圍手術(shù)期程序化綜合干預(yù)在小兒腎母細(xì)胞瘤中的應(yīng)用效果

袁寅蓮，張?bào)潴?，董斐?/p>

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院1手術(shù)室，2麻醉與重癥監(jiān)護(hù)科，上海 200092

3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200025

腎母細(xì)胞瘤是小兒腹部最常見的一種惡性腫瘤，多發(fā)于2～3歲兒童，其主要癥狀為腹部腫塊，可伴煩躁不安、消瘦、氣促等表現(xiàn)，有一定病死率[1-2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腎母細(xì)胞瘤的預(yù)后已得到明顯改善。手術(shù)為目前腎母細(xì)胞瘤的主要治療手段，能夠盡可能地切除病灶，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較為劇烈，可誘導(dǎo)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，并且可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，影響患兒恢復(fù)[3]。另外，由于患兒的心智發(fā)育尚未完善，認(rèn)知功能較為局限，因此依從性較差，可引起多種不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步影響術(shù)后康復(fù)。相關(guān)研究報(bào)道，圍手術(shù)期良好的護(hù)理與宣教，有助于穩(wěn)定患兒的情緒，提高手術(shù)成功率，并減輕術(shù)后不良反應(yīng)[4-5]。程序化綜合干預(yù)是一種評(píng)估、診斷、計(jì)劃及實(shí)施的完整程序，可針對(duì)性及系統(tǒng)性進(jìn)行規(guī)律工作，從而提高工作效率及工作質(zhì)量的管理方式，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于護(hù)理工作，但其相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究對(duì)腎母細(xì)胞瘤圍手術(shù)期患兒進(jìn)行程序化綜合干預(yù)，并取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年5月至2017年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的81例腎母細(xì)胞瘤患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Ⅰ期腎母細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腹部腫塊，病理結(jié)果提示腫瘤局限于腎臟，手術(shù)能夠完整切除，腎竇血管無侵犯，腎包膜完整，手術(shù)遠(yuǎn)端及切緣無殘留腫瘤依據(jù)；②單側(cè)病變，且行開腹腎臟切除術(shù)治療；③無免疫功能異常、明顯營(yíng)養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證者；②接受過新輔助化療者。根據(jù)入院時(shí)間的先后順序?qū)⒒純悍譃閷?duì)照組（n=42）和研究組（n=39），2013年5月至2015年4月入院者歸為對(duì)照組，2015年5月至2017年5月入院者歸為研究組。對(duì)照組患兒中，女19例，男23例；年齡2～6歲，平均（4.19±1.42）歲；病變部位：左側(cè)25例，右側(cè)17例。研究組患兒中，女15例，男24例；年齡2～6歲，平均（4.42±1.01）歲；病變部位：左側(cè)25例，右側(cè)14例。兩組患兒的性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患兒給予傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前了解患兒有無咳嗽、發(fā)熱、局部炎性反應(yīng)等不適；完善術(shù)前檢查；告知患兒家屬手術(shù)的基本事項(xiàng)；術(shù)前2 h遵循醫(yī)囑予以患兒術(shù)前用藥。②術(shù)中護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的基本生命特征。③術(shù)后護(hù)理：告知患兒家屬術(shù)后護(hù)理事項(xiàng)；囑患兒多休息，勿用力咳嗽及大便；及時(shí)觀察傷口有無感染、疼痛。

