供給側(cè)改革視角下中小城市居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展路徑探析

楊娟 廖義軍

摘要：隨著“健康中國”國家戰(zhàn)略的推行和適度普惠型福利體系構(gòu)建，“白色浪潮”帶來的中小城市養(yǎng)老問題日益成為研究焦點(diǎn)。養(yǎng)老社會化成為主流，居家養(yǎng)老成為絕大多數(shù)老年人的共同意愿和選擇。然而，供給主體單一、服務(wù)能力不足、低效供給泛濫、供需錯配現(xiàn)象嚴(yán)重等問題，阻礙了居家養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展。從供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革視角出發(fā)，以多元主體協(xié)同發(fā)展為邏輯，以居家養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)的優(yōu)化為目標(biāo)探索居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展路徑，探索居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展路徑，以期推動中小城市居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革；中小城市； 居家養(yǎng)老

中圖分類號：C91 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1009-3605（2018）01-0065-09

一、何謂居家養(yǎng)老：緣起與演變

老年人的健康發(fā)展，是“健康中國”國家戰(zhàn)略和福利中國的重要組成部分，也是創(chuàng)新社會治理，全面深化改革和全面建設(shè)小康社會的重要任務(wù)。我國正處于快速老齡化階段。調(diào)查資料顯示：截止2014年底，我國60周歲及以上人口達(dá)21242萬人，占總?cè)丝诘?5.5%；65周歲及以上人口達(dá)13755萬人，占總?cè)丝诘?0%；同時失能老人、高齡老人、獨(dú)居老人不斷增加。2014年我國失能半失能老人達(dá) 3750 萬人，占總?cè)丝诘?.8%。同時預(yù)計2025年前，高齡老年人口將保持年均100萬的增長態(tài)勢；到2050 年，60周歲及以上人口將達(dá)到4億，幾乎每四人中就有一個老年人。[1]社區(qū)居家養(yǎng)老模式是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能的弱化和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供不應(yīng)求及無法滿足多元化需求的必然發(fā)展趨勢。

居家養(yǎng)老在國外又稱老年人社區(qū)照顧服務(wù)。社區(qū)照顧源于英國，最早是英國政府為鼓勵老年人留在社區(qū)和家庭養(yǎng)老采取的一種政策措施。1991年通過的《聯(lián)合國老年人原則》強(qiáng)調(diào)老年人應(yīng)按照每個社會的文化價值體系，享有家庭和社區(qū)的照顧和保護(hù)。1992年，聯(lián)合國通過的《老齡問題宣言》強(qiáng)調(diào)，“以社區(qū)為單位，讓老人盡可能長期在家里居住”。童星認(rèn)為將居家養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并列是一種認(rèn)識誤區(qū)，從居住方式來劃分，養(yǎng)老分為家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。家庭養(yǎng)老的主體是家庭，其前期投入相對較低也符合傳統(tǒng)養(yǎng)老意愿，但家庭負(fù)擔(dān)較重；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的責(zé)任主體是政府、企業(yè)和社會，前期投入較大、交易成本高，且不符合老人的傳統(tǒng)養(yǎng)老意愿；相對家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老來說，社區(qū)居家養(yǎng)老的責(zé)任主體包括家庭、政府、社會和社區(qū)，費(fèi)用可以在這幾大主體間實(shí)現(xiàn)分?jǐn)?，可?shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化整合，同時又實(shí)現(xiàn)了老人在家庭和熟悉的社區(qū)中居住的意愿。因此社區(qū)居家養(yǎng)老是能將家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有機(jī)銜接起來的平臺和紐帶，是一種“不離家的社會養(yǎng)老”，或稱“沒有圍墻的養(yǎng)老院”。居家養(yǎng)老在實(shí)現(xiàn)家庭成員老人自養(yǎng)、老伴互養(yǎng)、晚輩贍養(yǎng)的同時，積極發(fā)揮政府主導(dǎo)、社會參與和全民關(guān)懷的功能，同時又可以發(fā)揮機(jī)構(gòu)照料專業(yè)化服務(wù)的示范和引領(lǐng)作用。

