不同性別的肛門失禁患者生活質量差異

龔國杰，牛偉亞，孟 塬，艾尼瓦爾·巴高，王 俊，許 婧

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院普外科，烏魯木齊 830054)

肛門失禁是排便功能紊亂的一種癥狀，患者失去控制排氣、排便的能力，是一種無意識的狀態(tài)，雖不直接威脅生命，但造成身體和精神上的痛苦，嚴重干擾患者正常生活和工作[1]。成人的發(fā)病率為1.4%～3.0% ，有報道顯示可以高達12.0%[2]。而且由于患者隱瞞病情也會導致發(fā)病率被低估。一般認為女性通常由于分娩有關的損傷導致發(fā)病率高于男性，但是并沒有找到確切的兩性之間差異的流行病學證據(jù)，且還有一些研究報道稱男性發(fā)病率高于女性[3]。肛門失禁被認為是由于多種致病因素共同作用所導致[4]。本研究的主要目的是評估肛門失禁患者女性和男性之間生活質量的差異，次要目標是評估男性和女性發(fā)病機制、病理、生理學差異，以及對其生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年1月本院收治的61例肛門失禁患者為研究對象，納入標準：(1)年齡為18～80歲；(2)結合臨床表現(xiàn)及病史確診為肛門失禁；(3)無心、肺、腎等重要器官功能不全；(4)入院前未接受過系統(tǒng)治療；(5)有完整的臨床隨訪資料。所有患者均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2方法 收集入組患者的教育程度、社會地位、婚姻狀況等人口統(tǒng)計特征。所有患者均接受肛門直腸測壓和直腸腔內超聲檢查。運用肛門直腸測壓檢查肛門內外括約肌的完整性，以及恥骨直腸肌有無異常，主要采用直徑為5 mm的標準灌注式導管，導管頂端連接于一氣囊，用于充盈直腸，其上方7 cm有4～8個放射狀排列的通道，每兩通道間成45°～90°角。采用多導記錄定儀(Medtronic,USA)記錄數(shù)據(jù)，肛門直腸測壓分析軟件(Medtronic)進行分析。具體方法：(1) 患者左側曲膝臥位，左側臀部下置一便盆。(2)灌注式測壓導管經(jīng)潤滑劑潤滑后經(jīng)肛門插入6 cm。(3)檢測前休息2～10 min，以便患者適應導管。(4)以直腸和/或肛管內壓做基線進行檢測。運用直腸腔內超聲檢查(日立VISION 9500超聲儀，可提供360°的軸向圖像)評估肛管直腸黏膜下層、內外括約肌及其周圍組織結構，觀察有無括約肌受損。發(fā)病機制參考Thekkinkattil和Munoz-Duyos 肛門失禁分類方法進行評估。Thekkinkattil分類考慮4個原因，包括創(chuàng)傷性、神經(jīng)源性、多發(fā)性和特發(fā)性,而Munoz-Duyos分類主要包括分娩損傷、肌肉源性、神經(jīng)源性、先天性、多因性和特發(fā)性6個原因。

大便組成由Bristol大便性狀量表評分進行分析。臨床癥狀嚴重程度運用Wexner評分表和Vaizey評分表；Wexner評分表包括固體糞便、液體糞便、腸胃氣失禁、需要穿戴護墊、生活方式改變5個項目，需要持續(xù)4周以上。對于每個項目來說，根據(jù)從不給予至始終/每日給予0～4分評分。5個項目總和是總分數(shù)，分數(shù)范圍為0～20分，表示完全可控至完全失禁。Vaizey評分表的目的是通過考慮排便急迫性和止瀉劑的使用，對Wexner評分表進一步完善，增加了需要墊糞墊或阻塞肛門、需要服用止瀉藥、缺乏超過15 min的控便能力3個項目。評分范圍為0～24分，表示完全可控至完全失禁。

運用肛門失禁生活質量評分系統(tǒng)(FIQL)和歐洲五維健康量表(EQ-5D)來評估患者一般生活質量，F(xiàn)IQL為29個條件特異性生活質量問卷，包含4個維度:生活方式(10個問題)、行為方式(9個問題)、抑郁/自我接受(7個問題)和應對尷尬(3個問題)，評分越高代表生活質量越好，分為1分(總是)、2分(從無)、3分(強烈同意)、4分(強烈反對)。EQ-5D量表從5個維度對自我健康情況進行描述，包括行動能力、自己照顧自己能力、日?；顒幽芰?、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個維度又包含3個水平：沒有任何困難、有些困難、有極度困難。它還包括一個患者自評總體健康狀況視覺類比量表(EQ-VAS)得分，參考值介于0分(最差的健康狀態(tài))至100分(最佳的健康狀態(tài))。EQ-5D系統(tǒng)性描述可以轉換為單指數(shù)，總結其評分范圍為0～1分，表示糟糕的健康狀態(tài)到最佳健康狀態(tài)。

