腓骨截骨治療膝關(guān)節(jié)炎療效分析

尚 松，王明貴，饒銳強(qiáng)，賀小兵

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，是老年人最常見的骨科疾病之一。膝關(guān)節(jié)炎早期可通過口服、外用藥物及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸等治療，病變較重者可通過關(guān)節(jié)鏡清理、膝關(guān)節(jié)置換或截骨術(shù)等治療。筆者2015年1月—2016年8月采用腓骨截骨術(shù)治療共20例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得一定療效。

臨床資料

1一般資料膝關(guān)節(jié)炎患者20例，男性9例，女性11例；年齡55～72歲，平均65.5歲。所有患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙病變，均以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主，無明顯外側(cè)間隙及髕股關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)前VAS評分平均(7.35±0.93)分，HSS評分平均(53.25±5.60)分。

2治療與隨訪手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉或全麻。取仰臥位，大腿根部扎止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，抬高患肢驅(qū)血然后止血帶加壓力。手術(shù)先確定腓骨頭位置，在其下方6～10cm處采用腓骨后外側(cè)入路，沿腓骨長肌和比目魚肌間隙進(jìn)入，用擺距截除約2cm腓骨段和骨膜，截骨斷端采用骨蠟封堵防止愈合。沖洗術(shù)野后，留置引流管1根，逐層縫合、關(guān)閉切口。術(shù)后予鎮(zhèn)痛等相關(guān)處理，5～7d出院。術(shù)后患者均每1～2個(gè)月復(fù)診1次至術(shù)后至少1年?；颊咝g(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)分別評價(jià)視覺模擬疼痛評分(VAS)及美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)。

4結(jié)果患者術(shù)前、術(shù)后VAS和HSS評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明手術(shù)能改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、功能等。見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后的VAS評分和HSS評分(分,

討 論

原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因不明，但現(xiàn)已明確，認(rèn)為多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨破壞，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上損壞，又進(jìn)一步引起生物力學(xué)方面的紊亂，而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的癥狀、表現(xiàn)更加明顯，引起關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形等。膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變狹窄、膝內(nèi)翻畸形是膝骨關(guān)節(jié)炎最常見的畸形。

張英澤等[1]從生物力學(xué)、影像學(xué)等角度研究后提出“不均勻沉降理論”，認(rèn)為脛骨平臺(tái)周圍無堅(jiān)強(qiáng)軟組織包繞，加上骨質(zhì)疏松的原因，致骨小梁變薄、數(shù)量減少，應(yīng)力傳遞與分散功能減弱，骨小梁出現(xiàn)微骨折，從而導(dǎo)致沉降現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)橥鈧?cè)平臺(tái)有腓骨的支撐，內(nèi)外側(cè)間隙受力不均勻，內(nèi)側(cè)平臺(tái)沉降、塌陷較外側(cè)嚴(yán)重，即不均勻沉降。該理論既從力學(xué)機(jī)制解釋了膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)制，同時(shí)也為膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療提供了新的思路，即腓骨高位截骨術(shù)。手術(shù)截除部分腓骨后，脛骨外側(cè)平臺(tái)失去腓骨的支撐作用，負(fù)重力線外移，重新平衡了膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的受力，內(nèi)側(cè)平臺(tái)壓力減小、病變減輕，患者疼痛緩解[2-3]。

膝骨關(guān)節(jié)炎的階梯化治療包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、脛骨高位截骨、單髁置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)即通過關(guān)節(jié)鏡清理膝關(guān)節(jié)妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨刺和游離體，磨削游離的軟骨面等。但有學(xué)者報(bào)道，認(rèn)為該方法并不比安慰組效果好。脛骨高位截骨相對復(fù)雜，但能矯正下肢力線；單髁置換術(shù)恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，但適應(yīng)證選擇要正確；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以作為一些關(guān)節(jié)破壞較多、疼痛較嚴(yán)重的老年患者的嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎的治療選擇，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、出血多，以及術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓、感染等缺點(diǎn)[4]，對一些內(nèi)科疾病較多的老年患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常作為晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的“終極治療”。官建中等[5]通過自身對照研究發(fā)現(xiàn)，腓骨近端截骨術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換比較，短期效果基本相當(dāng)。

腓骨近端截骨手術(shù)，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少，手術(shù)費(fèi)用少且術(shù)后康復(fù)快，隨著老齡化社會(huì)到來，罹患膝骨關(guān)節(jié)炎的患者越來越多，行腓骨截骨術(shù)可以為國民的醫(yī)療支出節(jié)省相當(dāng)大一筆費(fèi)用。但因本實(shí)驗(yàn)隨訪時(shí)間較短，且目前已發(fā)表的報(bào)道中，也缺乏長期隨訪的證據(jù)支持，故本手術(shù)的遠(yuǎn)期效果仍待進(jìn)一步觀察。即使如此，筆者仍認(rèn)為該手術(shù)可作為早期單純內(nèi)側(cè)疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎的治療手段，雖不一定能治愈，但從研究來看，至少該手術(shù)可以有效延緩疾病進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張英澤，李存祥，李冀東，等．不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過程中機(jī)制的研究[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(2)：218-219.

[2] 楊延江，鄭占樂，李坤，等．腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的解剖學(xué)研究[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(6)：724-725.

[3] 馬衛(wèi)華，張樹棟，王詩軍，等．腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理探討[J]．中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2015，9(3)：421-422.

[4] Yuan HF，Guo CA，Yan ZQ.Mediopatellar plica as a risk factor for knee osteoarthritis[J].Chin Med J，2015，128(2)：277-278.

[5] 官建中，周建生，肖玉周，等.腓骨近端截骨與膝關(guān)節(jié)表面置換治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期療效的自身對照研究[J].中華解剖與臨床雜志，2016，21(2)：129-132.