內(nèi)鏡下乳頭小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室的價(jià)值

龔敏 文萍 韓堅(jiān)云 韓明 賴麗霞

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科（江西萍鄉(xiāng) 337000）

膽總管結(jié)石是一種多發(fā)于膽總管中下段的臨床常見(jiàn)的消化道疾病，其發(fā)病原因與多種因素有關(guān)，例如膽汁成分改變、膽汁排泄不暢、膽道感染等［1-2］。十二指腸乳頭旁憩室（periampullary diver?ticula，PAD）在臨床上也較為常見(jiàn)，其可導(dǎo)致乳頭結(jié)構(gòu)改變、乳頭功能障礙、乳頭炎而使膽汁排泄不暢［3］，以往的研究發(fā)現(xiàn)其與膽胰疾病的發(fā)生密切相關(guān)，其中膽總管結(jié)石合并PAD最為常見(jiàn)［4］。目前，臨床上首選內(nèi)鏡下診治膽總管結(jié)石，但PAD增加了內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholango?pancreatograph，ERCP）治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)［5］，因此，在本研究中，筆者回顧性分析了我院收治的118例膽總管結(jié)石合并PAD患者，比較行內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic sphincterotomy with smallinicision combined with bal?loon dilation，sEST+EPBD）和行常規(guī)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincteroto?my，EST）的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年1月我院收治的膽總管結(jié)石合并PAD患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT或MR檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組發(fā)表的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中關(guān)于膽總管結(jié)石和PAD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有EST取石病史或EPBD治療史；（2）有胃十二指腸手術(shù)或胃大部切除手術(shù)史；（3）合并膽胰管惡性腫瘤；（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石；（5）凝血功能障礙；（6）合并其他并發(fā)癥或感染者；（7）急診手術(shù)者。按照手術(shù)方法將所有患者分為sEST+EPBD組（60例）和EST組（58例），其中sEST+EPBD組，男32例，女28例，年齡31～62歲，平均（47.2±5.3）歲，膽總管結(jié)石直徑0.7～1.6 cm，平均（1.1±0.3）cm，PAD直徑0.3～1.1 cm，平均（0.6±0.2）cm；EST組中，男30例，女28例，年齡33～61歲，平均（46.8±4.9）歲，膽總管結(jié)石直徑0.6～1.5 cm，平均（1.1±0.2）cm，PAD直徑0.3～1.2 cm，平均（0.6±0.2）cm。兩組患者的的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前10 min靜脈注射丁溴東莨菪堿10 mg+哌替啶50 mg+地西泮5 mg，膽管造影確認(rèn)膽管結(jié)石的大小、數(shù)目、位置及膽總管末端走行。EST組：根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置及乳頭情況行中切開(kāi)或大切開(kāi)。sEST+EPBD組：首先實(shí)施sEST，切開(kāi)長(zhǎng)度小于乳頭的1/3，隨后實(shí)施EPBD，參照結(jié)石大小、膽總管擴(kuò)張程度及乳頭條件，使用適當(dāng)?shù)那蚰矣赬線監(jiān)視下對(duì)乳頭括約肌行逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)幚怼＿x擇的球囊（直徑范圍在1.0～1.4 cm）應(yīng)與結(jié)石大小接近但小于膽總管遠(yuǎn)端口徑，通過(guò)加壓泵加壓，直至球囊腰部消失后停止擴(kuò)張，兩組均通過(guò)取石網(wǎng)籃取石，當(dāng)結(jié)石體積較大行機(jī)械碎石將其取出，術(shù)后均常規(guī)放置鼻膽管引流膽汁。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組的ERCP成功率和一次性取石成功率；（2）比較手術(shù)前后兩組患者血清TBil和DBil水平的變化情況；（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括膽道感染、胰腺炎、出血及高淀粉酶血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的ERCP成功率和一次性取石成功率 sEST+EPBD組的ERCP成功率和一次性取石成功率均明顯高于EST組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組ERCP成功率和一次性取石成功率的比較Tab.1 The comparison of ERCP success rate and the success rate of one?time stone between two groups 例（%）

