不同危險分層的非瓣膜性房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀分析

鄭文旭 宋明橋 曹秀麗 于蕾 譚麗艷

【摘 要】 目的：通過發(fā)放調(diào)查問卷了解遼寧省醫(yī)師尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對不同危險分層的非瓣膜性房顫（nVAF）患者抗凝藥物的選擇，是否依據(jù)指南對患者做出正確用藥指導。方法：設計調(diào)查問卷，從2016年5月開始收集參與醫(yī)師的基本信息及工作年限。同時給出四份存在nVAF的模擬病例，請醫(yī)師對四份病例做出自己的用藥選擇。結(jié)果：對于CHADS2-VASc評分≥2的高危nVAF，病例一選擇應用抗凝治療僅為42.79%，病例二為54.15%。對于CHADS2-VASc評分為0分的低危nVAF選擇不予治療僅為21.39%。結(jié)論：此次調(diào)查問卷結(jié)果顯示，目前對非瓣膜性房顫患者的用藥差異大，規(guī)范性差、對高?；颊呖鼓委煵蛔悖鴮τ诘臀VAF患者中又存在治療過度的情況。

【關(guān)鍵詞】 非瓣膜性房顫，抗凝，調(diào)查問卷

A survey on anticoagulation among atrial fibrillation patients with different risk stratification

Zheng Wenxu， Song Mingqiao， Cao Xiuli， Yu Lei， Tan Liyan

Department of Neurology， Friendship Hospital of Dalian， Dalian， Liaoning 116001

[Abstract] Objective：To investigate the selection of anticoagulants in treating non-Valvular Atrial Fibrillation （nVAP） patients with different risk stratification of physicians， particularly neurologists， in Liaoning. Method： To distribute questionnaires， and collect basic information and the length of employment of physicians who have participated， starting from May 2016. Four simulated cases of nVAF patients are given， and the physicians were asked to select the medications they would use in the treatment of each case. Results： For high risk nVAF with CHADS2-VASc score ≥2， anticoagulation use rate was 42.79% for case 1， 54.15% for case 2. For low risk nVAF with CHADS2-VASc score of 0， the rate of choosing to give no treatment is 21.39%. Conclusion： Based on the analysis of the results of this investigation， there exists a vast discrepancy between the choice of medications of different physicians in treating nVAF patients. Anticoagulation for high risk patients is inadequate， and risks of over treatment exist in the cases of low risk nVAF patients.

[Key words]Non-valvular atrial fibrillation; Anticoagulant treatment; Questionnaire

房顫是臨床上最常見的心律失常，中國人群房顫的發(fā)病率為0.9%[1]，并且發(fā)病率隨年齡增長而增長，在80歲以上人群，發(fā)病率可達7%[2]。合并非瓣膜性房顫患者的人群其發(fā)生血栓的風險是無房顫人群的3～5倍[3]，弗萊明頓心臟病學會研究表明，房顫相關(guān)性卒中隨年齡增長發(fā)病率明顯增高，發(fā)病率從50～59歲的1.5%增加至80歲以上人群的23.5%，國內(nèi)的數(shù)據(jù)也與此相一致[4]。房顫人群卒中的發(fā)病率從40歲人群的4.3%增加到80歲以上人群的32.9%[5]，隨著人口老齡化的到來，房顫相關(guān)性卒中的發(fā)病率也會逐年增加。另外房顫所致卒中的復發(fā)率及致死率明顯高于其他病因所致卒中?？赡艿脑蚴谴祟惢颊叩乃ㄗ虞^大，堵塞至較大血管[6]。

