廣西地區(qū)1 218例急性心肌梗死臨床特點(diǎn)及急診治療影響因素分析*

曾 希，呂立文，伍廣偉，陳 萬(wàn)，沈 印，朱良峰，朱瑞凱，石 磊

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院：1.急診科；2.心血管內(nèi)科，南寧 530021)

急性心肌梗死(AMI)已成為我國(guó)最常見(jiàn)的致死性心血管疾病，AMI患者發(fā)病時(shí)癥狀兇險(xiǎn)，病情變化快，病死率極高，其主要原因是可救治的致命性心律失常[1-2]。盡早地發(fā)現(xiàn)和再灌注治療是減少AMI病死率的重要治療措施，大部分AMI患者首診科室是各醫(yī)院的急診科，如何優(yōu)化急診科對(duì)AMI的救治方式和流程顯得尤為關(guān)鍵[3-4]。近年來(lái)，廣西在AMI治療上取得了巨大的進(jìn)步，但由于廣西地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化落后、衛(wèi)生條件缺乏等多種原因，如何盡快地發(fā)現(xiàn)、治療AMI患者仍是廣西地區(qū)臨床醫(yī)生需要長(zhǎng)期面對(duì)的問(wèn)題。本研究回顧性分析了1 218例AMI患者急診治療的臨床資料，了解該地區(qū)AMI患者的臨床特點(diǎn)、急診治療現(xiàn)狀，分析了AMI的急診藥物使用情況、再灌注治療情況、急診延遲時(shí)間、預(yù)后等，為廣西地區(qū)改善AMI急診治療策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院和南寧市第二人民醫(yī)院、隆安縣人民醫(yī)院、扶綏縣人民醫(yī)院、平果縣人民醫(yī)院收治的1 218例AMI患者的臨床資料。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》[5]和《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎腦疾?。?2)合并有惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的感染性疾??；(3)活動(dòng)性出血；(4)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，如貧血等；(5)曾接受過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或瓣膜置換術(shù)的患者。

1.2方法 收集各醫(yī)院患者的臨床資料，包括病史、性別、年齡、職業(yè)、癥狀、文化程度、體征、發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心電圖檢查時(shí)間和結(jié)果、用藥及治療史、既往史等，既往史包括高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病或心絞痛史等。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 1 218例AMI患者年齡38～86歲，平均(62.81±6.22)歲，其中ST段抬高型心肌梗死(STEAMI)患者占87.68%，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者占12.32%；男性為主(74.47%)；60～<80歲患者最多(54.76%)；既往吸煙史最常見(jiàn)，其次為高血壓病史、高血脂病、糖尿病病史；文化程度多以初中及以下為主；發(fā)病至就診時(shí)間多≥6 h；自行來(lái)院常見(jiàn)；約46.06%患者沒(méi)有典型胸痛癥狀，有45.48%患者伴隨心律失常，58.53%患者心功能KilllipⅡ及以上改變，AMI部位主要是前壁。見(jiàn)表1。

表1 AMI患者一般情況[n(%)]

續(xù)表1 AMI患者一般情況[n(%)]

2.2AMI患者治療情況比較 1 218例患者均于急診科接受了緊急治療，其中溶栓/冠狀脈介入(PCI)手術(shù)患者529例，占43.43%，藥物保守治療689例，占56.57%，將其分為溶栓/PCI手術(shù)組及藥物保守治療組進(jìn)行比較，2組患者在急診期間均給予了抗血小板藥物治療，藥物保守治療組β受體阻滯劑使用率高于溶栓/PCI手術(shù)組，溶栓/PCI手術(shù)組臨時(shí)起搏器安裝比例明顯高于藥物保守治療組，而溶栓/PCI手術(shù)組因心臟疾病病死率明顯低于藥物保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3不同方式就診院前院內(nèi)時(shí)間分析 1 218例AMI患者中，發(fā)病至就診時(shí)間平均為(264.14±128.82)min；急診科停留時(shí)間(急診至接受?？浦委煏r(shí)間)平均為(36.74±27.52)min。根據(jù)患者不同就診方式，分為呼叫120救護(hù)車組、外院轉(zhuǎn)運(yùn)組、自行就診組。呼叫120救護(hù)車組患者院前時(shí)間(發(fā)病至就診時(shí)間)最短(P<0.05)，在急診院內(nèi)時(shí)間(急診至接受?？浦委煏r(shí)間)上，呼叫120救護(hù)車組患者與外院轉(zhuǎn)運(yùn)組患者在心電圖至呼叫?？茣?huì)診及急診停留時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均小于自行就診組患者(P<0.05)。而3組患者得到急診首份心電圖時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 AMI患者治療及不良預(yù)后情況[n(%)]

