宮頸環(huán)扎手術(shù)方式的改進(jìn)對宮頸機(jī)能不全患者療效的影響

杜煥香 張祥峰 王靈 周旋 劉傳新

宮頸機(jī)能不全又名宮頸內(nèi)口閉鎖不全、宮頸口松弛癥、宮頸功能不全，是指妊娠后，在未達(dá)到足月妊娠期宮頸展平變薄，宮頸管擴(kuò)張、變寬的臨床狀態(tài)，最終導(dǎo)致中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，是引起中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因[1]。20%～25%妊娠中期流產(chǎn)的原因為宮頸機(jī)能不全。宮頸機(jī)能不全患者早產(chǎn)率是非宮頸機(jī)能不全患者3.3倍，占全部早產(chǎn)的8%～9%，自然早產(chǎn)的40%～50%，早破水的20%～30%[2]，且有逐年增加的趨勢[3]。在我國，隨著計劃生育二胎政策的開放、生育率的提高，宮頸機(jī)能不全的病人也呈增多趨勢。針對宮頸機(jī)能不全病例，宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法，可以使松弛的宮頸內(nèi)口加固，延長孕周，提高生存質(zhì)量[4]，手術(shù)路徑包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹的宮頸環(huán)扎術(shù)，陰式宮頸環(huán)扎術(shù)包括經(jīng)典Macdonald術(shù)式和改良Shirodkar術(shù)，經(jīng)典Macdonald術(shù)式具有局限性，于宮頸陰道連接處直接環(huán)扎宮頸，常達(dá)不到宮頸內(nèi)口的高度，而是縫扎在宮頸的中上段，只能將宮頸管下段水平縮窄，部分病例手術(shù)后當(dāng)宮腔內(nèi)壓增加時，仍然發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)；改良Shirodkar 術(shù)需切開宮頸粘膜，游離和上推膀胱，操作難度大；相對經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)，經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)具有開腹手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，必須剖宮產(chǎn)，發(fā)生致命性出血的風(fēng)險更高[1,5]。本團(tuán)隊在充分論證的基礎(chǔ)上，對Macdonald術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)?，F(xiàn)將改良Macdonald術(shù)式的治療效果報告如下：

資料與方法

1.資料：選取2015年6月—2016年12月間在我院診斷明確并接受手術(shù)治療及術(shù)后于我院產(chǎn)檢分娩或流產(chǎn)的宮頸機(jī)能不全患者共51例，年齡25～38歲，胎次2～6次，孕中期自然流產(chǎn)史1～4次，非孕期黃體期7號宮頸擴(kuò)張棒均可無阻力地置入宮頸進(jìn)入宮腔，對51例預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦按照手術(shù)方式不同分為兩組進(jìn)行研究對照：21例經(jīng)典Macdonald術(shù)式組為經(jīng)典術(shù)式組，30例改良Macdonald術(shù)式為改良術(shù)式組，評價兩種術(shù)式治療后的效果。

2.宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2,6]：(1)排除感染、出血、胎盤早剝等其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)，有≥1次不明原因早孕晚期流產(chǎn)及有≥1～2次早產(chǎn)史者。(2)流產(chǎn)史常無先兆癥狀，既往無痛性宮頸擴(kuò)張。51例患者均有典型臨床病史，非孕期黃體期宮頸檢查7號宮頸擴(kuò)張棒均可無阻力地置入宮頸進(jìn)入宮腔，排除早產(chǎn)臨產(chǎn)、感染、前置胎盤出血、胎盤早剝等其他病理因素，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。

3.手術(shù)方法：

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：充分溝通并征得患者和家屬的知情同意，術(shù)前常規(guī)行陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)檢查排除感染征象。宮內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦體溫升高≥38 ℃。②孕婦心率≥100次/分，宮體有壓痛，孕婦血細(xì)胞總數(shù)≥15×109/L及中性白細(xì)胞百分?jǐn)?shù)≥0.95。③胎心率≥160次/分，或?qū)m頸分泌物培養(yǎng)陽性，新生兒口咽、外耳道分泌物培養(yǎng)陽性，或胎盤病理檢查提示感染者。具有以上標(biāo)準(zhǔn)中的兩項或兩項以上者為臨床宮內(nèi)感染[7]。經(jīng)陰道B超測量宮頸長度及排除胎兒發(fā)育異常。術(shù)前口服地屈孕酮，25%硫酸鎂2 g/h+100 ml液體靜滴維持，使子宮處于松弛狀態(tài)。術(shù)前0.5 h予靜滴1-2代頭孢類抗生素預(yù)防感染。