國外關(guān)于老年人社區(qū)照顧服務(wù)的研究主要集中在對定義、服務(wù)方式等的研究，在日本、美國會根據(jù)老年人的健康狀況和服務(wù)需求提供不同的服務(wù)。國內(nèi)香港率先在養(yǎng)老服務(wù)方面引入社區(qū)照顧概念。大陸關(guān)于居家養(yǎng)老的研究呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：第一，學(xué)者普遍認(rèn)同居家養(yǎng)老將成為我國養(yǎng)老的主流模式；第二，目前居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容主要包括生活照料、醫(yī)療保健、經(jīng)濟(jì)支持和精神慰藉。部分學(xué)者認(rèn)為社區(qū)居家服務(wù)偏重日常生活照料，忽視老年人的精神和情感需求，以及醫(yī)療保健需求；第三，大部分學(xué)者認(rèn)為居家養(yǎng)老作為一種新生事物目前還處在探索試點(diǎn)階段，在資金、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)管理、評估機(jī)制等方面面臨很多問題；第四，居家養(yǎng)老實(shí)現(xiàn)路徑。童星認(rèn)為必須構(gòu)建包括養(yǎng)老保險和養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的老年保障體系，推行社會化養(yǎng)老服務(wù)，走“互聯(lián)網(wǎng) +”的道路，同時發(fā)揮政府、市場、社會“三管齊下”的聯(lián)動作用；宋應(yīng)諾等人提出應(yīng)整合養(yǎng)老與醫(yī)療資源，推動"醫(yī)養(yǎng)結(jié)合"的養(yǎng)老模式發(fā)展。[2]金星等人研究了“以房養(yǎng)老”的路徑選擇，同時部分學(xué)者提出將老年社會工作理念和方法引入推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)中是提高居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)效性的有效途徑。已有文獻(xiàn)主要集中在對城市居家養(yǎng)老模式和城市居家養(yǎng)老地方實(shí)踐的研究，但從供給側(cè)視角來進(jìn)行中小城市居家養(yǎng)老文獻(xiàn)還沒有，在供給側(cè)視角下結(jié)合協(xié)同發(fā)展邏輯的更是空白。本文在基于郴州市蘇仙區(qū)的實(shí)證調(diào)查基礎(chǔ)上，探索性研究了養(yǎng)老服務(wù)供給困境，為探索一條中小城市居家養(yǎng)老發(fā)展路徑進(jìn)行了有益的嘗試。

養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)作為公共服務(wù)體系的重要組成部分，是“十三五”時期重點(diǎn)發(fā)展的主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)之一，但目前我國中小城市的居家養(yǎng)老服務(wù)還存在很多局限，需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革。供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革是一個經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇的概念，是指由注重強(qiáng)調(diào)市場需求的“有沒有”向注重供給的“好不好”方面的轉(zhuǎn)變。供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革與需求側(cè)管理共同構(gòu)成經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“一體兩面”。[3]居家養(yǎng)老服務(wù)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革有利于進(jìn)一步突破服務(wù)壁壘，提高服務(wù)質(zhì)量，提升養(yǎng)老服務(wù)效能，創(chuàng)造新供給。

二、一個調(diào)查案例：中小城市居家養(yǎng)老現(xiàn)狀

郴州市位于湖南省南部，毗鄰廣東韶關(guān)、江西贛州。截止到2014年年底，郴州市現(xiàn)有總?cè)丝?66.5萬人，其中，60歲以上人口已達(dá)74.9萬人，約占郴州市總?cè)丝诘?6.0%，65歲以上人口已達(dá) 52.6萬人，約占郴州市總?cè)丝诘?1.3 %，已高于全國老齡化的平均水平（15.5%和10.1%），且老年人口的數(shù)量正以4.0%的速度遞增。同時，郴州市人口高齡化、家庭空巢化和生活失能化問題日漸突出。2014年，郴州市80歲以上人口已超過10.6萬人，約占老年人口14.1%，并以每年 1萬人速度遞增；空巢老人已經(jīng)超過郴州市老年人總數(shù)的 27.0 %；郴州市有失能半失能11.0萬人，占老年人口總數(shù) 14.7 %。[4]

