻率老年組較非老年組升高，說(shuō)明老年患者盆底肌活動(dòng)更易疲勞?？焖偈湛s階段收縮反應(yīng)時(shí)間老年組與非老年組無(wú)明顯差異（2.19±0.32vs.2.23±0.26），但均超出正常范圍（＜ 2.0），提示不分年齡段便秘患者盆底肌快肌募集時(shí)間延長(zhǎng)，功能較差?？焖偈湛s階段及持續(xù)收縮階段變異系數(shù)老年組及非老年組無(wú)明顯差異，而且均較正常范圍（＜0.28）升高，說(shuō)明不分年齡段便秘患者盆底肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差。綜上所述，老年功能性便秘患者盆底表面肌電測(cè)量特點(diǎn)：靜息狀態(tài)參與活動(dòng)肌纖維單位數(shù)量少，盆底肌快肌及慢肌纖維收縮功能較差，盆底肌張力及耐受力下降，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差，活動(dòng)更易疲勞。

盆底表面肌電測(cè)量能夠指導(dǎo)盆底生物反饋治療方案的實(shí)施及監(jiān)測(cè)治療效果［7］。本研究老年組生物反饋治療后盆底表面肌電結(jié)果顯示，以改善不同收縮狀態(tài)波幅為主，而且耐久收縮階段變異系數(shù)及中值頻率有明顯降低，表明生物反饋治療能提高老年便秘患者盆底肌快肌及慢肌纖維收縮功能，改善盆底肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，從而改善老年患者便秘癥狀，促進(jìn)排便。

本研究示老年組、非老年組的生物反饋治療前后癥狀評(píng)分對(duì)比有明顯差異（P＜0.05），說(shuō)明生物反饋治療對(duì)老年人及非老年人均可改善癥狀。老年組生物反饋治療總有效率為78%，非老年組總有效率為70.8%，兩組總有效率無(wú)明顯差異，與林細(xì)州等［8］報(bào)道的療效基本一致。兩組患者生物反饋訓(xùn)練治療整個(gè)治療過(guò)程中兩組均無(wú)明顯不適反應(yīng)，說(shuō)明生物反饋治療其簡(jiǎn)便、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)及安全特性在老年人中有同樣效果，而且患者均能耐受完成治療。生物反饋治療被推薦作為功能性出口梗阻型便秘的一線治療［2］，值得在老年慢性功能性便秘患者中推廣應(yīng)用。

筆者進(jìn)一步的研究希望擴(kuò)大老年人群研究范圍、增加正常老年人樣本量，建立正常老年人盆底表面肌電值數(shù)據(jù)庫(kù)；根據(jù)老年人多種慢性疾病并存這一特點(diǎn)，研究老年人有不同疾病并存狀態(tài)下盆底表面肌電的特征；進(jìn)一步探討生物反饋治療在老年人盆底障礙性疾病中的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 郭曉峰，柯美云，潘國(guó)宗，等.北京地區(qū)成年人慢性便秘流行病學(xué)調(diào)查及其相關(guān)因素分析［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2001，21（2）：106?107.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)，老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（4）：371?381

［3］ 丁曙晴.慢性便秘生物反饋治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，11（37）：929?932

［4］ 關(guān)麗嫦，徐麗姝，鄧罡.生物反饋聯(lián)合乳果糖治療老年功能性便秘的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（12）：2769?2771

［5］ GENTILORE?SAULNIER E，MCLEAN L，GOLDFINGER C，et al.Pelvic floor muscles assessment outcomes in women with and without provoked vestibulodynia and the impact of a physical therapy program［J］.Sex Med，2010，7（2pt2）：1003?1022.

［6］ 穆景頌，倪朝民.下背痛表面肌電的應(yīng)用研究［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（39）：287?289.

［7］ 丁曙晴.表面肌電介導(dǎo)盆底生物反饋的發(fā)展［J］.臨床外科雜志，2009，17（11）：224?225.

［8］ 林細(xì)州，陳艷，陸小鋒，等.高分辨肛門(mén)直腸測(cè)壓與生物反饋治療在出口梗阻型便秘患者中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（17）：2851?2854.