探討以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練法在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用

黃效梅，周 丹

(大足區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，重慶 402360)

據(jù)估計(jì)全球約有50萬(wàn)腦卒中幸存者，且在日常生活中需要他人幫助或完全依賴(lài)他人照顧的占25%～74%。日常生活中對(duì)個(gè)體獨(dú)立性影響最大的活動(dòng)是行走，腦卒中患者最需要解決的也是個(gè)體移動(dòng)問(wèn)題[1]。另外，為預(yù)防急性腦卒中患者后期的腦損傷加重，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的適度訓(xùn)練是腦卒中康復(fù)護(hù)理的主要原則[2]，且腦卒中后前幾個(gè)月是獲得更好康復(fù)效果及降低殘疾率的絕佳時(shí)機(jī)。有研究表明在腦卒中前6個(gè)月，進(jìn)行以平衡控制、移動(dòng)、步態(tài)、與步態(tài)相關(guān)的活動(dòng)(例如爬樓梯等)為主的任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練或干預(yù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)具有明顯的效果[3-4]。目前，鮮有關(guān)于腦卒中患者康復(fù)實(shí)施循環(huán)訓(xùn)練法的研究，因此本研究將探討以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練法在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-2月本院接受康復(fù)治療的75例腦卒中患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO對(duì)腦卒中的定義，并在本院經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦卒中；(2)在沒(méi)有其他協(xié)助的情況下至少能獨(dú)立行走10 m距離，即功能性步行分級(jí)在2級(jí)以上；(3)首次發(fā)病，現(xiàn)處于康復(fù)期；(4)愿意繼續(xù)接受康復(fù)治療以改善步行能力和身體狀況；(5)具備簽署書(shū)面知情同意書(shū)的能力，能進(jìn)行無(wú)障礙溝通，并具有較好的配合依從性；(6)對(duì)本研究持積極的態(tài)度。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在認(rèn)知障礙、其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及精神病史者。所有研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，其中對(duì)照組37例，男26例，女11例，平均(53.5±6.8)歲，病程1～9個(gè)月；干預(yù)組38例，男28例，女10例，平均(54.1±6.3)歲，病程1～9個(gè)月。2組患者在年齡、性別、病程、病況等資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究在獲得本院倫理委員會(huì)的許可后實(shí)施，且所有參與者均已簽署參與本研究的書(shū)面同意書(shū)。

1.2方法 康復(fù)治療期間2組患者均接受常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑按時(shí)合理用藥，幫助患者保持舒適的病房環(huán)境，建議并幫助患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。

干預(yù)組在此基礎(chǔ)上結(jié)合以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練：(1)循環(huán)訓(xùn)練時(shí)間為每周2次，每次持續(xù)90 min，為期8周；(2)循環(huán)訓(xùn)練內(nèi)容由主治醫(yī)生根據(jù)患者情況，仔細(xì)斟酌后為患者定制的以任務(wù)(如平衡控制、爬樓梯、轉(zhuǎn)身、移動(dòng)等)為導(dǎo)向的、旨在改善患者步行能力的訓(xùn)練包，其包含站立與觸物(觸碰置于不同位置的物體)，爬樓梯，平地步行及從地上撿起各種物體(物體重量在所有患者承受能力范圍內(nèi))，坡度適宜的上下坡走路，在設(shè)置障礙物的平地上步行，坐立訓(xùn)練6個(gè)任務(wù)模塊；每次訓(xùn)練根據(jù)患者表現(xiàn)情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練內(nèi)容，即適當(dāng)增加任務(wù)難度，如適當(dāng)增加物體重量、重復(fù)次數(shù)等。(3)采取循環(huán)訓(xùn)練模式，將干預(yù)組38例患者分成19個(gè)小組，即2例患者為一組進(jìn)行訓(xùn)練；訓(xùn)練開(kāi)始前5 min為準(zhǔn)備時(shí)間，且每小組患者訓(xùn)練過(guò)程中，先由其中1例患者執(zhí)行任務(wù)，另1例患者在一旁觀察其執(zhí)行，如此輪流執(zhí)行；每人每個(gè)任務(wù)模塊給予5 min；由一個(gè)任務(wù)模塊轉(zhuǎn)向另一個(gè)任務(wù)模塊的過(guò)程中，允許患者休息4 min，最后預(yù)留5 min以便患者相互交流，同時(shí)由訓(xùn)練陪同護(hù)士記錄所有患者的表現(xiàn)情況，作為下一次培訓(xùn)開(kāi)始時(shí)的反饋，并以此給予患者鼓勵(lì)。

此外，每次訓(xùn)練時(shí)，由4名經(jīng)驗(yàn)豐富、并接受過(guò)有關(guān)該研究的特定培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)理護(hù)士全程陪同，如遇不良事件(如患者跌倒、突發(fā)心臟問(wèn)題等)，立即暫停訓(xùn)練。

