經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開窗跨頂減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥的療效

陳勇喜 覃海飚 覃浩然 韋家鼎 付拴虎 伍亮 宋泉生 盧大漢 谷金

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科（南寧530003）

雙側(cè)腰椎管狹窄癥是骨科常見疾病，臨床上對于經(jīng)保守治療無效的雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者，往往需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是全椎板或雙側(cè)半椎板切除椎管減壓，這一經(jīng)典的手術(shù)方法為廣大患者解除了病痛，在臨床廣泛運(yùn)用。然而大量的臨床資料［1］表明，腰椎管狹窄癥患者多并存?zhèn)群笸够巍⒀倒塥M窄伴椎體滑脫或不穩(wěn)，后路無論是半椎板或者全椎板減壓術(shù)均會破壞腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、增加不穩(wěn)定因素，使癥狀反復(fù)，影響遠(yuǎn)期效果。近年來，有學(xué)者［2-3］采用單側(cè)開窗雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥，既達(dá)到了足夠減壓的效果，又保持了腰椎的穩(wěn)定性。對于雙側(cè)腰椎管狹窄癥的患者，我院采用后路單側(cè)開窗跨頂椎管雙側(cè)減壓的同時(shí)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘置入微創(chuàng)技術(shù)，在椎管充分減壓的同時(shí)，重建脊柱的穩(wěn)定性，并最大限度減少了對脊柱后方結(jié)構(gòu)的騷擾，取得了良好的療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院在2012年6月至2015年10月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）間歇性跛行伴雙下肢麻痛，以一側(cè)為主，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)腰椎管狹窄，與患者癥狀、體征符合；（2）均經(jīng)過3個(gè)月或3個(gè)月以上系統(tǒng)保守治療，癥狀持續(xù)或進(jìn)行性加重；（3）入院前未行其他手術(shù)治療；（4）術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線、腰椎CT+CTQ及腰椎MRI檢查；（5）聯(lián)系資料完整，術(shù)后配合隨訪；（6）患者及家屬依從性較好，配合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；（2）腰椎腫瘤、骨折、感染、結(jié)核等所致的椎管狹窄；（3）先天性的腰椎管狹窄；（4）嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他并發(fā)癥不能耐受手術(shù)的患者。

共有126例患者入選本研究，入選患者均有不同程度的雙下肢間歇性跛行或麻痛病史，跛行距離均＜500 m，患者臨床癥狀包括下肢感覺減退、肌力下降47例，小腿后外側(cè)、足底疼痛38例，小腿外側(cè)、足背疼痛31例，腰臀腿痛10例，狹窄節(jié)段：L4/5 57例，L5/S1 64例，L4～S1 5例。126例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組63例，采用經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)椎板開窗跨頂減壓、椎間植骨融合治療；對照組63例，采用開放置釘聯(lián)合雙側(cè)半椎板切除椎管減壓、椎間植骨融合治療。對比分析兩組患者的性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段及癥狀體征分布等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General data comparison between the two groups（n=126） ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General data comparison between the two groups（n=126） ±s

分類年齡（歲）病程時(shí)間（年）術(shù)前ODI評分（%）VAS腰痛評分VAS腿痛評分性別觀察組64.6±8.20 3.15±1.65 74.6±6.28 7.95±0.65 8.05±0.45對照組63.9±7.85 3.35±1.45 73.80±6.35 8.10±0.55 7.90±0.55 t值0.490-0.723 0.711-1.402 1.68 P值0.873 0.684 0.651 0.162 0.095男 女25 38 28 35χ2=0.293P=0.924

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，麻醉好后，取俯臥位，腹部懸空，利用腰橋使腰椎后凸，手術(shù)節(jié)段C型臂定位，常規(guī)消毒鋪巾。

