外科手術(shù)對克羅恩病早期診斷延遲的影響及手術(shù)風險因素分析

曹慧 司淑平 王磊 孫靜 許玉花

南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院消化內(nèi)科（江蘇無錫 214023）

克羅恩?。–rohn′s disease，CD）是一種累及胃腸道的慢性炎癥性疾病，因臨床表現(xiàn)多樣性，且缺少特異性，有相當部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)而就診外科甚至手術(shù)，但術(shù)后未及時進一步檢查或正規(guī)治療，導致診斷延誤、疾病反復、再次手術(shù)等而極大影響了生活質(zhì)量和社會生產(chǎn)力［1］。國外有多篇文獻［2?4］報道了CD診斷延誤對外科手術(shù)率及預(yù)后的影響、外科手術(shù)的風險因素、手術(shù)相關(guān)的放射影像分析等。我國關(guān)于CD手術(shù)的文獻［5?7］多為外科手術(shù)綜述及單一并發(fā)癥手術(shù)報告，而關(guān)于CD診前手術(shù)與早期診斷延遲的相關(guān)性，國內(nèi)文獻未有報道。本研究旨在通過對CD人群診前手術(shù)與非手術(shù)病例的分析，探索外科手術(shù)對CD早期診斷的影響，對提高臨床醫(yī)師早期CD的識別能力、提高早期診斷率及避免不恰當?shù)氖中g(shù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2008年1月1日至2015年12月31日入住我院消化內(nèi)科病房的確診CD患者共215例，其中男134例，女81例，男女比為1.7：1，年齡最小13歲，最大70歲。所有病例至統(tǒng)計前均已診斷為CD達6月以上且在我院規(guī)律隨訪。

1.2 方法 將所有病例分為3組：確診前手術(shù)組75例、有合并癥未手術(shù)組39例、無合并癥組101例。將3組之間的性別、年齡、發(fā)病年齡、確診年齡、病程時長（截止至統(tǒng)計時）、確診時長（發(fā)病至確診）、病變部位、疾病行為類型等因素進行統(tǒng)計學分析，以此判斷手術(shù)對克羅恩病早期診斷及預(yù)后的影響。雖然遺傳因素已明確有CD相關(guān)性，但本人群中未統(tǒng)計到有血緣人群，故未單列。吸煙也有明確疾病相關(guān)性，但與本組研究關(guān)聯(lián)性不大，故未特別統(tǒng)計。手術(shù)組中所有腹部手術(shù)及肛周病變手術(shù)均納入手術(shù)組，因為這些手術(shù)已經(jīng)對CD的預(yù)后產(chǎn)生了影響［8］。發(fā)病年齡以腹部癥狀出現(xiàn)計算，發(fā)病部位以診斷時按蒙特利爾分型統(tǒng)計，而疾病行為以入組時按蒙特利爾標準分型。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料的描述使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距，IQR）表示，定性資料或等級資料的描述使用百分比（%）表示。定量資料的組間比較使用Kruskal?WallisH檢驗，定性或等級資料的組間比較使用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 確診前手術(shù)組、有合并癥未手術(shù)組及無合并癥組之間的性別因素具有明顯統(tǒng)計學差異（χ2=13.835，P=0.001）；其中，確診前手術(shù)組中男性比例最高（76.0%），無合并癥組中男性比例最低（49.5%）。就3組的年齡分布而言，均是以17～40歲為主，分別占66.7%、74.4%和59.4%。3組之間，年齡、發(fā)病年齡及確診年齡的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且均以合并癥未手術(shù)組最?。鄯謩e為31.0（IQR：24.0 ～ 43.0）歲、29.0（IQR：23.0～37.0）歲和30.0（IQR：24.0～39.0）歲］。但3組病例病程時長、確診時長及合并癥距確診時長之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 病變部位（L）及疾病行為（B） 3組病例的病變部位均以L3最常見，其中單純小腸型共24例，占所有研究對象的11.2%。3組之間的病變部位分布有統(tǒng)計學差異（χ2=6.075，P=0.041），其中確診前手術(shù)組L小腸型的比例最高（18.7%），有合并癥未手術(shù)組的比例最低（5.1%）。3組之間，以B1、B2、B3分類及B、B+P分類，其疾病行為類型的分布差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。以B1、B2、B3分類時，無合并癥組具有最高的B1型比例（68.3%），但其 B3型比例最低（4.0%）（χ2=24.682，P＜0.001）；當以B、B+P分類時，無合并癥組具有最高的B型比例（94.1%），而有合并癥未手術(shù)組B型比例最低（38.5%）（χ2=53.993，P＜ 0.001）。