郴州市蘇仙區(qū)共有社區(qū)32個，本研究采用非隨機(jī)抽樣的方式選取了郴州市蘇仙區(qū)26個社區(qū)為調(diào)查地點(diǎn)，采用定性研究和定量研究相結(jié)合的方法收集資料。問卷調(diào)查以老人為主，訪談以居家養(yǎng)老的工作人員為主。26個社區(qū)都是正在運(yùn)行和已經(jīng)申請了居家養(yǎng)老項目的社區(qū)，然后從社區(qū)居委會提供的80周歲以上老人、60周歲以上的困難群體（低保、五保、優(yōu)撫對象及“三無”人員）中每個社區(qū)隨機(jī)抽取15-20位老年人作為統(tǒng)計樣本，最后回收有效問卷390余份。另外，針對開展居家養(yǎng)老服務(wù)的負(fù)責(zé)人、普通工作人員、家政服務(wù)人員等對象也進(jìn)行了個別訪談和集中訪談，共收集有效訪談記錄108余份。在被調(diào)查的老年人中，男性占42%，女性占58%。其中年齡在60—70歲年齡段的老年人有47%，71—80歲的老年人有35%，81—90歲的老年人有15%，91以上的有3%。在教育程度的調(diào)查中，不識字的老人占27%，接受了小學(xué)教育的老人占28%，初中文化的老人占23%，中專和高中文化的老人占13%，大專及以上文化的老人占9%，由此可見，大部分老人教育程度不高。65%的老人已婚且配偶健在，41%的老人喪偶，離婚的占2%，未婚的占1%，其中38%的老人住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，38%的老人和配偶居住在一起，21%的老人處于獨(dú)居狀態(tài)。在工作情況調(diào)查中，41%的老年人以前是企業(yè)職工，17%的老年人以前的職業(yè)是農(nóng)民，以前是教職工的占3%，以前是政府機(jī)關(guān)人員、個體戶、軍人、無業(yè)人員的比例分別為5%、6%、9%、9%，其他職業(yè)的占10%。由此可見，大部分老人是企事業(yè)單位的退休人員，還有一部分農(nóng)村遷入的老年人以及現(xiàn)在剛剛成立的“村改居社區(qū)”的老年人。研究表明：月收入在100元以下的老人約7%，100-500元的約20%，500到1000的約14%，1000以上的約58%，千元以上收入的老人占到了一半以上，他們主要是依靠企事業(yè)養(yǎng)老金。

第一，家庭養(yǎng)老功能弱化。我國實(shí)行計劃生育以來，家庭規(guī)模小型化，“4—2-1”家庭普遍，家庭居住形式和經(jīng)濟(jì)支配權(quán)的轉(zhuǎn)變，老年中心地位喪失，家庭養(yǎng)老功能弱化。調(diào)查顯示，郴州市蘇仙區(qū)，和子女居住的占38%，和配偶一起居住的占38%，個人獨(dú)居的老人占21%，和其他老人居住占2%。

老人最需要啊！現(xiàn)在的老人比較孤獨(dú)，小孩參加工作去了，不在身邊，老人需要有人陪護(hù)?！?0130716BJ02

傳統(tǒng)的子女和親屬養(yǎng)老方式在我國一直占據(jù)最重要的地位，普遍存在于現(xiàn)今中小城市的各個社區(qū)中。在中國傳統(tǒng)孝文化中，子女贍養(yǎng)老人已是一種固定習(xí)俗。但在高速發(fā)展競爭激烈的現(xiàn)代社會中，在高節(jié)奏的生活狀態(tài)、外出掙錢養(yǎng)家糊口、代際分離等情況下，靠子女在身邊贍養(yǎng)逐漸成為一種奢望，所以出現(xiàn)人們常說的“久病床前無孝子”、老來難等問題。