觀察組：麻醉好后，在癥狀較輕一側(cè)，通過C型臂透視定位減壓固定融合節(jié)段腰椎椎弓根根部即“眼睛”，確定椎弓根的開口部位，在C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，結(jié)合皮下隧道和垂直安裝連接棒；再以病變間隙為中心，取癥狀較重側(cè)棘旁直切口（單間隙4～5cm；雙間隙5～6cm，以雙間隙中點(diǎn)為中心）切開皮膚剝離棘旁肌肉組織，暴露開窗側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，椎板拉鉤暴露術(shù)野，視情況咬除下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)1/3～1/2，松解同側(cè)神經(jīng)根，將硬膜囊及神經(jīng)根牽拉至中央，顯露前方椎間盤，刮除椎間盤并處理好植骨床；接著于棘突與椎板的移行處（頂部）開始，把對側(cè)頂部部分外板、所有內(nèi)板、黃韌帶、內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突切除，減壓至對側(cè)狹窄的側(cè)隱窩，充分松解對側(cè)神經(jīng)根。椎間融合器植骨，置棒、加壓并擰緊螺母，如有滑脫可通過螺釘間的高度差及預(yù)彎的連接棒提拉復(fù)位。置好并擰緊經(jīng)皮置釘側(cè)的連接棒及螺母，折除釘尾，置引流管，逐層縫合至皮膚。

對照組：氣管插管全身麻醉好后，行減壓固定融合節(jié)段切開，剝離棘突兩側(cè)軟組織至兩側(cè)椎板，暴露減壓固定融合節(jié)段上關(guān)節(jié)突，在C型臂引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘，再予雙側(cè)半椎板切除椎管減壓，通過雙側(cè)窗口切除兩側(cè)肥厚的黃韌帶、肥大的小關(guān)節(jié)及突出的椎間盤，完成椎管或神經(jīng)根管減壓，置入椎間融合器，置棒、加壓并擰緊螺母，拆除釘尾，置引流管，逐層縫合至皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素、激素等藥物治療。術(shù)后48～72 h視引流量情況拔出引流管。鼓勵(lì)患者在支具或腰圍保護(hù)下盡早下地行走，逐步行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后2周拆線。

1.4 療效評估方法

1.4.1 一般手術(shù)指標(biāo)評價(jià) 包括測量記錄兩組患者手術(shù)出血量（mL）、手術(shù)時(shí)間（min）、住院時(shí)間（d）以及住院費(fèi)用（萬）。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥評價(jià) 對兩組患者術(shù)后常出現(xiàn)的不良反應(yīng)如切口感染、切口皮緣壞死、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動及椎間植骨融合情況等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4.3 術(shù)后療效評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對126例患者定期門診隨訪，隨訪時(shí)間14～25個(gè)月，平均（16.25±3.35）個(gè)月。術(shù)后每3個(gè)月拍攝腰椎正側(cè)位片、過伸過屈位片及腰椎CT檢查。根據(jù)治療后疼痛視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行腰痛和腿痛評分以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行功能評分、Bridwell椎間融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行融合率的評定臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對收集的資料應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料實(shí)施配對資料的t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，實(shí)施卡方（χ2）檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用上比對照組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染和皮緣壞死發(fā)生。均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動失效、植骨不融合等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評分的比較 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月以及末次隨訪腰痛的VAS評分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組之間的腰痛的VAS評分在術(shù)后6、12個(gè)月及末次隨訪相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組改善優(yōu)于對照組。但是兩組術(shù)后3個(gè)月的JOA疼痛評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用比較Tab.2 Comparison of bleeding，operation time，time of hospitalization and hospitalization expenses between two groups

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪的腰痛VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of patients with low back pain before，after operation and last follow?up in two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪的腰痛VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of patients with low back pain before，after operation and last follow?up in two groups ±s

注：*術(shù)后與術(shù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)63 63術(shù)前7.95±0.65 8.10±0.55術(shù)后3個(gè)月2.7±0.6*2.8±0.5*-1.015 0.364術(shù)后6個(gè)月2.7±0.5*2.9±0.4*-2.481 0.026術(shù)后12個(gè)月2.75±0.4*3.05±0.5*-3.722 0.001末次隨訪2.85±0.35*3.1±0.4*-3.737 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后腿痛VAS評分的比較 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月以及末次隨訪的腿痛VAS評分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組之間的腰痛的VAS評分在術(shù)后6、12個(gè)月及末次隨訪相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。但是兩組之間的腿痛VAS評分在術(shù)后3個(gè)月隨訪相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪腿痛VAS評分比較Tab.4 Companson of VAS scores of patients with leg pain before，after operation and the last follow?up in two groups ±s

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪腿痛VAS評分比較Tab.4 Companson of VAS scores of patients with leg pain before，after operation and the last follow?up in two groups ±s