(2)術(shù)中：30例患者行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，縫扎線均以4根10號慕絲線編織成一扁線，其中21例經(jīng)典術(shù)式組采取經(jīng)典Macdonald術(shù)式[8]：在靠近陰道穹窿部于宮頸陰道連接處縫扎扁線分別經(jīng)1～11點、9～7點、5～3點逆時針環(huán)形縫扎宮頸1周，縫線穿過宮頸肌層深達(dá)宮頸組織2/3以上，將環(huán)宮頸的縫線拉緊，將宮頸管縮小到 5～6 mm，在宮頸陰道連接部將縫線打結(jié)。30例改良術(shù)式組采取改良Macdonald 術(shù)式：以陰道拉鉤暴露宮頸，以Aills鉗向下牽拉宮頸前后唇，暴露宮頸及陰道前后壁，無需游離膀胱和打開后穹窿，利用膀胱宮頸間隙，長彎頭止血鉗于膀胱宮頸附著部沿膀胱兩外側(cè)緣鈍性夾持膀胱宮頸間隙筋膜，內(nèi)上推移膀胱(圖1)，縫線于相當(dāng)于宮頸內(nèi)口高度1點進(jìn)針(圖2)、11點出針(圖3)，經(jīng)陰道粘膜穿過膀胱后方深達(dá)子宮頸肌層組織2/3以上，9點進(jìn)針7點出針，同等高度跨過宮頸后唇5點進(jìn)針3點出針，縫扎宮頸1周，收緊縫線，將宮頸管縮小到 5 mm，在陰道前穹窿約2點將縫線打結(jié)，查無出血，直腸指檢無縫線穿透，導(dǎo)尿見尿液清，手術(shù)完畢。

(3)術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，保持外陰清潔，留置尿管24 h，觀察尿色，繼續(xù)使用抗生素q6 h至術(shù)后24 h預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)25%硫酸鎂2 g/h+100 ml液體靜滴維持，定期評估膝腱反射、監(jiān)測尿量并測定血鎂離子濃度，監(jiān)測宮縮情況，視病情調(diào)整滴液速度，同時口服沙丁胺醇4 mg q6 h，地屈孕酮10 mg、2 次/日。術(shù)后觀察48 h若無宮縮，停用硫酸鎂，繼續(xù)口服沙丁胺醇、口服地屈孕酮，仍無宮縮，逐漸停用口服藥物。術(shù)后觀察體溫、宮縮、陰道流血流液、陰道分泌物情況，術(shù)后1周經(jīng)陰道B超測量宮頸長度，術(shù)后7～14 d無異常情況出院，定期孕檢，追蹤隨訪妊娠結(jié)局，如出現(xiàn)無法抑制的宮縮、感染隨時拆除縫線，無異常妊娠37周拆除縫線。

4.手術(shù)成功與失敗的標(biāo)準(zhǔn)：妊娠結(jié)局為足月兒或早產(chǎn)兒存活為手術(shù)成功，晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)兒死亡為手術(shù)失敗。

5.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.9統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，定量資料采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊采用校正t檢驗。計量資料采用精確卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

51例患者手術(shù)順利，術(shù)后無宮頸裂傷出血及感染、膀胱直腸損傷等并發(fā)癥。兩組環(huán)扎時妊娠天數(shù)、術(shù)前宮頸長度、術(shù)后宮頸長度均值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；改良術(shù)式組妊娠天數(shù)大于經(jīng)典術(shù)式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)；改良術(shù)式組的新生兒出生體重高于經(jīng)典術(shù)式組新生兒的出生體重，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

經(jīng)典術(shù)式組18例活產(chǎn)兒(其中5例足月兒，13例早產(chǎn)兒)，3例胎膜早破流產(chǎn)兒死亡；改良術(shù)式組30例全部活產(chǎn)兒(其中23例足月兒，6例早產(chǎn)兒，1例極度早產(chǎn)兒)。改良術(shù)式組的活產(chǎn)率高于經(jīng)典術(shù)式活產(chǎn)率，但差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性(表1)。改良術(shù)式組的早產(chǎn)率(23/30)低于經(jīng)典術(shù)式組(5/18)(P=0.002)。

