行游離皮瓣重建術(shù)的頜面部惡性腫瘤患者輸血影響因素的Logisitic回歸分析

趙祎莉，王秀菊△，梁志清，王建廣

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院：1.輸血科；2.口腔頜面外科，廣州 510120)

輸血對(duì)于手術(shù)患者圍術(shù)期出血是最行之有效的治療方法，但是由于血液傳播疾病及輸血不良反應(yīng)的威脅，加上近年來血液供應(yīng)的持續(xù)緊張，臨床合理用血的重要性和緊迫性正逐步受到臨床醫(yī)生，尤其是手術(shù)科室醫(yī)生的重視?？谇活M面部組織血供豐富，術(shù)中出血量大，且難以控制，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高[1-3]，是臨床上出血較多的一類手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道有12%～84%的患者需要輸血[4]，尤其是對(duì)于患頭面部惡性腫瘤，且需進(jìn)行游離皮瓣重建的患者。本研究對(duì)2006年10月至2016年10月因口腔頜面部惡性腫瘤在本院口腔頜面外科住院并實(shí)施游離皮瓣重建術(shù)的899例患者進(jìn)行回顧性分析，探討擬行游離皮瓣重建術(shù)的頜面部惡性腫瘤患者圍術(shù)期輸血的高危因素，旨在確定圍術(shù)期輸血的高?；颊?，以便提前對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，以減少圍術(shù)期異體血的輸注，從而減少輸血不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年10月至2016年10月在本院口腔頜面外科住院并接受手術(shù)的患者899例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)口腔頜面部原發(fā)惡性腫瘤；(2)初診病例；(3)年齡≥16歲；(4)實(shí)施游離皮瓣重建術(shù)。899例入選患者中，男607例(67.52%)，女292例(32.48%)；年齡16～90歲，平均(54.87±13.11)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為11.39～38.20 kg/m2，平均為(21.99±3.85)kg/m2。腫瘤原發(fā)部位及皮瓣來源部位，見表1、2。

表1 腫瘤原發(fā)部位情況[n(%)]

1.2方法

1.2.1收集基本資料 收集患者相關(guān)基本資料包括：年齡，性別，BMI(<18.50 kg/m2為偏低)，存在重大基礎(chǔ)疾病(包括術(shù)前合并嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管意外、慢性支氣管炎、肺氣腫)，原發(fā)病灶部位，術(shù)前是否進(jìn)行放療或化療，術(shù)前血紅蛋白水平(男性<130 g/L、女性<120 g/L為偏低)，游離皮瓣部位，游離皮瓣是否包含骨瓣。

1.2.2圍術(shù)期輸血 僅統(tǒng)計(jì)術(shù)前24 h或術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液病例，所輸注紅細(xì)胞懸液均為廣州市血液中心提供的合格血液。

2 結(jié) 果

2.1輸血患者所占構(gòu)成比 899例患者中，輸血患者338例，占37.60%。

2.2輸血組與未輸血組各項(xiàng)參數(shù)比較 輸血組在不同BMI、基礎(chǔ)疾病、T分期、N分期、術(shù)前放化療、ASA分級(jí)、術(shù)前血紅蛋白、游離皮瓣種類中所占比例與未輸血組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 皮瓣來源部位情況[n(%)]

表3 輸血組與未輸血組各項(xiàng)參數(shù)[n(%)]

續(xù)表3 輸血組與未輸血組各項(xiàng)參數(shù)[n(%)]

3 討 論

輸血治療是口腔頜面部手術(shù)常用的治療方式，而口腔頜面部惡性腫瘤切除皮瓣修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)范圍大，出血多，輸血可能性更大[5]。本研究中899例患者輸血率為37.60%，與國(guó)外一些進(jìn)行頭頸部游離皮瓣重建術(shù)研究文獻(xiàn)報(bào)道的輸血率20%～25%相比略高[5-6]?？赡苡捎诓煌N類腫瘤的發(fā)生部位不同，臨床醫(yī)生采用的輸血標(biāo)準(zhǔn)也不同，因此不同文獻(xiàn)報(bào)道的輸血率相差較大。

