橈骨頭骨折假體置換早期療效觀察

萬俊鋒，余學(xué)東

橈骨頭粉碎性骨折一般是由高能量損傷所致，多是摔倒時手臂伸展撐地，由軸向或外翻負(fù)荷導(dǎo)致的壓縮骨折，常伴有肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶撕裂或前臂骨間膜損傷。臨床上，多數(shù)MasonⅢ型橈骨頭骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)術(shù)無法獲得良好復(fù)位及穩(wěn)定固定，不利于早期關(guān)節(jié)活動，而橈骨頭切除又必然會影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動功能，橈骨頭置換術(shù)可以重建橈骨頭功能，逐漸成為治療趨勢。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2015年10月—2017年8月共收治11例橈骨頭粉碎性骨折患者，所有患者均采用Acumed解剖型橈骨頭假體置換治療橈骨頭粉碎性骨折，同時修復(fù)有側(cè)副韌帶損傷的患者，最終取得比較滿意的治療效果。

臨床資料

1一般資料

本組11例，男性7例，女性4例；年齡24～58歲，平均37.3歲。致傷原因：道路交通傷2例，墜落傷5例，跌傷4例。按Mason分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型(均為恐怖三聯(lián)征)3例；伴有側(cè)副韌帶損傷5例。受傷至手術(shù)時間3～20d，平均12.8d。

2手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者靜脈復(fù)合麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒鋪單后上無菌止血帶。先處理尺骨冠狀突骨折、鷹嘴骨折等其他合并損傷，恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)正常對合。橈骨頭置換采用Kocher入路，前臂旋前位，經(jīng)肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙顯露肱橈關(guān)節(jié)，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊和部分環(huán)狀韌帶，在顯露的過程中需注意保護(hù)橈神經(jīng)深支(骨間背神經(jīng))，見橈骨頭骨折粉碎嚴(yán)重，復(fù)位固定困難，遂逐一取出橈骨頭骨碎塊，盡量靠近外科頸切除橈骨頭，注意切除的橈骨長度最多不能超過17mm。將切除的橈骨頭放到尺寸測定環(huán)內(nèi)，確定植入假體頭直徑。使用錐形擴(kuò)髓器逐級擴(kuò)大髓腔(擴(kuò)髓器的尺寸比假體小0.5mm)，修整橈骨斷端，用頸髙測量儀測量橈骨頸高度。按所測得的橈骨頭直徑、假體柄直徑和橈骨頸高度選擇組裝假體試模，插入橈骨頸內(nèi)，復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)，被動活動肘關(guān)節(jié)，檢查肱橈關(guān)節(jié)的活動性及穩(wěn)定性。取出假體試模，置入同型號橈骨頭假體。術(shù)中3D定位透視見橈骨頭置入滿意，肱橈關(guān)節(jié)在位。其中有3例為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，側(cè)副韌帶修補(bǔ)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性仍欠佳，術(shù)中安裝了鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ鼙阌谛g(shù)后早期活動。于肱骨中上段及尺骨中段各置入2枚螺紋釘，以肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心為中點(diǎn)安裝肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?Orthofix公司提供)，檢查肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后情況，并再次透視確認(rèn)外固定架位置是否合適。徹底止血，反復(fù)沖洗創(chuàng)口后，留置橡皮引流條，逐層縫合。

3術(shù)后處理

術(shù)后24～48h拔除引流條，使用抗生素3d預(yù)防感染?；颊咦孕g(shù)后第1天開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，囑患肢抬高，主動握拳練習(xí)，術(shù)后2d指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后被動功能鍛煉，有條件者可轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練;術(shù)后 1個月開始肘關(guān)節(jié)主動屈伸、前臂主動旋轉(zhuǎn)練習(xí)。安裝有金屬鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ艿幕颊咝g(shù)后第1天開始行功能鍛煉，術(shù)后6～8周去除外固定架。

結(jié) 果

本組所有患者均得到隨訪，時間3～23個月，平均14.2個月。肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為(110±15.2)°，前臂旋前平均(66.4±10.9)°，旋后平均(83.2±11.3)°。其中3例“恐怖三聯(lián)征”的患者有2例伸直受限20～30°，屈曲114～126°，另1例伸屈活動度為0～114°，旋前65°，旋后85°。按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行療效評估，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，0～59分為差，其中優(yōu)7例，良4例，無神經(jīng)損傷、感染、異位骨化、假體松動下沉、外翻不穩(wěn)定等發(fā)生。

典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者女性，24歲，高處墜落致右側(cè)橈骨頭骨折。a.術(shù)前三維CT成像示右側(cè)橈骨頭為粉碎性骨折，修復(fù)困難；b.術(shù)后正側(cè)位X線示右側(cè)肱橈、肱尺關(guān)節(jié)對合良好；c.術(shù)后19個月肘關(guān)節(jié)功能示右肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸基本恢復(fù)正常

討 論

1橈骨頭粉碎性骨折的治療

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折，占全身骨折的3%～4%，肘部骨折的1/3[1-2]。其中MasonⅢ、Ⅳ型為粉碎性橈骨頭骨折，通常伴有復(fù)合性損傷，臨床上傾向于手術(shù)治療。

