人工股骨頭置換術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCIA)與硬膜外給藥鎮(zhèn)痛對(duì)比

高松 遼寧省新民市中醫(yī)院 （遼寧 新民 110300）

人工股骨頭置換術(shù)目前手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常的成熟，成功率相當(dāng)?shù)母?。關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，下床比較早的優(yōu)點(diǎn)。臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛一般采取口服止痛藥，肌肉注射止痛針，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵止痛。本次對(duì)接受人工股骨頭置換術(shù)治療患者應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛（PCIA），硬膜外給藥鎮(zhèn)痛進(jìn)行效果對(duì)比。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以本院2014年11月～2017年11月收治的人工股骨頭置換術(shù)的30例患者作為此次研究的對(duì)象，納入對(duì)象條件如下：①具有人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)范圍；②ASA評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③簽寫手術(shù)及麻醉同意書。排除條件如下：①肝腎功能欠佳；②凝血功能障礙、椎管內(nèi)麻醉有禁忌癥者；③不能配合完成NRS評(píng)分（疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表）、RSS評(píng)分（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分）者。男12例，女18例，平均年齡63.4歲，平均體重66.8kg。其中股骨頭壞死16例，股骨頸骨折14例。隨機(jī)將患者分為Ⅰ組（PCIA組）和Ⅱ組（硬膜外組），各15例，對(duì)比兩組年齡、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

所有手術(shù)麻醉均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺針選擇16號(hào)，穿刺間隙于L2～3或L3～4。置管朝向硬膜外頭部，腰麻用藥選擇0.5%重比重布比卡因1.5～2.0mL，腰麻效果欠佳或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的硬膜外用1.0%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）。術(shù)中鎮(zhèn)靜均采用咪噠唑侖10mg。手術(shù)結(jié)束前約10min左右即采取給予術(shù)后鎮(zhèn)痛。Ⅰ組配方如下：1.0μg/kg舒芬太尼+0.2mg/kg地佐辛+生理鹽水稀釋到200mL；鎮(zhèn)痛泵設(shè)置參數(shù)：負(fù)荷劑量0.05kg/kg，自控鎮(zhèn)痛劑量1mL，鎖定時(shí)間20min。鎮(zhèn)痛時(shí)間48h，鎮(zhèn)痛全程鼻導(dǎo)管低流量給氧及對(duì)癥治療。Ⅱ組嗎啡+10mL羅哌卡因（0.15～0.2%），不同年齡組嗎啡劑量不同，60歲以下為（2.5±0.5）mg，60歲以上每（2.0±0.5）mg，兩組患者術(shù)中術(shù)后均留置尿管。

1.3 觀察項(xiàng)目

（1）疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分（VAS）。記錄術(shù)后4、8、12、24、48h各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分。取5個(gè)時(shí)點(diǎn)評(píng)分的平均值進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)定，＜3分為優(yōu)，3～5分為良，＞5分為差；（2）鎮(zhèn)靜評(píng)分：0分為無(wú)鎮(zhèn)靜（覺醒），1分為輕度鎮(zhèn)靜（偶爾瞌睡，易于喚醒），2分為中度鎮(zhèn)靜（經(jīng)常瞌睡，易于喚醒），3分為重度鎮(zhèn)靜（嗜睡難以喚醒）；（3）記錄兩組患者頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、心動(dòng)過緩HR＜55次/min、低血壓（SBP下降30%）及呼吸抑制RR＜10次/min等不良反映和肛門排氣時(shí)間。

2.結(jié)果

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較，兩組疼痛評(píng)分、馇痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛優(yōu)良率及輕中度鎮(zhèn)痛辛差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組惡心嘔吐癥狀不明顯。Ⅱ組喜心嘔吐癥狀較多發(fā)生，但癥狀較輕。兩組排氣、排便等副作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

3.討論

人工股骨頭置換術(shù)是臨床上常見的一種手術(shù)類型，患者多為老年人，且該手術(shù)具有創(chuàng)傷大、刺激大、出血多等特點(diǎn)。然而由于老年人的各項(xiàng)生理機(jī)能逐漸消退，且往往伴有多種合并癥，這也就在一定程度上對(duì)手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛效果提出了更高的要求。

舒芬太尼是一種人工合成類阿片藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。因此，臨床上通常將其應(yīng)用于老年人股骨頭置換術(shù)中。

術(shù)后疼痛是患者接受手術(shù)創(chuàng)傷刺激后的一種幾乎涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，它可明顯的增加氧耗量，影響心血管功能，抑制呼吸功能，使呼吸淺快，通氣減少，無(wú)法用力咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，增加并發(fā)癥的發(fā)生。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的疼痛，維持全身多個(gè)器官及系統(tǒng)的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。PCIA在術(shù)后鎮(zhèn)痛中已被廣泛應(yīng)用，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果非常好，惡心嘔吐，推遲排氣及排便等副作用也較少發(fā)生，但費(fèi)用較高，對(duì)于廣大農(nóng)村患者，負(fù)擔(dān)較重，很難負(fù)擔(dān)得起。硬膜外給以嗎啡長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛更是較早的應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其效果較好，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)患者惡心嘔吐，對(duì)排氣、排便影響較小，對(duì)患者術(shù)后胃腸動(dòng)力影響小，更有利于胃腸功能的恢復(fù)。而且費(fèi)用低廉，極大的減少患者的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，股骨頭置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，不管是采取鎮(zhèn)痛泵連接以自控鎮(zhèn)痛（PCIA），還是采用硬膜外給予嗎啡的鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛，都是較好的選擇，都有應(yīng)用價(jià)值。

表1. Ⅰ組與Ⅱ組手術(shù)后VAS 與RSS評(píng)分列表

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