2.2 兩組手術(shù)前后血清TBil和DBil水平變化情況的比較 術(shù)后兩組患者的血清TBil和DBil水平較術(shù)前均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清TBil和DBil水平變化情況的比較Tab.2 Changes of serum levels of TBil and DBil before and after operation in two groups ±s

表2 兩組手術(shù)前后血清TBil和DBil水平變化情況的比較Tab.2 Changes of serum levels of TBil and DBil before and after operation in two groups ±s

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別EST組sEST+EPBD組例數(shù)58 60 TBil（μmol/L）術(shù)前152.52±49.38 154.73±52.04術(shù)后23.54±4.46*21.69±5.75*DBil（μmol/L）術(shù)前73.32±24.86 74.41±23.79術(shù)后8.73±2.09*9.26±2.24*

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 sEST+EPBD組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于EST組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的消化道疾病，PAD在臨床上也較為常見(jiàn)，最近的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，膽總管結(jié)石合并PAD的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)［7］。目前，臨床上主要采用ERCP治療膽胰疾病，但該術(shù)式對(duì)操作技術(shù)要求較高，而且，有研究顯示PAD會(huì)造成十二指腸乳頭解剖變異，進(jìn)而增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。EST是治療膽總管結(jié)石合并PAD的常規(guī)手段，其可以為內(nèi)鏡下取石提供條件，并消除PAD所致膽道下端狹窄，進(jìn)而利于膽汁通暢排泄，降低膽道疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［10］。然而，隨著臨床應(yīng)用的增多，醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥較多，其中包括急性胰腺炎、出血、穿孔等，且術(shù)后乳頭括約肌功能喪失會(huì)導(dǎo)致膽汁與腸液、胰液反流概率的增加，而不利于患者的預(yù)后［11-13］。近年來(lái)，有研究［14-15］表明EPBD治療膽總管結(jié)石合并PAD效果較好，其操作簡(jiǎn)單，且能保護(hù)乳頭括約肌功能，減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，然而隨著研究的深入，許多研究人員發(fā)現(xiàn)對(duì)于體積較大的結(jié)石而言，采用EPBD治療似乎并不理想，這主要是由于乳頭開(kāi)口過(guò)小，常常需要借助碎石器才能將體積較大的結(jié)石取出，且術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率高于EST，故并不提倡單獨(dú)使用 EPBD［16-17］。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較Tab.3 Comparisons of postoperative complications between the two groups 例（%）

最近幾年，有研究［18］將sEST和EPBD聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用不僅可以提高取石成功率，降低術(shù)中出血量、且創(chuàng)傷小，減少了胰腺炎的發(fā)生率，此外反流性膽管炎和結(jié)石的復(fù)發(fā)也降低。本研究結(jié)果顯示，sEST+EPBD組的ERCP成功率和一次性取石成功率均明顯高于EST組（P＜0.05），這提示sEST聯(lián)合EPBD治療，可有效提高取石成功率，而且，sEST+EPBD組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于EST組（P＜0.05），這與胡兆元等［19］的報(bào)道相一致。這主要是由于sEST聯(lián)合EPBD對(duì)乳頭括約肌僅實(shí)施小切開(kāi)，切口范圍較小，不累及十二指腸壁，同時(shí)球囊擴(kuò)張方向偏向膽管，有利于膽汁和胰液的引流通暢，減少局部水腫，且對(duì)機(jī)體的生理功能影響較小，進(jìn)而降低胰腺炎、穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。VER?MA等［20］研究報(bào)道，sEST+EPBD為治療合并JPDD的膽總管結(jié)石的有效方法，其一次性取石成功率較高且安全性高，是合并JPDD的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的首選。此外，術(shù)后兩組患者的血清TBil和DBil水平較術(shù)前均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這一結(jié)果提示sEST聯(lián)合EPBD治療方案不會(huì)加劇患者肝功能的損害。

綜上所述，對(duì)膽總管結(jié)石合并PAD患者實(shí)施內(nèi)鏡下乳頭小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療效果顯著，可明顯提高ERCP成功率和一次性取石成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者的預(yù)后。

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