2 結 果

2.1一般臨床特征 61例入選患者中肥胖患者16例，即體質量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2。男性與女性之間在既往病史中，有過盆腔放療或低位直腸切除術的患者例數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在病程上，有76.9%的男性患者和62.9%的女性患者病程小于1年，見表1。

表1 患者一般臨床資料比較或n(%)]

2.2肛門失禁患者的病理生理學及發(fā)病機制 61例患者中，94.3%的女性和50.0%的男性有外括約肌功能受損，42.3%的男性和71.4%的女性有內括約肌功能受損，男性與女性差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，直腸敏感性下降的男性例數(shù)明顯多于女性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在發(fā)病機制方面，女性由于分娩導致的損傷比例明顯高于其他因素，而男性多因素共同作用最終導致的損傷比例明顯高于其他因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 肛門失禁的病理生理分類及發(fā)病機制[n(%)]

注：與多因素比較，*P<0.05；與分娩因素比較，#P<0.05

2.3肛門失禁有關量表結果 Bristol大便性狀量表分析顯示32例(52.5%)患者為腹瀉型，20例(32.8%)為便秘型，6例(9.8%)為混合型，除混合型，其他各個分型之間女性與男性患病例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對于肛門失禁臨床癥狀嚴重程度的量表分析顯示，Wexner評分小于或等于9分時，女性的FIQL評分結果低于男性，即對女性的影響更為嚴重(P<0.05),在Wexner評分>9分時，除了生活方式上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其余均顯示男性得分高于女性(P<0.05)，即男性生活質量高于女性。見表3。

表3 肛門失禁量表評分及生活質量評分或n(%)]

續(xù)表3 肛門失禁量表評分及生活質量評分或n(%)]

2.4肛門失禁EQ-5D生活質量評分結果 EQ-5D評分結果表明男性和女性在焦慮和抑郁維度上差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024)。在EQ-VAS評分上男性和女性之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EQ-5D指數(shù)顯示女性的健康狀況明顯比男性差，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 肛門失禁EQ-5D生活質量評分結果或n(%)]

表5 對肛門失禁生活質量多因素分析結果

2.5影響FIQL評分的多因素分析 Cox回歸分析顯示，Wexner評分、性別、年齡、焦慮或抑郁都是FIQL評分的影響因素。Wexner評分與FIQL評分呈顯著負相關，即評分越高生活質量越差，年齡每增加1歲，F(xiàn)IQL評分上升0.055分。EQ-5D評分中的焦慮或抑郁維度也會導致FIQL評分下降。見表5。

3 討 論

肛門失禁是一個復雜的生理功能，涉及肛門括約肌的解剖和功能的完整性，糞便的組成，肛門和直腸敏感性，以及內在和外在運動神經(jīng)支配情況[1-3]。肛門失禁的病因主要包括神經(jīng)障礙和損傷，肌肉功能障礙和損傷，手術或外傷，先天性疾病[4]。肛門失禁患者的生活質量通常較低，性別對患者生活質量的影響仍存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)性別間沒有差異[5]，還有研究表明女性的平均生活質量顯著降低，而男性具有較好應對尷尬的能力[6]。因此了解性別如何影響肛門失禁患者的生活質量在治療和幫助患者上具有十分重要的意義。

病理生理學評價旨在確定肛門失禁是否由排便功能和解剖結構因素引起。在發(fā)病機制上傷害到外部肛門括約肌會直接導致肛門失禁，而損壞內部肛門括約肌或肛門血管內墊缺陷也會引起繼發(fā)性肛門失禁[7]。肛門直腸測壓可測定內、外括約肌及恥骨直腸肌有無異常[8]。失禁患者肛管基礎收縮壓降低，內括約肌反射松弛消失，感覺直腸膨脹，耐受容量減少。直腸腔內超聲檢查能清晰地顯示出肛管直腸黏膜下層、內外括約肌及其周圍組織結構，可協(xié)助診斷肛門失禁，觀察有無括約肌受損。