研究組患兒在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予程序化綜合干預(yù)。①評(píng)估護(hù)理：術(shù)前進(jìn)行一對(duì)一護(hù)患交流，明確如何消除患兒因疾病及疼痛產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為患兒及家屬講解注意事項(xiàng)，營(yíng)造積極向上的治療氛圍，避免負(fù)能量的傳遞，縮短患兒的康復(fù)時(shí)間。②擬定計(jì)劃：結(jié)合患兒手術(shù)、體格檢查、病史及評(píng)估結(jié)果，綜合整理護(hù)理方案，擬定個(gè)性化護(hù)理方案，包含術(shù)前認(rèn)知及心理干預(yù)，術(shù)中支持及術(shù)后行為干預(yù)，健康教育等。③計(jì)劃實(shí)施：術(shù)前護(hù)理，術(shù)前對(duì)患兒的年齡、性別、有無藥物過敏史、手術(shù)期望值等進(jìn)行評(píng)估；護(hù)理人員協(xié)助患兒予以常規(guī)心、肝、腎等術(shù)前檢查；予以相應(yīng)的心理護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患兒的生活起居，確?；純哼_(dá)到最佳的術(shù)前狀態(tài)。術(shù)中護(hù)理，由巡回護(hù)理人員將患兒帶入手術(shù)室，耐心為患兒進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)和講解，降低其陌生程度，提高其依從性；選擇合適的麻醉體位，予以靜脈穿刺，并建立靜脈通道，及時(shí)糾正患兒手術(shù)期間的生理紊亂；密切關(guān)注患兒呼吸、循環(huán)等生命體征，確保其呼吸通暢，呼吸道分泌物較多者予以吸引器吸引；觀察患兒的尿液量和失血量，適當(dāng)進(jìn)行平衡液體補(bǔ)充；查看患兒穿刺或者置管部位有無移動(dòng)，液體是否外漏，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；觀察患兒體溫改變，保持手術(shù)室溫度與濕度恒定，針對(duì)體溫下降的患兒給予保溫裝置取暖，針對(duì)體溫上升的患兒給予物理降溫，期間確保溫度適宜，避免過燙或者過冷。術(shù)后護(hù)理，術(shù)后24 h密切監(jiān)測(cè)病情，予以營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)呼吸道及疼痛管理，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管及減壓管護(hù)理，遵醫(yī)囑靜脈化療，確保周圍靜脈置管無菌，液體無外漏。④出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒少量多餐、勿暴飲暴食，保持合理的作息習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免感冒，維持口腔衛(wèi)生，并定期回院復(fù)查血尿常規(guī)、腫瘤狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。于入院時(shí)及術(shù)后3 d抽取患兒空腹外周肘部靜脈血2 ml，于GF105型血液分離機(jī)中，3000 r/min離心10 min，保留上清液，置于gh-GDJS型-20℃低溫箱中待檢。選用酶聯(lián)免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，操作步驟均嚴(yán)格參照說明書進(jìn)行。同期，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患兒的疼痛情況，分值為0～10分，0分表示無痛；1～3分表示輕微疼痛，能夠耐受；4～6分表示疼痛明顯，但可耐受；7～10分表示疼痛劇烈，無法耐受[7]。滿意度評(píng)估：采用本院自制的滿意度調(diào)查問卷對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，共向患兒家屬發(fā)放問卷78份，有效收回78份，回收率為100%。總分為100分，85分以上為滿意，60～85分為一般，60分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

研究組患兒的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（d，±s）

表1 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（d，±s）

組別對(duì)照組（n=42）研究組（n=39）t值P值2.77±0.42 2.01±0.30 9.307 0.000 3.52±0.41 2.13±0.27 17.873 0.000 14.79±2.29 11.20±1.63 8.072 0.000肛門排氣時(shí)間 恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間 住院天數(shù)

2.2 干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)及VAS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患兒的Cor、ACTH、IL-6水平及VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患兒的Cor、ACTH、IL-6水平及VAS評(píng)分均較本組干預(yù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；干預(yù)后，研究組患兒的Cor、ACTH、IL-6水平及VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患兒均有切口感染、發(fā)熱不良反應(yīng)發(fā)生。研究組患兒的總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

2.4 滿意度的比較

研究組患兒的滿意率為97.44%（38/39），高于對(duì)照組的80.95%（34/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.019，P=0.045）。（表4）

3 討論

腎母細(xì)胞瘤為嬰幼兒最常見的惡性實(shí)體瘤之一，其早期治愈率較高。手術(shù)為早期腎母細(xì)胞瘤治療的首選方式，該方式不僅能夠切除良性病變，探查兩側(cè)腎臟，以排除外側(cè)病變，而且還能夠探查區(qū)域淋巴結(jié)，獲得正確的病理診斷，指導(dǎo)術(shù)后治療；另外，手術(shù)還可以切除患側(cè)腎臟或腫瘤，縮小腫瘤負(fù)荷[8-9]。但手術(shù)作為一種有創(chuàng)療法，能夠引起機(jī)體發(fā)生一定的應(yīng)激改變，同時(shí)，由于患兒的認(rèn)知能力相對(duì)較弱，行為能力及心理活動(dòng)的穩(wěn)定性較差，故對(duì)手術(shù)存在一定的懼怕和抵抗，而患兒家屬對(duì)手術(shù)過程缺乏認(rèn)識(shí)和了解，產(chǎn)生的緊張情緒，也間接增加了患兒的不安感[10-11]。因此，臨床需予以合理的干預(yù)手段，以提高小兒腎母細(xì)胞瘤的手術(shù)治療效果。