第二，社區(qū)供給匱乏。一是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)意識薄弱。中國是全世界家庭養(yǎng)老楷模，養(yǎng)老被普遍認(rèn)為是家庭的責(zé)任，因此社區(qū)基層干部人員發(fā)揮的僅僅是完成上級政府下達(dá)的任務(wù)，以及為因養(yǎng)老問題出現(xiàn)爭端的家庭進(jìn)行調(diào)解的作用等；二是社區(qū)的居家養(yǎng)老活動中心的規(guī)范化和制度化管理力度不夠。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的中心沒有專門的管理人員。據(jù)了解，陳家灣等個別社區(qū)聘請了一位員工，一周7天開放活動室，其他社區(qū)沒有相關(guān)的做法；三是社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施供給不足。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，80%的居家養(yǎng)老活動中心沒有按照嚴(yán)格的規(guī)定布置場地。有的缺少社區(qū)圖書館，有的缺少日托室，有的中心只有風(fēng)扇沒有空調(diào)，還有的中心只有簡單的幾張麻將桌，條件非常簡陋。走訪過程中只有6-7家活動中心開放且有老年人在棋牌室娛樂；四是中心位置選擇不合理。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，社區(qū)的居家養(yǎng)老活動中心與辦公地點(diǎn)相連會減少老年人的參與度。因?yàn)橐话闱闆r下，非必要居民是不愿意與社區(qū)工作人員接觸的，這種娛樂與工作結(jié)合的環(huán)境增加了老年人的防御機(jī)制，降低參與意愿。另外，個別中心地處偏僻，距離居民區(qū)較遠(yuǎn)，也是阻礙老年人積極性的因素。

第三，社會組織參與不夠。在實(shí)行社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)過程中，參與主體不僅包含社區(qū)服務(wù)人員、家庭護(hù)理人員、社區(qū)工作人員，更多的是鼓勵社會各界人士、社會組織的積極的參與，如 “雷鋒之家”志愿者、居民組織、社會工作機(jī)構(gòu)等。個人或部分人的力量是有限的，需要社會的支持與參與。

社區(qū)有志愿者協(xié)會，我們有工作人員也參加義工，社區(qū)組織了志愿者，有些鄰居自愿幫助老人。但這些組織活動時間不是很穩(wěn)定，有時候人很多，有時候沒什么人來?！?0130716BJ02

在社區(qū)走訪的過程中，我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)社會組織較少，公益類社區(qū)社會組織數(shù)量較少，能夠有效提供居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體的不多，同時各類社區(qū)社會組織的規(guī)模較小，一般是十幾到二十幾人，其活動范圍和服務(wù)對象都受到很大的限制。雖然郴州市政府正在進(jìn)行加強(qiáng)和創(chuàng)新社會組織建設(shè)，積極開展社會組織孵化工作，但目前針對居家養(yǎng)老服務(wù)的社會組織還非常有限，主要是一些志愿者協(xié)會和學(xué)校的義工組織。

第四，政府供給不足。 “十二五”期間，郴州市政府投入1856.93萬元用于居家養(yǎng)老服務(wù)平臺建設(shè)以及政府購買服務(wù)，建立了民政福彩資金扶持、財政投入、社會捐贈“三位一體”的資金投入機(jī)制和政府購買服務(wù)制度。2014年郴州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站）增加到138個。2014年，郴州市市級財政將市中心城區(qū)已開展居家養(yǎng)老服務(wù)工作的70個社區(qū)按每所2萬元一年的標(biāo)準(zhǔn)列入財政預(yù)算，據(jù)實(shí)核撥。從籌資的構(gòu)成看，政府的財政撥款占絕大部分，但政府的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需要，同時社會捐贈資金很不穩(wěn)定，從而極大地制約了居家養(yǎng)老服務(wù)的開展與推進(jìn)。老年人自身經(jīng)濟(jì)能力薄弱，高齡老人、失能老人、獨(dú)居老人受社會保障水平的制約，居家養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋范圍受到嚴(yán)格限制。

第五，市場供給乏力。目前，我國老齡化速度急劇飆升，公共養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)該借助強(qiáng)有力的政策來吸收具有流動性的龐大社會資本介入養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，提升養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的活力，但目前我國城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的投資主體較為單一，主要是靠政府財政投入，未能充分發(fā)揮社會力量的積極性。

我們這里企業(yè)還沒有進(jìn)駐進(jìn)來吧，沒聽說過。感覺政府和家庭在養(yǎng)老方面才是最重要的部分。——20130717ZSJ02

由于受到社會文化、傳統(tǒng)觀念以及老年人自身經(jīng)濟(jì)情況等因素的影響，商業(yè)養(yǎng)老資源的供給非常有限。就我們走訪的26個社區(qū)來看，完全沒有市場融入的痕跡，主要依靠政府投入和家庭支持。