表1 兩種環(huán)扎術(shù)式療效比較

注：兩組比較，*P<0.05

討論

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence)指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月。典型代表為孕中期或孕晚期的早期宮頸無痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出，是致中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要因素，不予糾正則反復(fù)發(fā)生。歷史上，若干手術(shù)和非手術(shù)治療方法被用于治療宮頸機(jī)能不全。某些非手術(shù)治療方法包括限制活動、臥床休息、骨盆支持器在治療宮頸機(jī)能不全方面的有效性沒有得到證實，另外一種非手術(shù)治療方法是陰道子宮托，用于治療宮頸機(jī)能不全高風(fēng)險患者，對于高風(fēng)險患者選擇性放置子宮托的潛在收益證據(jù)是有限的[6]。目前沒有有效的藥物和物理治療，尋求安全有效的術(shù)式對宮頸機(jī)能不全孕婦的妊娠結(jié)局起著決定性作用。限制活動、臥床休息和積極地進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)(cervical cerclage)作為目前治療宮頸機(jī)能不全的手段被廣泛使用。

隨著多年來對宮頸環(huán)扎技術(shù)研究的進(jìn)展，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，術(shù)后監(jiān)測手段及宮縮抑制劑的應(yīng)用不斷進(jìn)步，宮頸環(huán)扎術(shù)成功率明顯上升。目前我國以孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎為主，臨床上常見到的經(jīng)陰環(huán)扎術(shù)式有Macdonald術(shù)和改良Shirodkar術(shù) 。Macdonald 術(shù)于宮頸陰道連接處直接環(huán)扎宮頸，不切開陰道粘膜，易于操作，但常達(dá)不到宮頸內(nèi)口的高度，而是縫扎在宮頸的中上段，只能將宮頸管下段水平縮窄，當(dāng)宮腔內(nèi)壓增加時，仍可使宮頸管上段膨脹導(dǎo)致流產(chǎn)。改良Shirodkar 術(shù)式經(jīng)陰道在膀胱下緣1cm處切開宮頸粘膜，游離和上推膀胱，從切開的粘膜下進(jìn)出針打結(jié)，連續(xù)縫合粘膜并包埋線結(jié)，為高位環(huán)扎，當(dāng)宮壓增高時不易發(fā)生宮頸口擴(kuò)張，但需切開宮頸陰道部的粘膜，有一定的操作難度、易出血。

宮頸功能不全是宮頸內(nèi)口松弛表現(xiàn)，理論上縫線高度以在宮頸內(nèi)口水平環(huán)扎為好，或是越接近內(nèi)口高度環(huán)扎越佳，預(yù)防性環(huán)扎應(yīng)當(dāng)首選Shirodkar術(shù)式，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、出血多，操作較為復(fù)雜，不易掌握，我院在對宮頸機(jī)能不全患者的診治中，對Macdonald 術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，術(shù)者熟練掌握膀胱、子宮、陰道及直腸間的解剖結(jié)構(gòu)特點，利用膀胱宮頸間隙內(nèi)上推移膀胱，縫線于宮頸內(nèi)口高度經(jīng)陰道粘膜穿過宮頸肌層，在無膀胱直腸損傷及羊膜囊損傷的基礎(chǔ)上達(dá)到高位環(huán)扎宮頸。本研究以術(shù)式不同分為兩組，兩組比較結(jié)果顯示，改良術(shù)式組較經(jīng)典術(shù)式組顯著改善妊娠結(jié)局。本文中報道的改良Macdonald術(shù)式相對于經(jīng)典Macdonald術(shù)式，推移膀胱后于宮頸內(nèi)口的高度縫扎宮頸，避免了游離膀胱和打開陰道穹窿，創(chuàng)傷微小，出血極少，達(dá)到Shirodkar術(shù)式中高位環(huán)扎效果，為弱化的宮頸結(jié)構(gòu)提供了一定程度的支持，保留宮頸長度和宮頸粘液栓，防止上行性感染，操作相對簡單，明顯延長孕周，手術(shù)成功率高，值得臨床推廣。

(圖1、圖2、圖3見封三)

參考文獻(xiàn)

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