本研究目的通過對遼寧省醫(yī)務人員發(fā)放調(diào)查表，希望通過本次調(diào)查了解本省醫(yī)師尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對非瓣膜性房顫患者的抗凝藥物的選擇，是否依據(jù)指南對患者做出正確用藥指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與調(diào)查的醫(yī)師共229名，來自遼寧省內(nèi)38座城市的113家公立醫(yī)院。對參與調(diào)查醫(yī)師的要求：1）所有參與調(diào)查的醫(yī)師均取得行醫(yī)執(zhí)照;2）專業(yè)必須是神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科或老年病科之一;3）在臨床工作中每周都可以接觸到非瓣膜性房顫患者。調(diào)查方式：通過“調(diào)查派”（www.diaochapai.com）進行調(diào)查問卷的編輯，編輯完成后通過微信發(fā)送到以下幾個微信群中（遼寧神經(jīng)系統(tǒng)疑難病例群一、群二，遼寧省腦血管病轉(zhuǎn)化平臺，天壇進修生論壇）建立這些微信群的群主均為國內(nèi)醫(yī)學界知名專家，所有微信群中的醫(yī)生均由?？漆t(yī)生邀請并經(jīng)由群主同意方可入群。在微信群中應用真實姓名及所屬醫(yī)院進行登記。通過登錄密碼登錄“調(diào)查派”網(wǎng)站后所有醫(yī)生的調(diào)查問卷結(jié)果均可查詢到。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查法。調(diào)查問卷從2016年5月開始收集。調(diào)查內(nèi)容包括參加問卷調(diào)查的醫(yī)師的基本信息：年齡，性別，專業(yè)（主要包括神經(jīng)內(nèi)科，心血管內(nèi)科，急診科及老年病科醫(yī)師），參加工作年限。同時給出四份病例，病例中未說明的既往史默認為無。請醫(yī)師對四份病例做出自己的用藥選擇。

1.3 統(tǒng)計方法

計數(shù)資料采用頻數(shù)[百分比（%）]進行統(tǒng)計描述，兩組或多組間構(gòu)成比的比較采用列聯(lián)表χ2檢驗或Fisher確切概率法;多組間差異具有統(tǒng)計學意義時，采用Bonferroni校正卡方檢驗進行兩兩比較。所有統(tǒng)計分析在SPSS 22.0中實現(xiàn)，檢驗水準α=0.05。

2.結(jié)果

接受問卷調(diào)查醫(yī)師當中神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生167名，心內(nèi)科醫(yī)生28名，急診科醫(yī)生24名，老年病科10名。其中男性66人次（28.82%），女性163人次（71.18%）。81（35.37%）名醫(yī)生工作年限小于10年，61名醫(yī)生（26.63%）工作年限10～20年，87名醫(yī)生（37.99%）工作年限為超過20年。平均參加工作時間為（15.24±8.79）年。

病例一：80歲女性，既往nVAF（非瓣膜性房顫）病史2年，腦梗死病史1年。

選擇應用拜阿司匹林的為92例（40.17%），應用氯吡咯雷30例（13.1%），應用華法令98例（42.79），不用任何治療9例（3.9%）。

相關(guān)性分析見表1、表2。

表1 不同專業(yè)分組對病例一用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

對病例1而言，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生更傾向于應用華法令，其他專業(yè)醫(yī)生更傾向于應用阿司匹林，但卡方檢驗結(jié)果顯示兩組間各用藥構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P=0.120>0.05），從兩組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見，兩組各用藥構(gòu)成比比較相近。

表2 不同工作時間分組對病例一用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

對病例一而言，總體卡方檢驗結(jié)果顯示三組間各用藥構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P=0.419>0.05），從各組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見，三個組各用藥構(gòu)成比很相近：阿司匹林比例和華法令比例均在40%左右，氯吡咯雷比例均在10%～15%之間，不用藥比例均在10%以下。

病例二：64歲女性，既往nVAF病史2年，高血壓病史5年，前庭性偏頭痛病史3年。

選擇應用拜阿司匹林的為78例（34.06%），應用氯吡咯雷17例（7.4%），應用華法令124例（54.15%），不用任何治療10例（4.37%）

不同專業(yè)及不同工作年限對病例二的用藥選擇無差異。見表3和4。

對病例2而言，卡方檢驗結(jié)果顯示兩組間各用藥構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P=0.820>0.05）。

表3 不同專業(yè)分組對病例二用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

表4 不同工作時間分組對病例二用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

就病例二而言，總體卡方檢驗結(jié)果顯示三組間各用藥構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P=0.404>0.05），從各組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見，三個組各用藥構(gòu)成比比較相近。