三、供給困境：中小城市居家養(yǎng)老瓶頸

（一）供給主體結(jié)構(gòu)單一，主體協(xié)作困難

伴隨著經(jīng)濟(jì)社會的飛速發(fā)展，家庭已經(jīng)不再是養(yǎng)老的唯一主體，但是目前城市養(yǎng)老仍是以家庭作為主要養(yǎng)老主體，社區(qū)、政府、市場和社會組織仍沒有參與進(jìn)來，或參與不足，同時又各自分隔，缺乏協(xié)同合作。社區(qū)作為離老年人最近的基層組織，在服務(wù)能力上明顯存在不足，同時國家在為社區(qū)培養(yǎng)養(yǎng)老專業(yè)人員、養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)等方面也仍處于初始階段。家庭、社區(qū)、政府、市場和社會組織，在老年人居家養(yǎng)老資源供給上，針對現(xiàn)有的資源，沒有形成合力，在為老年人服務(wù)上，政府沒有發(fā)揮主導(dǎo)作用，政府應(yīng)該指導(dǎo)市場合理開發(fā)面向城市的養(yǎng)老保險，引領(lǐng)城市社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)及助老志愿組織的成立，這些都為中小城市老年人獲得居家養(yǎng)老資源設(shè)置了障礙。

（二）供給主體服務(wù)能力不足，低效供給泛濫

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是新興產(chǎn)業(yè)，需要大批具有專業(yè)價值和專業(yè)技能的專業(yè)工作人員。居家養(yǎng)老服務(wù)的開展應(yīng)該由兩部分組成：一部分是專業(yè)化的養(yǎng)老人員。包括養(yǎng)老護(hù)理員、老年社會工作者、心理咨詢師等相關(guān)人員，他們不僅需要專業(yè)技能培訓(xùn)，并要取得相應(yīng)的資格；另一部分是廣大志愿者的隊伍，在社區(qū)、單位、學(xué)校發(fā)動志愿者利用他們的專業(yè)技能，在節(jié)假日或休息日為老人提供力所能及的幫助與服務(wù)。在服務(wù)提供的過程中，專業(yè)服務(wù)人員即專業(yè)化的養(yǎng)老護(hù)理員的作用是無法取代的。目前，居家養(yǎng)老供給主體呈現(xiàn)專業(yè)人才缺乏，服務(wù)人員素質(zhì)不高等特點(diǎn)。郴州市蘇仙區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心95%左右的社工人員是從社區(qū)招募的，甚至約有10%的服務(wù)人員自己就是老年人。工作人員年齡偏大、文化水平偏低、沒有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，沒有接受過專業(yè)培訓(xùn)的同時其職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感較低，社會地位和物質(zhì)待遇較低。目前郴州市公辦福利機(jī)構(gòu)護(hù)理員月工資平均為1400多元；服務(wù)人員主要來源于下崗女工和農(nóng)民工。他們?nèi)狈︶t(yī)療、康復(fù)、服務(wù)等專業(yè)技術(shù)技能，總體上還沒有跳出傳統(tǒng)的服務(wù)范圍、服務(wù)方式和服務(wù)手段。一些專業(yè)的社工和護(hù)理人員不愿到居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域工作，缺乏不怕臟和累、甘愿受委屈的心理準(zhǔn)備，容易流失到其他服務(wù)行業(yè)；志愿者隊伍是居家養(yǎng)老服務(wù)員的重要補(bǔ)充力量，但由于其較難招募和專業(yè)性較差，不能滿足居家養(yǎng)老服務(wù)的需要。