橈骨頭是肘關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，且本組11例患者平均年齡37.3歲，多為中青年，部分合并有側(cè)副韌帶損傷或其他骨折，功能要求高，活動量大，不建議行橈骨頭切除術(shù)。文獻(xiàn)[3-4]報道對于骨塊大于三部分的橈骨頭骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定，這些嚴(yán)重不穩(wěn)定的粉碎性橈骨頭骨折是很難修復(fù)的，而且容易導(dǎo)致修復(fù)失敗或者骨不連、骨折再移位、骨壞死等并發(fā)癥，不利于患者早期功能鍛煉。

本組11例橈骨頭骨折均呈粉碎性，無法達(dá)到解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定，術(shù)中給予金屬橈骨頭假體置換保留肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動學(xué)特點(diǎn)以及穩(wěn)定性，并達(dá)到與自身橈骨頭相當(dāng)?shù)某潭龋苊鈽锕切☆^切除后帶來的外翻不穩(wěn)定、橈骨近端移位等并發(fā)癥，而且術(shù)后可早期行功能鍛煉，從而達(dá)到良好的臨床療效。術(shù)后肘關(guān)節(jié)的伸屈及旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)良好，對于ORIF治療結(jié)果難以預(yù)測的橈骨頭粉碎移位骨折，采用假體置換將逐漸成為治療趨勢[5-7]。目前研究大多集中于中短期的療效。僅有一項(xiàng)研究隨訪8年以上 ，橈骨頭仍能保持長期療效[8]。本組患者中有3例為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，由于骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)修復(fù)后仍存在持續(xù)不穩(wěn)定，因而附加鉸鏈?zhǔn)酵夤潭埽g(shù)后可以早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)良好，隨訪結(jié)果中有2例伸直受限20°～30°，考慮早期功能鍛煉欠佳有關(guān)，屈曲114°～126°，日常生活均不受影響，另1例功能可。采取鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄊ菫榱司S持肱尺關(guān)節(jié)的同心圓性活動，同時可以保護(hù)修復(fù)的骨性和韌帶結(jié)構(gòu)。使用外固定架，術(shù)后第1天患者即可開始活動肘關(guān)節(jié)，并逐漸增加活動范圍，避免發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬[9-10]。

2橈骨頭假體的選擇及應(yīng)用

過去臨床上使用硅膠假體較多。然而這種假體在生物力學(xué)方面遠(yuǎn)不如金屬假體有優(yōu)勢，且存在磨損、假體斷裂、產(chǎn)生碎片等問題，促使采用金屬假體置換逐漸成為治療趨勢，主要有單極、雙極及組配式假體，還有尚處于研發(fā)階段的熱解碳假體。

早期的金屬橈骨頭假體多為單極單體式，使型號匹配常常不能完全滿意，而且在安裝時由于需要將肘關(guān)節(jié)半脫位而造成一定的困難[11]。隨后出現(xiàn)雙極橈骨頭假體，頭和柄的型號可以進(jìn)行選擇，使安裝也更容易，但雙極假體易出現(xiàn)聚乙烯襯墊磨損、假體脫位、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，因此對年輕且體力活動較多、預(yù)備假體留置時間較長、肘關(guān)節(jié)韌帶損傷無法堅強(qiáng)修補(bǔ)的患者，應(yīng)慎重使用雙極假體[12]。熱解碳假體正處于臨床試驗(yàn)中，尚未完全推廣應(yīng)用。目前所使用的多為頭柄分開的組配式金屬橈骨頭假體，這種假體安裝更方便，可供選擇的型號更多，同時也能更好地契合患者自身的解剖形態(tài)[13]。

本組使用的解剖型橈骨頭假體為美國Acumed公司的產(chǎn)品，是組配式金屬假體。橈骨頭植入物近端上的偏心解剖凹陷改善了與肱骨小頭的關(guān)節(jié)連接。頸角度為4°，能夠防止植入物松動，并保持橈骨頸和橈骨頭面之間的角度關(guān)系。柄經(jīng)噴砂處理能夠促進(jìn)骨質(zhì)在上面生長，能夠防止假體松動的發(fā)生，縱向的凹槽增加了假體柄抗旋轉(zhuǎn)能力。假體柄的直徑有6、7、8、9、10 mm共5種選擇 ，頸高有+0、+2、+4、+8mm共4種選擇，兩者可組成20種干選擇，假體頭的大小有20、22、24、26、28mm共5種選擇，假體柄與假體頭可以自由組合，頸的高度根據(jù)術(shù)中的測量進(jìn)行調(diào)整，可以組配200種不同的橈骨頭假體，適應(yīng)全部橈骨頭解剖形態(tài)，能夠恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，減少肱骨小頭磨損，減少術(shù)后疼痛。本組11例短期隨訪結(jié)果顯示所有患者的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均得以恢復(fù)，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好，沒有發(fā)現(xiàn)脫位、假體失效或松動的跡象。

綜上所述，使用Acumed解剖型橈骨頭假體置換治療Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨小頭骨折短期隨訪結(jié)果令人滿意。但本次隨訪時間短，樣本量少，其遠(yuǎn)期療效及未出現(xiàn)的并發(fā)癥還認(rèn)識不足，因此還需要加大樣本量，長期跟蹤隨訪，設(shè)置合適的對照組，為優(yōu)化治療方案提供更多臨床依據(jù)。

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