注：*術(shù)后與術(shù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)63 63術(shù)前8.05±0.45 7.90±0.55術(shù)后3個(gè)月2.4±0.4*2.5±0.35*-1.58 0.852術(shù)后6個(gè)月2.55±0.3*2.7±0.4*-2.373 0.024術(shù)后12個(gè)月2.64±0.4*2.8±0.3*-2.532 0.008末次隨訪2.75±0.3*3.0±0.4*-3.956 0.001

2.5 兩組患者術(shù)后ODI功能指數(shù)比較 兩組患者在術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次隨訪的ODI功能障礙指數(shù)較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.05），兩組之間ODI功能障礙指數(shù)在術(shù)后6、12個(gè)月及末次隨訪相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是兩組術(shù)后3個(gè)月的ODI功能障礙指數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 經(jīng)皮置釘單側(cè)椎板開窗跨頂減壓、椎間植骨融合術(shù)典型病例 見圖1。

3 討論

腰椎管狹窄癥是腰椎退變而引起的常見骨科疾病，中老年人多見，由于椎間盤、小關(guān)節(jié)退變，髓核脫水，椎間隙高度下降，韌帶相對松弛，椎間逐漸發(fā)生不穩(wěn)、異常活動，韌帶、骨質(zhì)增生肥厚，壓迫硬脊膜囊和神經(jīng)根而引起神經(jīng)癥狀。保守治療無效者，臨床多主張手術(shù)治療［4］。目前常用的手術(shù)方式包括全椎板或半椎板切除椎管減壓、椎板開窗減壓等［5］。筆者認(rèn)為對于雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者行全椎板或雙側(cè)半椎板切除椎管減壓，需要向外廣泛剝離和牽拉兩側(cè)軟組織，且需要切除棘突、棘上和棘間韌帶、全部椎板或兩側(cè)部分椎板、關(guān)節(jié)突，這可能會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定和需要額外的脊柱融合。為此，越來越多學(xué)者認(rèn)識到傳統(tǒng)開放手術(shù)的缺陷，嘗試用單側(cè)椎板切除雙側(cè)椎管減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥。MOISI等［6］提出了一個(gè)系統(tǒng)化的單側(cè)椎板切除雙側(cè)椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的詳細(xì)方法，認(rèn)為該法優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)開放椎板切除術(shù)。DOHZONO等［7］認(rèn)為單側(cè)開窗因?yàn)殛P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保存良好，可防止術(shù)后脊柱不穩(wěn)定。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)方法減壓徹底，療效可靠；但是由于手術(shù)對于后柱結(jié)構(gòu)的破壞易造成術(shù)后椎間不穩(wěn)，本組病例傳統(tǒng)開放手術(shù)組隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)優(yōu)良率逐漸下降。

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪的ODI評分比較Tab.5 Comparison of ODI scores of patients before，after operation and the last follow?up in two groups ±s

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪的ODI評分比較Tab.5 Comparison of ODI scores of patients before，after operation and the last follow?up in two groups ±s

注：*術(shù)后與術(shù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)63 63術(shù)前74.6±6.28 73.8±6.35術(shù)后3個(gè)月26.5±2.2*27.0±2.3*-1.220 0.187術(shù)后6個(gè)月27.5±3.5*29.5±2.6*-3.636 0.001術(shù)后12個(gè)月28.6±2.9*30.2±2.2*-3.493 0.001末次隨訪29.0±3.3*31.5±2.8*-4.587 0.001

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases of transapical decompression and interbody fusion for unilateral laminectomy