（三）供需信息不對稱，供需錯配嚴(yán)重

隨著養(yǎng)老服務(wù)需求的增長，養(yǎng)老服務(wù)供給則相對滯后乃至萎縮。養(yǎng)老服務(wù)供需信息不對稱和信息傳遞的滯后性，是目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供需不平衡和錯配的重要原因。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)鏈的供給、輸送和利用三個階段都存在信息交流不暢通現(xiàn)象，服務(wù)供給、服務(wù)需求和服務(wù)利用之間存在明顯落差。[2]第一，老年多元需求得不到滿足?，F(xiàn)有的居家養(yǎng)老服務(wù)供給內(nèi)容偏重生存性保障，發(fā)展性供給不足。一是心理服務(wù)缺失，精神慰籍亟需加強(qiáng)。調(diào)查顯示，61.3%的老年人表示希望有人陪他們聊天，但在心理服務(wù)的供給方面，基本上是由服務(wù)人員不定期的上門與老人談天，專業(yè)性不強(qiáng)，不能解決老年人的實(shí)質(zhì)需求，尤其是獨(dú)居、空巢老年人的問題和需求。同時大部分社區(qū)尚未建立心理輔導(dǎo)室，社區(qū)提供的娛樂活動也比較單一，難以滿足老年人的精神文化需求。二是家政服務(wù)水平較低，上門服務(wù)匱乏。目前大多數(shù)社區(qū)所提供的日常照料服務(wù)是打掃衛(wèi)生、洗衣做飯、代購商品和藥品等相對簡單的服務(wù)，更高一級的服務(wù)諸如24小時緊急呼救系統(tǒng)、送餐服務(wù)、家電水電維修、上門理發(fā)等提供的相對較少；三是醫(yī)療保障不健全，醫(yī)療服務(wù)欠缺。老年人隨著年齡增加，各項身體技能出現(xiàn)衰退，身體健康需求成為最重要的需求。老年人大多患有慢性疾病，需要長期護(hù)理。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，醫(yī)療保障制度不成熟，上門護(hù)理等費(fèi)用沒納入報銷范疇，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站專業(yè)人員的缺乏，居家養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)療服務(wù)比較欠缺；第二，服務(wù)信息在傳遞中的障礙重重。由于社區(qū)尚未建立起完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)，老年的即時、多元需求得不到適時的回應(yīng)，亦得不到及時有效的滿足，服務(wù)供需不能有效對接。

四、如何應(yīng)對：中小城市居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展路徑

居家養(yǎng)老是一個社區(qū)居民即需求主體需求滿足和供給主體供給行為規(guī)范和科學(xué)化管理的互動過程，從整體層面來看，兩者呈現(xiàn)以多元要素為中介的“閉環(huán)式”交互聯(lián)通關(guān)系。

首先，老年人的需求主要包括醫(yī)療保健、經(jīng)濟(jì)保障、精神慰藉、生活照料四個方面。供給主體投入這四個方面相關(guān)的技術(shù)、信息、人才、資金，從而保障和完善居家養(yǎng)老的內(nèi)容、數(shù)量和質(zhì)量；其次，居家養(yǎng)老通過滿足需求主體的醫(yī)療保健、經(jīng)濟(jì)保障、精神慰藉、生活照料需求，激活需求主體的新需求，增強(qiáng)供給主體需求治理和服務(wù)于居家養(yǎng)老的創(chuàng)新模式。

居家養(yǎng)老供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是指從提高供給質(zhì)量和供給效率出發(fā)，用改革的辦法推進(jìn)結(jié)構(gòu)調(diào)整，矯正要素配置扭曲，擴(kuò)大有效供給，提高供給結(jié)構(gòu)對需求變化的適應(yīng)性和靈活性，更好滿足廣大人民群眾的需要，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)健康發(fā)展。[6]

（一）多元主體協(xié)同發(fā)展格局

居家養(yǎng)老是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，基于福利多元主義的觀點(diǎn)，居家養(yǎng)老需要多元主體的參與、互動和協(xié)作，多元主體協(xié)同發(fā)展才能超越碎片化、條塊分割，形成“萬眾一心”的發(fā)展合力，實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)最大化。居家養(yǎng)老要在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，引入國家、市場、社區(qū)以及志愿組織共同為老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。只有堅持以國家為主導(dǎo)，市場、家庭社區(qū)和社會組織共同參與、相互協(xié)作、良性互動、協(xié)同監(jiān)督才能更好地為老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。

（二）多要素?zé)o縫銜接

構(gòu)建居家養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)路徑是要以供給側(cè)為改革突破口，多元主體在制度、機(jī)制和技術(shù)三個層面推進(jìn)結(jié)構(gòu)性改革。