1.3數(shù)據(jù)收集及結(jié)果評(píng)估 由一名未參與循環(huán)訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理護(hù)士進(jìn)行以下數(shù)據(jù)收集：干預(yù)前(基線狀態(tài))收集所有患者年齡、性別、腦卒中類(lèi)型、腦卒中受損部位等一般特點(diǎn)；在基線狀態(tài)(T0)、8周后(T8)、16周后(T16)分別采用腦卒中影響量表(SIS)、疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、修訂版跌倒效能量表(MFES)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、Frenchay活動(dòng)量表、Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)、6 min步行測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估。其中SIS包括行動(dòng)能力、力氣、記憶與思維、情緒、交流、日?；顒?dòng)能力(ADL)、手功能、社會(huì)參與共8個(gè)維度的評(píng)分，每個(gè)維度得分為0～100分，根據(jù)各維度得分算出總均分，總均分越高，表明生活質(zhì)量越高。FSS是評(píng)估腦卒中患者疲勞狀況最常用自評(píng)量表，其使用簡(jiǎn)單，且包含運(yùn)動(dòng)型疲勞和心理性疲勞兩部分，由9項(xiàng)組成，每項(xiàng)1～7分，若FSS總分/9>4分，則表明該受試者存在疲勞狀態(tài)。(3)MFES是測(cè)評(píng)受試者跌倒效能(跌倒恐懼等)的自測(cè)性信念量表，含14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～10分，0分為無(wú)信心、5分為一般信心、10分為信心十足，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)均分為最后得分。(4)HADS評(píng)定焦慮和抑郁2個(gè)維度，各維度均由7個(gè)項(xiàng)目組成，4級(jí)評(píng)分(0～3分)，評(píng)分≥8分表明篩查呈陽(yáng)性。(5)Frenchay活動(dòng)量表主要是用于腦卒中患者ADL的評(píng)估，包括15個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)采用1～4分制，分?jǐn)?shù)越高表明ADL越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.12組患者基線特征比較 在整個(gè)循環(huán)訓(xùn)練過(guò)程中，干預(yù)組38例患者未出現(xiàn)摔倒或其他突發(fā)狀況，在循環(huán)訓(xùn)練結(jié)束后至16周后進(jìn)行數(shù)據(jù)收集時(shí)，干預(yù)組和對(duì)照組分別有1例患者因復(fù)發(fā)性腦卒中死亡，因此僅對(duì)干預(yù)組37例、對(duì)照組36例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估分析。見(jiàn)表1。

2.22組患者循環(huán)訓(xùn)練相關(guān)指標(biāo)比較 T8、T16時(shí)，通過(guò)SIS對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)估，除記憶與思維這一維度外，干預(yù)組其他7個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組的FSS、MFES、HADS(抑郁和焦慮)、Frenchay活動(dòng)量表、Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)、6 min步行測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除SIS記憶與思維這一維度外，干預(yù)組其他各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除SIS兩維度(記憶與思維、情緒)、FSS評(píng)估結(jié)果外，對(duì)照組其他各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者基線特征比較[n(%)或

組別nBamford分型完全前循環(huán)梗死(TACI)腔隙性梗死(LACI)部分前循環(huán)梗死(PACI)后循環(huán)梗死(POCI)平均病程(月)對(duì)照組361(2.8)14(38.9)16(44.4)5(13.9)5.7±2.9干預(yù)組371(2.7)13(35.1)19(51.4)4(10.8)5.6±3.2P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

表2 2組患者循環(huán)訓(xùn)練相關(guān)指標(biāo)比較

注：與T0狀態(tài)干預(yù)組比較，*P<0.05；與T0狀態(tài)對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討 論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，發(fā)病急、發(fā)病癥狀多樣，且其風(fēng)險(xiǎn)因素多，康復(fù)治療是促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)的重要治療方式之一，為能使康復(fù)治療效果達(dá)到更理想的狀態(tài)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)護(hù)人員已進(jìn)行了諸多研究[5-7]，并取得了不錯(cuò)的效果。然而筆者發(fā)現(xiàn)，以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練法在腦卒中患者康復(fù)治療中鮮少應(yīng)用，因而筆者選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中康復(fù)患者為研究對(duì)象，探討以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練法的應(yīng)用效果。在研究對(duì)象的納入和排除過(guò)程中，筆者用到了簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)，該量表是應(yīng)用較為廣泛的認(rèn)知障礙檢測(cè)方法，其效度和信度均較為理想，且操作簡(jiǎn)單[8]。

本研究應(yīng)用SIS評(píng)估腦卒中患者的生存質(zhì)量，其效度和信度比較可靠[9]。研究結(jié)果表明，干預(yù)組結(jié)合以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練法，在T8、T16時(shí)除記憶與思維這一維度外，其他7個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，且SIS總均分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此外與T0相比，對(duì)照組、干預(yù)組7個(gè)維度評(píng)分均有所提高(P<0.05)，這表明常規(guī)護(hù)理模式、以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練法都可以在一定程度上提高腦卒中患者生存質(zhì)量，但是后者效果顯然優(yōu)于前者。只是在記憶與思維這一維度差異不明顯，原因可能是因?yàn)槎ㄖ频难h(huán)訓(xùn)練內(nèi)容未能涉及患者記憶與思維的訓(xùn)練項(xiàng)目。

其次，本研究使用了FSS、MFES、HADS、Frenchay活動(dòng)量表、Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)、6 min步行測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T8、T16時(shí)，干預(yù)組在該7項(xiàng)評(píng)估結(jié)果上均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即表明以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練法能明顯提高或改善腦卒中患者疲勞程度、跌倒自我效能、焦慮和抑郁、ADL、運(yùn)動(dòng)障礙程度、步行能力，并且效果比常規(guī)護(hù)理優(yōu)越。干預(yù)組能取得以上效果的關(guān)鍵還在于涉及的循環(huán)訓(xùn)練是基于患者自身情況，由主治醫(yī)師慎重評(píng)估后而定制，做到了個(gè)體化治療。

本研究的缺陷在于對(duì)患者的評(píng)估存在自評(píng)量表，數(shù)據(jù)上可能會(huì)存在一些偏差。其次，數(shù)據(jù)只分析至16周，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，在將來(lái)的研究中應(yīng)盡可能地延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加數(shù)據(jù)收集頻率，以作進(jìn)一步的深入分析。

綜上所述，腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中，使用以任務(wù)為導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練法有助于提高患者生存質(zhì)量，改善患者焦慮與抑郁情緒等，對(duì)患者的康復(fù)起到了積極的促進(jìn)作用，值得在腦卒中患者康復(fù)治療中推廣使用。

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