2.3 手術(shù)與并發(fā)癥類型 手術(shù)組與合并癥組總?cè)藬?shù)114例，均有與CD相關(guān)的肛周或腹部并發(fā)癥或有其他腹部手術(shù)史，其中合并肛周病變者56例，占49.1%；而合并癥組中肛周病變占69.2%，明顯高于手術(shù)組（38.7%）。腹部并發(fā)癥58例，占50.1%，其中胃腸梗阻又占23.7%，而合并癥組（38.5%）也明顯高于手術(shù)組（16.0%）；闌尾回盲部病變、腸穿孔、腹部膿腫均以手術(shù)組為主。手術(shù)組中腸外腹部手術(shù)占比達10.5%，而合并癥組未顯示相關(guān)部位腸外表現(xiàn)。手術(shù)組75例行78次手術(shù)，有3例有兩種并發(fā)癥手術(shù)史，而合并癥組39例中有5例有兩種合并癥存在。故兩組人群的手術(shù)率或并發(fā)癥率均超過100%。確診后手術(shù)20例，其中再手術(shù)4例，首次手術(shù)16例。見表2。

表1 3組CD病例的臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical date among three CD'groups 例（%），M（IQR）

表2 CD病例的手術(shù)和并發(fā)癥類型Tab.2 Tape of surgery and complication in CD’groups 例（%）

3 討論

近十余年來，我國的炎癥性腸?。↖BD）就診人數(shù)呈逐漸增加趨勢，消化?？漆t(yī)師在識別、評估IBD的工作中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并多次制定共識意見［9］，確立了外科手術(shù)僅限于藥物治療無效的 crohn并發(fā)癥或致命并發(fā)癥的原則［10?11］。然而部分CD患者以肛周、胃腸道或膽道等外科并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，慢性或急性驟然發(fā)作，而首次就診科室和接診醫(yī)師的認識局限性，又導致CD患者的診前手術(shù)率不斷上升。有文獻報道顯示，醫(yī)生相關(guān)的延誤診斷比患者相關(guān)的延誤診斷率更高［2］，而在外科術(shù)后1年內(nèi)，85%的病人可獲得內(nèi)鏡下的診斷［12］。本研究顯示，3組確診時長中位值均在1年內(nèi)，與文獻報道相符。確診前手術(shù)率34.9%（75/215），占診前并發(fā)癥人數(shù)的65.8%（75/114），其中既往有肛瘺手術(shù)史的16例，與確診間隔最長20年，腸梗阻手術(shù)與確診間隔最長5年，未手術(shù)的1例確診間隔20年，闌尾或回盲部手術(shù)確診間隔最長13年，穿孔的1例確診間隔最長6年。但3組之間進行比較，病程時長、確診時長、合并癥出現(xiàn)或手術(shù)與確診間隔并無明顯差異，提示CD外科手術(shù)干預(yù)雖早或高，但并沒有縮短早期診斷時間，反而因術(shù)后并發(fā)癥暫時緩解而放棄進一步尋找病因，致使診斷延遲，這可能也是導致我國CD發(fā)病率一直以來相對偏低的原因之一。