1.全方位制度保障網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)服務(wù)供給主體活力

“制度變革”是社會發(fā)展最為重要的“發(fā)動機(jī)”，良好的制度環(huán)境不但能提高服務(wù)的效率，而且會提供技術(shù)進(jìn)步的強(qiáng)大誘因。居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革就是，在制度層面構(gòu)建服務(wù)購買，放松各種管制，釋放民間資本的活力等制度體系，通過營造激勵創(chuàng)新的生態(tài)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動。政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，并與社會力量形成發(fā)展合力，不斷為居家養(yǎng)老創(chuàng)造良好的社會與制度環(huán)境及體制機(jī)制條件。第一，政府加大購買服務(wù)力度?！秶鴦?wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和十八屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》中明確規(guī)定要增加公共服務(wù)供給，從解決人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題入手，增強(qiáng)政府職責(zé)，提高公共服務(wù)共建能力和共享水平。郴州市人口老齡化形勢的嚴(yán)峻性，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展是政府責(zé)無旁貸的責(zé)任，郴州市蘇仙區(qū)要加大政府購買服務(wù)的力度，大力購買養(yǎng)老服務(wù)人員培養(yǎng)項目，加強(qiáng)對養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)教育和繼續(xù)教育等培訓(xùn)；購買養(yǎng)老服務(wù)評估項目，包括老年人能力評估和服務(wù)需求評估等；第二，加快落實(shí)居家養(yǎng)老的相關(guān)制度。政府要進(jìn)一步完善“以房養(yǎng)老”制度和老年監(jiān)護(hù)制度，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度；[7]第三，推行居家養(yǎng)老供給側(cè)改革需要社會基礎(chǔ)，政府要對社會主體地位給予尊重，并培育和發(fā)展社會組織等社會力量。

2.“有機(jī)耦合”協(xié)同實(shí)現(xiàn)機(jī)制：“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老服務(wù)”

目前我國居家養(yǎng)老存在“碎片化”和“分散化”的現(xiàn)象，難以形成整體的協(xié)同效應(yīng)。居家養(yǎng)老服務(wù)需要整體性治理視角，凝結(jié)出“無縫隙服務(wù)”有機(jī)耦合的一體化平臺，積極搭建供需無縫銜接平臺，實(shí)現(xiàn)供需有效銜接。推動“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老服務(wù)”，重塑養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)。因此進(jìn)一步完善信息溝通機(jī)制和信任機(jī)制。社區(qū)居家養(yǎng)老要真正彰顯社會化養(yǎng)老的本質(zhì)，在路徑選擇上就得超越社區(qū)的狹小空間，走“互聯(lián)網(wǎng)+”的道路，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)“三網(wǎng)合一”。大數(shù)據(jù)時代，在養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)推動“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”，能大大加強(qiáng)了互聯(lián)網(wǎng)的集成和優(yōu)化作用，促使社會各方面資源進(jìn)入社區(qū)為居家老人服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)要運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維快捷地為居家老人提供緊急呼叫、家政預(yù)約、健康咨詢、物品代購、服務(wù)繳費(fèi)等適合老年人的服務(wù)項目。社區(qū)要搭建統(tǒng)一的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)信息平臺，推動養(yǎng)老服務(wù)需求與供給信息資料庫建設(shè)，內(nèi)聯(lián)轄區(qū)內(nèi)各個老人家庭的實(shí)時需求，外引駐區(qū)單位資源、機(jī)構(gòu)照料技術(shù)和志愿者服務(wù)，提供豐富多彩、講求實(shí)效的中介服務(wù)；促進(jìn)智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提高全社會養(yǎng)老服務(wù)水平。[8]