臨床提倡整體護(hù)理及個(gè)性化護(hù)理已有十年之久，傳統(tǒng)的護(hù)理模式多局限于被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑和基本的護(hù)理工作，缺乏一定的主觀性，難以達(dá)到臨床需求[12]。程序化綜合干預(yù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理的主觀性與盲目性，體現(xiàn)了護(hù)理在健康保健中的價(jià)值，是一種全新的護(hù)理方向[13-14]。同時(shí)程序化綜合干預(yù)也是一種具有計(jì)劃性、目的性、綜合及動(dòng)態(tài)的護(hù)理活動(dòng)，能夠系統(tǒng)化地解決臨床護(hù)理問題，提高護(hù)理的工作質(zhì)量和運(yùn)行規(guī)劃。程序化綜合干預(yù)以評(píng)估護(hù)理、擬定計(jì)劃和實(shí)施計(jì)劃為主，注重知識(shí)的整體性，不斷發(fā)現(xiàn)問題并激勵(lì)創(chuàng)新，可提高護(hù)理人員評(píng)判性思維能力，從而可以快速有效地判斷臨床問題，制定科學(xué)性的護(hù)理方案，而且還可以提升醫(yī)護(hù)之間的配合度[15-16]。

有研究通過予以小兒腹部腫瘤圍手術(shù)期程序化綜合干預(yù)發(fā)現(xiàn)，其可明顯提升手術(shù)成功率，降低手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率，從而提高患兒的生活質(zhì)量[17]。為進(jìn)一步明確小兒腎母細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和其手術(shù)治療特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)護(hù)理的主要問題，并經(jīng)護(hù)理評(píng)估、計(jì)劃擬定和具體實(shí)施，積極開展了程序化綜合干預(yù)，以體現(xiàn)護(hù)理的個(gè)性化差異，提高護(hù)理的針對(duì)性和目的性[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組患兒的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組（P﹤0.01），表明程序化綜合干預(yù)有利于患兒術(shù)后恢復(fù)，其原因可能與程序化綜合干預(yù)更能有效減輕患兒的緊張感，利于肌肉的放松，從而促進(jìn)肛門排氣，使患兒可盡早恢復(fù)正常飲食，利于營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，縮短住院天數(shù)有關(guān)。麻醉、手術(shù)等操作能夠使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起Cor、ACTH、IL-6等表達(dá)水平增高，參與應(yīng)激改變[19]。疼痛可以加劇應(yīng)激反應(yīng)，增加患兒的煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，降低患兒治療期間的依從性，從而影響治療效果[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)后Cor、ACTH、IL-6水平及VAS評(píng)分均較本組干預(yù)前升高，但研究組的上升幅度較對(duì)照組小，說明程序化綜合干預(yù)能夠減輕患兒圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，而且還能減輕患者的疼痛，考慮可能與程序化綜合干預(yù)實(shí)施期間通過程序化護(hù)理能夠使流程達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，密切關(guān)注患兒狀態(tài)，及時(shí)糾正不良的疼痛管理模式，緩解術(shù)后應(yīng)激及疼痛有關(guān)[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低（P﹤0.05），護(hù)理滿意率較對(duì)照組高（P﹤0.05），進(jìn)一步肯定了程序化綜合干預(yù)的效果，可見小兒腎母細(xì)胞瘤圍手術(shù)期間通過實(shí)施程序化綜合干預(yù)能夠規(guī)范臨床診療行為，體現(xiàn)以人為本的護(hù)理原則，提升護(hù)理質(zhì)量。

表2 兩組患兒干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)及VAS評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患兒干預(yù)前后應(yīng)激指標(biāo)及VAS評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別對(duì)照組（n=42）研究組（n=39）t值P值Cor（nmol/L）干預(yù)前21.33±3.03 20.69±2.74 0.994 0.323干預(yù)后30.35±3.57a 26.57±3.30a 4.937 0.000 ACTH（ng/L）干預(yù)前91.52±13.93 96.29±9.81 1.769 0.081干預(yù)后272.58±32.79a 220.35±26.36a 7.863 0.000 IL-6（ng/L）干預(yù)前6.47±1.02 6.86±0.74 1.957 0.054干預(yù)后14.63±1.69a 10.44±1.58a 11.503 0.000 VAS評(píng)分（分）干預(yù)前1.56±0.25 1.45±0.33 1.699 0.093干預(yù)后4.12±0.52a 2.99±0.42a 10.708 0.000

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

表4 兩組患兒的滿意度調(diào)查情況[n（%）]

綜上所述，圍手術(shù)期程序化綜合干預(yù)在小兒腎母細(xì)胞瘤中的應(yīng)用效果肯定，能夠減輕患兒圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患兒恢復(fù)。

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