本研究顯示，診前肛周病變49.1%（57/114），是最常見的并發(fā)癥，但以肛周病變就診消化?？普邇H28例，而手術(shù)后反復發(fā)作達19例；合并癥未手術(shù)組疾病行為中B+P達61.5%，明顯高于手術(shù)組，這也提示肛周病變是CD早期的特征性表現(xiàn)，可以作為CD早期篩查的指標。其次，術(shù)后反復發(fā)作腸梗阻8例（66.7%），但術(shù)前腸梗阻未手術(shù)的占比明顯高于手術(shù)組，提示CD伴腸梗阻病例可以通過保守治療獲得篩查機會。本研究結(jié)果同時顯示，3組間L3型均占60%以上，再次驗證了CD病變好發(fā)于回結(jié)腸；闌尾回盲部病變也成為診前手術(shù)的常見原因，本組13例中7例急診手術(shù)后獲得組織病理學診斷，其中5例呈單純或化膿性性闌尾炎或闌尾萎縮表現(xiàn)，1例為回盲部多發(fā)息肉手術(shù)，提示CD患者的早期闌尾或回盲部表現(xiàn)差異性較大，要求臨床醫(yī)生對右下腹腹痛時間較長且無轉(zhuǎn)移性特點、無腹膜炎患者，應(yīng)對急性闌尾炎的診斷持謹慎態(tài)度并考慮到CD的可能［5］。手術(shù)組中小腸型14例（18.7%），明顯高于另外兩組，提示手術(shù)組易出現(xiàn)較復雜的嚴重并發(fā)癥，如腸穿孔、腸漏、腹腔膿腫、不明原因消化道大出血、貧血等；其中，腸穿孔是手術(shù)的絕對適應(yīng)癥，而腹腔膿腫多見于術(shù)后吻合口滲漏，與腸漏一樣都是手術(shù)的適應(yīng)癥，但可以經(jīng)引流等保守治療觀察而擇期手術(shù)，爭取篩查時機。本組急性腸穿孔11例有9例術(shù)后獲得組織學診斷，3例腹腔膿腫經(jīng)引流后獲得擇期手術(shù)機會明確診斷，1例經(jīng)抗炎保守治療后獲得小腸仿真CT及小腸鏡檢查、組織病理學確診，1例腸漏經(jīng)保守治療后獲得評估。膽道及胃大部切除術(shù)后，部分患者出現(xiàn)腹瀉，多考慮為功能性，但其確切原因尚有很大爭議。有文獻報道胃大部切除術(shù)后腹瀉發(fā)生與胃腸道微生態(tài)失調(diào)有關(guān)［13］，也可能與膽囊功能、膽汁成分、患者個體狀態(tài)、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素有關(guān)［14］，甚至是近端結(jié)腸癌的危險因素之一［15］。本組腸外腹部手術(shù)占10.5%，值得?？漆t(yī)師重視，對術(shù)后有反復腹瀉、腹痛等表現(xiàn)者應(yīng)想到行內(nèi)窺鏡檢查鑒別。

本組資料同時顯示了與歐美國家之間明顯的性別差異，我國不但發(fā)病率以男性為主，診前合并癥及手術(shù)率亦以男性為主。但3組間女性占比成明顯遞增趨勢，且在無合并癥組，女性人數(shù)超越男性，這可能與女性患者更加關(guān)注自身健康，從而獲得更早的明確診斷，進而尋求更優(yōu)化的治療手段有關(guān)。研究顯示，CD好發(fā)于17～40歲，但合并癥未手術(shù)組的發(fā)病年齡、確診年齡及年齡分布均明顯低于手術(shù)組及無合并癥組，提示有合并癥未手術(shù)者能更早的獲得識別及確診。在3組人群中，無合并癥組的疾病行為B1為68.3%，而B2和B3分別為27.7%和4.0%，更加突出了CD的慢性進展演變特征；同時合并癥組B2明顯高于手術(shù)組。3組患者的B2+B3共99例，本組資料中共手術(shù)91例（46.0%），比文獻報道75%［3］要少，這可能與本研究的病例數(shù)及入組年限短有關(guān)，同時也反映出本研究人群對手術(shù)選擇的慎重。

本研究結(jié)果顯示，肛周病變可以作為CD早期的常規(guī)篩查指標，其次是慢性發(fā)作的腸梗阻及右下腹疼痛，而急性闌尾回盲部病變及腸穿孔通過手術(shù)獲取組織病理學診斷率高。女性、年齡17～40歲、有或無慢性合并癥，更易獲得早期診斷，且診前手術(shù)風險小，預(yù)后相對較好；而男性、年齡17～40歲、L3或小腸型、B2和B3、合并肛周疾病，在診前手術(shù)風險高，易導致診斷延誤而影響預(yù)后。與大多數(shù)國內(nèi)外文獻CD并發(fā)癥的手術(shù)時機及手術(shù)方案不同，本研究著重探討了診前外科手術(shù)對CD早期診斷的影響，在手術(shù)風險因素中發(fā)現(xiàn)了一些可供臨床多學科參考的早期篩查指標，以期CD患者能獲得更早診斷。由于早期診斷與CD患者的病程和預(yù)后密切相關(guān)，故提高肛腸外科醫(yī)師、胃腸外科醫(yī)師及腸道門診醫(yī)師對IBD的認識，可以識別CD早期病變。本研究尚缺乏對確診后首次或再次手術(shù)病例的進一步分析，如何給予CD患者最優(yōu)化的治療，需要IBD專科醫(yī)師不斷提高自身對疾病的認識并與相關(guān)?？平F隊式管理，同時與CD患者建立長期隨訪機制。避免或減少再手術(shù)率正是臨床醫(yī)生需要不斷研究的。

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