表3 AMI患者不同急診方式院前院內(nèi)時(shí)間情況分析

注：與外院轉(zhuǎn)運(yùn)組比較，*P<0.05；與自行就診組比較，#P<0.05

3 討 論

近年來(lái)隨著廣西經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活水平迅速提高，廣西地區(qū)的AMI發(fā)病率逐年升高[7-8]。AMI具有較高病死率[9]，近年來(lái)我國(guó)已相繼制定并完善了相關(guān)指南[5-6]。由于各地的經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生及文化水平的不同，對(duì)AMI患者的診療也存在著不同的特點(diǎn)及差異。本次調(diào)查反映了近2年廣西地區(qū)AMI的臨床特點(diǎn)，急診治療情況，為進(jìn)一步改善廣西地區(qū)AMI治療策略提供依據(jù)。

本次調(diào)查研究表明，廣西AMI患者以STEAMI為主，患者主要為男性(74.47%)，平均年齡(62.81±6.22)歲，與我國(guó)其他地區(qū)的調(diào)查研究結(jié)果相似[10-11]。而廣西大多數(shù)AMI患者(50.82%)文化程度低，在既往病史中，吸煙史最常見(jiàn)，其次為高血壓、高血脂、糖尿病病史。多數(shù)患者(46.06%)無(wú)典型胸痛癥狀，并選擇自行來(lái)院(67.16%)，從胸痛癥狀出現(xiàn)到醫(yī)院就診時(shí)間超過(guò)6 h，有24.06%的患者超過(guò)24 h就診。研究表明，冠狀動(dòng)脈如果閉塞20～30 min，閉塞遠(yuǎn)端的心肌可出現(xiàn)少數(shù)壞死，血流阻斷180 min時(shí)可有60%心肌出現(xiàn)壞死，血流阻斷360 min心肌壞死率可達(dá)70%～80%[12]，這可能是本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者伴隨心律失常(45.48%)及心功能改變(58.53%)的影響因素之一。

1 218例AMI患者中，在急診治療中抗血小板藥物應(yīng)用率達(dá)到了98.97%，但降脂類藥物、β受體阻滯劑應(yīng)用率低于全國(guó)其他發(fā)達(dá)地區(qū)，這可能與急診救治的特點(diǎn)有關(guān)[10-11]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，溶栓/PCI手術(shù)組病死率遠(yuǎn)低于藥物保守治療組(P<0.05)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示AMI患者常規(guī)介入治療優(yōu)于早期藥物治療，可明顯降低病死率和非致命性心肌梗死復(fù)合事件發(fā)生率，改善患者近遠(yuǎn)期預(yù)后，且在如老年、糖尿病等高危人群中獲益更多[12-14]，在緩解患者心絞痛癥狀及進(jìn)行性心肌缺血，預(yù)防疾病進(jìn)展或死亡，縮短住院周期，改善預(yù)后方面的臨床價(jià)值已經(jīng)得到了廣泛肯定[15-16]。

在對(duì)不同方式就診患者的比較中，自行就診患者于急診科的停留時(shí)間最長(zhǎng)，而AMI患者的療效，與患者接受再灌注治療有明顯的時(shí)間依賴性，發(fā)病以后再灌注治療開(kāi)始時(shí)間越早，病死率越低，推測(cè)可能與急診分流不夠規(guī)范，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胸痛的高?；颊?，部分患者胸痛癥狀不典型，急診醫(yī)生診斷困難等原因有關(guān)，值得進(jìn)一步深入研究和改進(jìn)。以PCI為最佳的處理方法，應(yīng)盡量縮短就診到球囊擴(kuò)張的時(shí)間，控制在90 min以內(nèi)[5]。

綜上所述，廣西地區(qū)AMI患者多為中、老年患者，文化程度低，部分患者缺乏典型胸痛癥狀，發(fā)病至就診時(shí)間很長(zhǎng)，常見(jiàn)心律失常及心功能異常，溶栓及PCI手術(shù)接受率低。因此，針對(duì)廣西AMI患者的特點(diǎn)，針對(duì)性地開(kāi)辟新的胸痛急診就診模式，讓AMI患者能得到及時(shí)診治是重要對(duì)策；其次，加強(qiáng)急診科醫(yī)師對(duì)不典型心絞痛的診斷能力，減少AMI誤診及漏診是提高冠心病患者生存率和生活質(zhì)量的重要措施。廣西地區(qū)AMI患者文化程度較低，對(duì)AMI的風(fēng)險(xiǎn)和危害缺乏認(rèn)識(shí)，這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全社會(huì)的共同努力，加強(qiáng)宣傳，早診斷、早治療才是改善患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

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