同步多支動(dòng)脈栓塞術(shù)在軀干多部位出血多發(fā)傷患者中應(yīng)用體會(huì)

金 平，謝長(zhǎng)遠(yuǎn)，張軍憲，劉 川，郎良軍，李子龍

現(xiàn)代社會(huì)的創(chuàng)傷特點(diǎn)是高能量損傷，而高能量損傷的特點(diǎn)是傷情重、變化快，而且多涉及多個(gè)臟器的損傷和出血，病情復(fù)雜[1]。如何能夠在“黃金小時(shí)”給予多個(gè)出血部位及時(shí)止血就顯得非常重要，是對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行損害控制復(fù)蘇的核心內(nèi)容之一，也是從事創(chuàng)傷臨床的一線醫(yī)療工作者面臨的難題之一。近2年來(lái)浙江省余姚市人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心對(duì)25例涉及軀干多部位出血?jiǎng)?chuàng)傷患者綜合采用同步多支動(dòng)脈血管造影栓塞技術(shù)，取得一定成果，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料2015年1月—2017年1月年浙江省余姚市人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心接診多發(fā)傷患者共25例，其中男性14例，女性11例；年齡20～69歲，平均49.5歲。致傷原因：道路交通傷15例，高處墜落傷7例，擠壓傷3例。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS )：22～75分，平均40.2分。院前急救時(shí)間40～180min，平均72min。院內(nèi)處置時(shí)間35～110min，平均55min。液體復(fù)蘇：所有患者均進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，首選液體為復(fù)方氯化鈉溶液，搶救室內(nèi)輸晶體1 500～2 500mL，平均1 700mL;血管栓塞前紅細(xì)胞懸液2～5U，平均3.2U;血漿200～600mL，平均400mL。診斷依據(jù)：所有患者均通過(guò)床旁超聲檢查明確腹腔內(nèi)損傷臟器和游離積液量，22例在進(jìn)行動(dòng)脈血管造影和栓塞前通過(guò)腹腔和骨盆CT了解骨盆、腹腔和腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器損傷

情況，其余3例行增強(qiáng)全腹檢查明確診斷。

2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：同一致病因素引起兩個(gè)以上部位出血；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折，同時(shí)合并其他臟器損傷，其他部位損傷暫不需要立即進(jìn)行手術(shù)；兩個(gè)或以上腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，能夠接受介入治療；存在基礎(chǔ)疾病不能接受剖腹手術(shù)的患者。

3操作流程創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對(duì)所有多發(fā)傷患者進(jìn)行初次和再次評(píng)估，包括明確診斷、液體復(fù)蘇、體溫管理、鎮(zhèn)靜止痛、氣道和呼吸管理、血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)、患者的處置方案和流程、患者手術(shù)后去向和術(shù)后病情觀察等。介入科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者的介入手術(shù)禁忌證及介入操作過(guò)程等。患者術(shù)后均收住創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)病房。

4觀察項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)各類栓塞組合方式及個(gè)數(shù)、血管栓塞操作平均時(shí)間、死亡例數(shù)及原因、術(shù)后再出血發(fā)生情況、術(shù)后主要并發(fā)癥。

5結(jié)果本組25例患者，涉及部位53個(gè)部位造影和栓塞，其中肝臟16個(gè)，損傷分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；脾臟14個(gè)，損傷分級(jí)Ⅱ-Ⅴ級(jí)；骨盆13個(gè)，腎臟10個(gè)，損傷分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。介入操作時(shí)間35～65min，平均57min。 死亡2例，其中1例死亡原因?yàn)楣桥韫钦邸⑵⑵屏淹瑫r(shí)合并顱腦損傷，腦疝死亡；1例肝臟脾臟破裂，同時(shí)合并連枷胸，呼吸衰竭死亡。1例骨盆骨折、脾破裂患者出現(xiàn)栓塞后脾臟再次出血，出血原因考慮為栓塞后栓塞物移位，行開腹脾切除術(shù)。膽漏5例，脾臟周圍血腫、脾熱3例，腎周尿外滲3例，發(fā)現(xiàn)后放置經(jīng)皮腹腔引流后愈合；膀胱內(nèi)血腫1例，經(jīng)沖洗和膀胱鏡取血塊，患者痊愈。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，66歲，脾臟左腎下級(jí)同時(shí)出血。a、b.DSA前造影顯示出血；c、d.DSA后造影顯示出血停止

討 論

腹、盆腔和腹膜后血管和臟器破裂是臨床上最常見的創(chuàng)傷引起患者死亡的原因，由于上述部位器官多，牽涉腹腔內(nèi)主要實(shí)質(zhì)性臟器破裂、骨盆骨折和腹膜后臟器破裂出血，這些部位出血非常迅速，如果處理不及時(shí)，患者通常在幾小時(shí)內(nèi)會(huì)因失血性休克死亡，而這些也是臨床上最常見的死亡原因，如果處理及時(shí)，可避免死亡的發(fā)生。