3.高效精準(zhǔn)的服務(wù)技術(shù)，提升供給主體內(nèi)生力

“技術(shù)創(chuàng)新”是居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)動機(jī)，促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)升級，必須打造養(yǎng)老品牌。隨著國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，政府和家庭及老人都“不差錢”，但有錢卻不一定就能購買或享受到養(yǎng)老服務(wù)。一方面是養(yǎng)老服務(wù)需求的浪涌式增長，另一方面是養(yǎng)老服務(wù)供給的相對滯后乃至萎縮，這就迫切要求我們調(diào)整思路，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不是取代需求側(cè)管理，養(yǎng)老服務(wù)如果供給與需求不能實(shí)現(xiàn)無縫對接，就容易造成養(yǎng)老資源的空置與浪費(fèi)，產(chǎn)生供需錯配現(xiàn)象。本著供求信息有效銜接的原則及多方資源合理配置的原則，家庭和社區(qū)既是供給主體也是需求主體。第一，完善頂層設(shè)計。國家統(tǒng)籌考慮做好頂層設(shè)計，并在政策、用地、資金等方面加以鼓勵、引導(dǎo)和支持，加快形成社會互助型居家養(yǎng)老服務(wù)長效機(jī)制。政府在設(shè)計政府購買服務(wù)項目時，要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展和群眾需求，做好需求側(cè)分析，科學(xué)設(shè)計服務(wù)項目，引導(dǎo)居家養(yǎng)老服務(wù)供給方提高服務(wù)供給的精準(zhǔn)度。主要包括委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對老年人口狀況、社會養(yǎng)老需求及存在問題、養(yǎng)老政策導(dǎo)向等進(jìn)行調(diào)查研究和論證分析，為制定養(yǎng)老政策和措施辦法提供理論依據(jù)；加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)評估項目。主要包括委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀、服務(wù)提供水平、存在主要問題等情況進(jìn)行評估，為規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)管理、制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等提供理論依據(jù)；第二，加強(qiáng)服務(wù)評估。養(yǎng)老服務(wù)評估包括需求評估、過程評估、方案評估及結(jié)果評估。居家養(yǎng)老服務(wù)供給方承接居家養(yǎng)老服務(wù)項目時，要加強(qiáng)和完善對服務(wù)對象需求調(diào)研和分析，根據(jù)需求評估結(jié)果細(xì)化服務(wù)方案和服務(wù)策略，擬定質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)供給的精準(zhǔn)度。郴州市蘇仙區(qū)在評估居家養(yǎng)老服務(wù)項目時要以老年人基本需求為導(dǎo)向，根據(jù)自身老齡化、空巢化、生活失能化特點(diǎn)，優(yōu)先保障其服務(wù)需求，重點(diǎn)安排與老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理等密切相關(guān)項目，為符合條件的老年人購買助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)、護(hù)理等上門護(hù)理的居家養(yǎng)老服務(wù)。同時要進(jìn)一步完善社區(qū)日間照料、老年人康復(fù)文體活動等服務(wù)。[9]

四、討論與展望

健康長壽是每一個人的共同愿景，也是公共政策的倫理指向，老齡化本身不是問題，如何應(yīng)對才是問題。養(yǎng)老服務(wù)是公共服務(wù)體系的重要組成部分，我國“未富先老”現(xiàn)象決定了我國社會養(yǎng)老福利事業(yè)的滯后性，因此養(yǎng)老社會化的道路需要多方協(xié)同，合力破解。社區(qū)居家養(yǎng)老是老年人的養(yǎng)老理想和共同目標(biāo)。家庭養(yǎng)老的選擇性偏愛決定了居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，養(yǎng)老主體相對不存在排斥現(xiàn)象，在老人中比較受歡迎。

當(dāng)前，我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)既存在有效供給不足，又存在供需錯配的問題。市場上既有供給也有需求，但受政策限制、配套不足等因素影響，出現(xiàn)了供需錯配，要及時打通這些抑制供需的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，讓需求和供給有效銜接。社會福利社會化時代的到來，公共福利政策要積極尋找最佳應(yīng)對老齡化的對策。居家養(yǎng)老要堅持政府主導(dǎo)作用不動搖，社區(qū)主體功能必持續(xù)，家庭基礎(chǔ)地位不忽視等原則，努力改善供給主體單一，供給主體服務(wù)能力不足，低效供給嚴(yán)重等問題，要進(jìn)一步優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)。因此政府在構(gòu)建適度普惠型福利體制的實(shí)質(zhì)構(gòu)建階段進(jìn)一步提供強(qiáng)有力的供給動力，增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)供給主體活力，同時也要完善“三社聯(lián)動”機(jī)制，提升服務(wù)供給效率，要加強(qiáng)需求側(cè)分析，完善頂層設(shè)計，提高服務(wù)供給的精準(zhǔn)度，增加養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)供給。

參考文獻(xiàn)：

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[7]中央政府門戶網(wǎng)站.推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)對人口老齡化[EB/OL].（2015-11-16）[2017-10-21]http：//www.gov.cn/zhengce/2015-11/16/content_2966580.htm.

[8]龔艷萍.互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)+居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究——以荊門市為例的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè) PPP 項目思考[J].荊楚學(xué)刊，2016（01）：67-73.

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