肛門失禁分類方法主要參照Munoz-Duyos分類及Thekkinkattil分類，兩種分類的區(qū)別在于前者將創(chuàng)傷性分為分娩損傷和肌肉損傷兩類，增加了與性別有關的影響因素。男性和女性不同的病理生理學和發(fā)病機制已經(jīng)被其他研究證實[9]。本研究中，94.3%的女性和50.0%的男性存在外括約肌功能受損，而只有71.4%的女性和42.3%的男性存在內括約肌功能受損。Wexner 和Vaizey肛門失禁評分結果與生活質量嚴重程度呈負相關。但是Vaizey評分中排便能力控制的維度對于生活質量的評估至關重要。本研究表明幾乎一半的患者都有腹瀉的傾向，Bristol糞便評分為5或6分，本研究中有8.6%的女性和19.2%的男性為腸易激綜合征，有嚴重胃腸病的患者通常表現(xiàn)為腹瀉。

本研究中，F(xiàn)IQL量表中應對尷尬維度得分較低最為常見，表明尷尬是患者最常感受的情緒，患者在工作生活中努力避免尿失禁發(fā)作。COHAN等[6]研究發(fā)現(xiàn)FIQL評分量表中男性在提高應對尷尬的評分上具有明顯優(yōu)勢。但是，其他研究中并沒有發(fā)現(xiàn)性別的明顯差異[7]。女性和男性有關生活質量差異的影響可以解釋為存在不同的社會期望，傳統(tǒng)上女性的個人形象被認為更重要。EQ-5D已經(jīng)被廣泛應用于糞便及尿失禁在內的評估和治療中[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀嚴重程度相同的患者，男性和女性之間在FIQL量表和EQ-5D指數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對生活質量的影響女性大于男性。根據(jù)Wexner肛門失禁評分情況分為2組，Wexner< 9分和Wexner≥9分，評分為9分被認為是肛門失禁影響生活質量的截點[11]。本研究顯示其他因素相同的患者，性別對生活質量的影響大于嚴重程度、年齡和焦慮/抑郁等其他因素。肛門失禁的女性可能會經(jīng)歷個人形象認知的不和諧，使其容易抑郁，甚至與社會隔離。這種社會影響也可以解釋其他研究中因社會環(huán)境不同而引起的差異。

本研究的缺陷在于糞便組成的數(shù)據(jù)，并沒有進行系統(tǒng)的日常記錄，此外由于男性更容易隱瞞病情，導致男性患者例數(shù)較少。肛門失禁患者的治療和預后管理較復雜，在臨床實踐中，改善生活質量是治療的最終目標，因此，了解影響生活質量的所有因素非常重要。本研究表明，臨床嚴重程度只是肛門失禁的一個方面，即使嚴重程度是中度或輕度，肛門失禁也會嚴重影響生活質量，其中性別是影響肛門失禁患者生活質量的重要因素，并且對女性的影響明顯大于男性。

[2]BHARUCHA A E,DUNIVAN G,GOODE P,et al.Epidemiology,pathophysiology,and classification of fecal incontinence:state of the science summary for the national institute of diabetes and digestive and kidney diseases (NIDDK) workshop[J].Am J Gastroenterol,2015,110(1):127-136.

[3]CORNELISSE S,ARENDSEN L P,KUIJK S M,et al.Obstetric anal sphincter injury:a follow-up questionnaire study on longer-term outcomes[J].Intern Urogynecol J,2016,27(10):1591-1596.

[4]VOLLEBREGT P F,ELFRINK A K E,MEIJERINK W J H J,et al.Results of long-term retrograde rectal cleansing in patients with constipation or fecal incontinence[J].Tech Coloproctol,2016,20(9):633-639.

[5]RATTO C,DONISI L,LITTA F,et al.Implantation of SphinKeeper TM:a new artificial anal sphincter[J].Tech Coloproctol,2016,20(1):59-66.

[6]COHAN J N,CHOU A B,VARMA M G,et al.fecal incontinence in men referred for specialty care:a cross-sectional study[J].Colorectal Dis,2015,17:802-809.

[7]BISCHOFF A,BEALER J,PEA,et al.Critical analysis of fecal incontinence scores[J].Pediatr Surg Intern,2016,32(8):737-741.

[8]QUEZADA Y,WHITESIDE J L,RICE T,et al.Does preoperative anal physiology testing or ultrasonography predict clinical outcome with sacral neuromodulation for fecal incontinence? [J].Intern Urogynecol J,2015,26(11):1613-1617.

[9]TORRE D L,COGLEY K,CALISTO J,et al.Primary sigmoidectomy and appendicostomy for chronic idiopathic constipation[J].Pediat Surg Intern,2016,32(8):767-772.

[10]SCHWANDNER O,SCHRINNER B.Rectal mucosal prolapse in males:surgery is effective for fecal incontinence but not for obstructed defecation[J].Tech Coloproctol,2014,18(10):907-914.

[11]ALIMOHAMMADIAN M,AHMADI B,JANANI L,et al.Suffering in silence:a community based study of fecal incontinence in women[J].Internation J Color Dis,2014,29(3):401-406.