本研究中，通過對(duì)入選病例的術(shù)前相關(guān)因素與圍術(shù)期輸血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，造成患者圍術(shù)期輸血率明顯升高的影響因素包括術(shù)前BMI<18.5 kg/m2、術(shù)前合并重大基礎(chǔ)疾病、腫瘤T分期為3～4期、N分期>0期、術(shù)前進(jìn)行放療或化療、ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)、術(shù)前血紅蛋白水平偏低及游離皮瓣包含骨瓣等，這與國(guó)外一些研究結(jié)果基本一致。SHAH等[5]對(duì)585例頭頸部惡性腫瘤進(jìn)行游離皮瓣重建術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者性別、BMI、T分期、N分期、術(shù)前血紅蛋白水平、游離皮瓣種類、KFCI指數(shù)等與圍術(shù)期輸血相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在KRUPP等[6]的研究也得到了相似的結(jié)論。

分析上述因素造成患者輸血率升高的原因可能包括：(1)患者術(shù)前BMI偏低，可能是口腔頜面部腫瘤的患者由于原發(fā)病灶的關(guān)系，在術(shù)前經(jīng)口腔攝入食物減少，從而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，增加了患者圍術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)；(2)術(shù)前合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管意外、慢性支氣管炎、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病的患者或者ASA分級(jí)較高的患者，由于心肺功能相對(duì)比較差，對(duì)缺氧的耐受能力低，對(duì)機(jī)體血紅蛋白水平要求較高，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程中考慮到這方面的因素也會(huì)適當(dāng)放寬輸血的標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者僅在出現(xiàn)輕度貧血時(shí)就會(huì)要求輸血；(3)腫瘤晚期的患者手術(shù)范圍擴(kuò)大，創(chuàng)傷面積廣，術(shù)中失血量明顯增加，導(dǎo)致患者輸血量增加；(4)術(shù)前進(jìn)行放化療的患者，由于放化療可能影響患者的造血功能，使患者術(shù)前血紅蛋白偏低，為增加手術(shù)耐受性，臨床醫(yī)生多選擇術(shù)前或術(shù)中輸血來升高血紅蛋白；(5)游離皮瓣中包含骨瓣的患者是由于切除侵犯骨頭的腫瘤組織時(shí)本身出血量大，另外骨瓣取材時(shí)出血量也較單純肌皮瓣取材的轉(zhuǎn)移組織量大，切除范圍廣，頜面部骨質(zhì)血運(yùn)豐富，止血困難，輸血率升高[7]。

輸血治療是手術(shù)患者重要的支持治療手段，但有研究表明，手術(shù)患者圍術(shù)期的輸血量及輸血次數(shù)同患者術(shù)后感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。同時(shí)圍術(shù)期輸血與腫瘤的復(fù)發(fā)與存活率密切相關(guān)[9]。CHAU等[10]的研究認(rèn)為，輸血對(duì)頭頸部腫瘤的預(yù)后有不良影響，可以導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率升高和總生存率下降。因此，應(yīng)該在術(shù)前對(duì)手術(shù)患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，盡量減少圍術(shù)期異體血液的輸注，不僅可以有效減少術(shù)后感染及腫瘤復(fù)發(fā)的發(fā)生率，也更有利于合理分配有限的血液資源。

對(duì)具有輸血高危因素的患者，尤其是腫瘤患者應(yīng)當(dāng)在術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，如選擇貯存式自體輸血、改進(jìn)手術(shù)方式、術(shù)前補(bǔ)充造血原料、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素等多種血液保護(hù)措施，自體輸血安全性高，可以最大限度地避免經(jīng)輸血傳播疾病和其他血源性致病原交叉感染的危險(xiǎn)；其次可以預(yù)防免疫抑制，減少腫瘤患者因輸血引起免疫抑制而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；并且術(shù)前實(shí)施采血，能刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，增加紅細(xì)胞生成，稀釋式自體輸血可以降低患者的血液黏稠度并改善微循環(huán)，取得組織的最佳送氧效果[11]。

本研究?jī)H粗略地篩選出幾個(gè)圍術(shù)期輸血的危險(xiǎn)因素，對(duì)于臨床的指導(dǎo)作用比較有限，因此需進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，篩選出輸血相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立圍術(shù)期輸血預(yù)測(cè)模型，以便更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生更加科學(xué)、合理地用血。

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