因此，如何在保證減壓充分的情況下，既要維持腰椎的穩(wěn)定性，又要保證術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，是脊柱外科醫(yī)生面對的重要課題。PHAN等［8］采用單側(cè)椎板開窗雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥提高了術(shù)后療效。黃開等［3］采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥29例，取得了良好效果，和全椎板切除減壓術(shù)相比，認(rèn)為單側(cè)入路具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。閆立偉等［9］采用單側(cè)開窗潛行減壓治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥，認(rèn)為雖然傳統(tǒng)的減壓術(shù)比開窗更為徹底，但其神經(jīng)功能的改善卻并不優(yōu)于開窗者，神經(jīng)功能的改善情況和椎管減壓范圍無關(guān)，而是和神經(jīng)松解是否足夠有效有關(guān)。本研究觀察組采用單側(cè)椎板開窗后于棘突與椎板的移行處（頂部）開始，把對側(cè)頂部部分外板、所有內(nèi)板、黃韌帶、內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突切除，減壓至對側(cè)狹窄的側(cè)隱窩，充分松解對側(cè)神經(jīng)根。不僅可以使開窗側(cè)椎管減壓，還可以通過切除對側(cè)內(nèi)側(cè)椎板、黃韌帶和增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，使對側(cè)椎管減壓，達(dá)到與傳統(tǒng)后路全椎板或雙側(cè)半椎板切除減壓相同的目的；不僅能有效的避免對椎管后方結(jié)構(gòu)的破壞，還能徹底擴(kuò)大骨性椎管，避免了術(shù)后瘢痕對椎管減壓術(shù)手術(shù)效果的影響。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，本兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月以及末次隨訪的腿痛VAS評分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是兩組之間的腰、腿痛VAS評分在術(shù)后6、12個(gè)月及末次隨訪相比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明單側(cè)開窗和雙側(cè)開窗兩種椎管減壓方法對解除雙側(cè)腰椎管狹窄癥的神經(jīng)根性癥狀均效果明顯，但單側(cè)開窗跨頂減壓組中遠(yuǎn)期療效優(yōu)于雙側(cè)開窗椎管減壓治療組。

腰椎管狹窄癥減壓后是否需要內(nèi)固定椎間融合，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。KOBAYASHI等［1］認(rèn)為退變性腰椎管狹窄癥患者多存在腰椎失穩(wěn)，后路無論是半椎板或者全椎板減壓術(shù)均會破壞腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期繼發(fā)退變相關(guān)脊柱后凸、側(cè)凸發(fā)生率高，椎管狹窄和神經(jīng)管壓迫癥狀易再發(fā)。呂鋒等［10］臨床遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄癥術(shù)后融合組的療效優(yōu)良率（85.0%）顯著高于非融合組（60.0%）。腰椎管狹窄癥患者以中老年人居多，這些患者多伴有狹窄節(jié)段的腰椎滑脫和失穩(wěn)，采用傳統(tǒng)開放置釘、雙側(cè)開窗椎管減壓融合的方法，需要廣泛剝離兩側(cè)肌肉軟組織，切除兩側(cè)部分椎板、關(guān)節(jié)突，容易損傷椎旁肌及脊神經(jīng)后支，破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，患者術(shù)后下腰痛癥狀加重。有學(xué)者［11］研究證實(shí)疤痕愈合和肌肉萎縮是術(shù)后頑固性腰背痛的重要因素之一。本研究觀察組在經(jīng)皮置釘單側(cè)椎板開窗跨頂減壓的同時(shí)行椎間融合，達(dá)到了減壓和重建脊柱穩(wěn)定性的手術(shù)目的。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月以及末次隨訪腰腿痛的VAS評分及ODI功能障礙指數(shù)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組之間的腰腿痛的VAS評分和ODI功能障礙指數(shù)在術(shù)后6、12個(gè)月及末次隨訪相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是兩組術(shù)后3個(gè)月的VAS疼痛評分和ODI功能障礙指數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方法治療腰椎管狹窄癥均效果明顯，但觀察組因采用了經(jīng)皮置釘和一側(cè)開窗減壓，最大限度的減少了對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞，與傳統(tǒng)開放置釘雙側(cè)椎板開窗減壓方式比較，不僅安全可行和療效確切，而且能夠減少手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，與相關(guān)報(bào)道［12-14］結(jié)論相一致。由于單側(cè)開窗雙側(cè)減壓術(shù)視野和操作空間有限，對于先天性腰椎管骨性狹窄、狹窄節(jié)段二次手術(shù)有疤痕粘連以及首次手術(shù)術(shù)前評估腰椎管粘連嚴(yán)重的腰椎管狹窄癥，筆者建議行全椎板切除椎管減壓術(shù)，減少神經(jīng)損傷和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，隨著脊柱器械的精細(xì)化，該術(shù)式禁忌癥有望越來越少。

綜上所述，兩種減壓固定方式治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者均效果明顯，與傳統(tǒng)的開放置釘聯(lián)合雙側(cè)半椎板切除椎管減壓、椎間植骨融合治療相比，經(jīng)皮微創(chuàng)置釘聯(lián)合單側(cè)椎板開窗跨頂減壓椎間融合治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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