動(dòng)脈栓塞技術(shù)是治療創(chuàng)傷引起的出血的一項(xiàng)成熟的核心技術(shù)，尤其適用于由髂內(nèi)動(dòng)脈出血引起的骨盆骨折，歐洲大出血治療指南[2]、美國(guó)西部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折處理的重要決定-2016年更新[3]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診及創(chuàng)傷分會(huì)制定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識(shí)[4]，世界急診外科學(xué)會(huì)骨盆骨折分型及處理指南[5]等，每個(gè)指南強(qiáng)調(diào)了血管栓塞的地位和價(jià)值，并把髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞術(shù)作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折治療過(guò)程中的一項(xiàng)主要組成部分。在國(guó)內(nèi)以及國(guó)外目前也將血管栓塞技術(shù)作為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器出血如肝臟、脾臟和腎臟出血的非手術(shù)治療方案，甚至能夠在失血性休克時(shí)及時(shí)止血，挽救患者生命[6-7]。但是必須強(qiáng)調(diào)的是血管栓塞術(shù)是作為其他創(chuàng)傷大出血控制的一項(xiàng)重要補(bǔ)充，尤其適合于具有DSA條件并且能夠24h提供治療的醫(yī)療單位，同時(shí)需要?jiǎng)?chuàng)傷團(tuán)隊(duì)和重癥團(tuán)隊(duì)的緊密配合。如何對(duì)多個(gè)部位同時(shí)出血患者進(jìn)行栓塞，以及如何選擇適合的患者，文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。

兩個(gè)以上部位同步動(dòng)脈血管造影和栓塞在臨床的使用需要十分謹(jǐn)慎，由于這些患者的ISS評(píng)分非常高，多同時(shí)合并休克，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增大[8]，在選擇同步栓塞時(shí)一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并非適應(yīng)所有的患者。本組在選擇治療適應(yīng)證時(shí)原則是一個(gè)部位需要立即進(jìn)行血管栓塞止血，其他部位暫不需要進(jìn)行手術(shù)治療，如本組中最常見的損傷是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折，創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)休克的骨盆骨折患者大多數(shù)是動(dòng)脈源性出血。如果這些患者由于同時(shí)合并肝臟、脾臟和腎臟等損傷，接受手術(shù)時(shí)通常需要多團(tuán)隊(duì)同時(shí)進(jìn)行操作，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者打擊巨大，90min內(nèi)很難完成全部操作，很難達(dá)到損害控制手術(shù)的要求。對(duì)于操作熟練的臨床介入科醫(yī)師能夠在進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后，立即進(jìn)行合并損傷的肝臟、腎臟以及脾臟同時(shí)造影，對(duì)于有明顯造影劑外溢的患者同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，能夠達(dá)到同樣的治療目的，并不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，具有符合損害控制手術(shù)原則、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。本組13例骨盆骨折合并肝臟、脾臟或者腎臟損傷的患者同時(shí)進(jìn)行DSA治療，手術(shù)平均時(shí)間57min，除1例因?yàn)橥瑫r(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷患者死亡外，其他患者均獲得滿意的止血效果，沒(méi)有因再次出血死亡和再次手術(shù)，其他患者在生命體征穩(wěn)定5～10d內(nèi)進(jìn)行確定性手術(shù)，順利出院。

總之，多個(gè)部位同步動(dòng)脈造影和栓塞在臨床上是一項(xiàng)可行的技術(shù)，選擇適當(dāng)?shù)幕颊吣軌蜻_(dá)到快速止血，符合損害控制復(fù)蘇的原則，減少因手術(shù)造成的并發(fā)癥，創(chuàng)傷小。多部位同步動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)并非常規(guī)技術(shù)，不適合于所有多發(fā)傷合并失血性休克患者，必須嚴(yán)格選擇最適合的創(chuàng)傷患者，避免因延誤手術(shù)而導(dǎo)致患者死亡，同時(shí)需要密切觀察栓塞后的血流動(dòng)力學(xué)變化、動(dòng)態(tài)超聲檢查和腹部體征的觀察，這些需要重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)和創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的支持。

參考文獻(xiàn)：

[1] 白祥軍,劉濤.創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的問(wèn)題與對(duì)策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015,24(5):467-470.

[2] Rossaint R,Bouillon B，Cerny V,et al.The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition [J].Crit Care,2016,20(1):1-55.

[3] Tran TL,Brasel KJ,Karmy-Jones R,et al.Western trauma association critical decisions in trauma:management of pelvic fracture with hemodynamic instability-2016 updates[J].J Trauma Acute Care Surg,2016,81(6):1171-1174.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),等. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識(shí)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015,31(12)：1057-1062.

[5] Coccolini F,Stahel PF,Montori G，et al.Pelvic trauma: WSES classification and guidelines[J].World J Emerg Surg,2017，12(1):1-18.

[6] 王長(zhǎng)彬，劉健，張新毅，等．介入栓塞治療在臨床急癥動(dòng)脈性出血中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(2):296-298.

[7] 李曉云,廖曉鋒.骨盆骨折合并腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的危險(xiǎn)因素[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(6)：1461-1463.

[8] Haan JM，Bochicchio GV，Kramer RN，et al.Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience[J].J Trauma,2005,58(3):492-498.