病例三：64歲男性，既往nVAF病史3年，高血壓病史6年，良性發(fā)作性位置性眩暈病史1年。

選擇應用拜阿司匹林的為78例（34.06%），應用氯吡咯雷24例（10.48%），應用華法令112例（48.91%），不用任何治療15例（6.55%）。相關(guān)性分析：不同專業(yè)對病例三用藥選擇無差異。見表5、表6。

卡方檢驗結(jié)果顯示兩組間各用藥構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P=0.239>0.05），從兩組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見，兩組各用藥構(gòu)成比比較相近。

總體卡方檢驗結(jié)果顯示三組間用藥構(gòu)成比具有統(tǒng)計學差異（P<0.001），因此認為三組的構(gòu)成比不完全相等。進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較，結(jié)果顯示：“11～19年”組阿司匹林比例顯著高于其他兩個組（P均<0.05），“11～19年”組氯吡咯雷比例顯著低于其他兩個組（P均<0.05）;阿司匹林比例和氯吡咯雷比例在“小于等于10年”組與“大于等于20年”組兩組間、以及華法令比例和不用藥比例在三組間無統(tǒng)計學差異（P均>0.05）。

病例四：62歲男性，既往nVAF病史2年，飲酒史3年。

選擇應用拜阿司匹林的為80例（44.93%），應用氯吡咯雷32例（13.97%），應用華法令68例（29.69%），不用任何治療49例（21.39%）。相關(guān)性分析：不同專業(yè)對病例三用藥選擇無差異。見表7、表8。

卡方檢驗結(jié)果顯示兩組間各用藥構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P=0.417>0.05），從兩組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見，兩組各用藥構(gòu)成比比較相近。

表5 不同專業(yè)分組對病例三用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

表6 不同工作時間分組對病例三用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

注：*為兩兩比較結(jié)果，與“11～19年”組比較P<0.05

表7 不同專業(yè)分組對病例四用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

表8 不同工作時間分組對病例四用藥構(gòu)成比的比較分析[n（%）]

總體卡方檢驗結(jié)果顯示三組間各用藥構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P=0.286>0.05），從各組的構(gòu)成比數(shù)值大小上也可見，三個組各用藥構(gòu)成比比較相近。

3 討論

腦卒中是房顫最重要也是危害最大的并發(fā)癥，從20世紀90年代開始，已有相關(guān)研究表明，應用華法令可以有效地減少60%的非瓣膜性房顫患者的卒中發(fā)生率。但是長程抗凝藥物的隨機登記研究（RE-LY AF）的登記數(shù)據(jù)表明在高?；颊咧锌鼓幬飸脟乐夭蛔?，相較于美國歐洲，我國的情況尤為突出。在北美及西歐，此類患者的抗凝藥物應用比率能到達60%，東南亞及印度的應用比率為40%，而我國的應用率僅為11%[7]。全球抗凝劑登記研究（GARFIELD-AF）2009至2011年中國亞組數(shù)據(jù)顯示，僅28.7%的患者使用口服抗凝藥，而有51.6%使用阿司匹林。

為研究本省神經(jīng)內(nèi)科，心血管內(nèi)科，急診科及老年病科醫(yī)師對不同CHADS2-Hsc評分及HAS-BLED評分的非瓣膜性房顫患者治療選擇，設計的此調(diào)查問卷表。CHADS2-VASc評分按照0分，1分，≥2分分別被歸類為血栓栓塞事件低危，中危和高危。HAS-BLED出血風險積分評價房顫患者的出血風險，積分≥3分為出血風險高危。

此次調(diào)查問卷中病例，按照CHADS2-VASc評分標準[8]，病例一為5分，病例二為2分，均為高危組。病例三評分為1分為中危組，病例四評分為0分，為低危組。所有4個病例的HAS-BLED出血風險積分均小于3分為出血風險低危。

按照指南要求病例一和病例二首選應用抗凝治療，在被調(diào)查的醫(yī)務人員中對病例一選用華法令98人次（42.79%）。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生更傾向于應用華法令，其他專業(yè)醫(yī)生更傾向于應用阿司匹林，對于病例二，在被調(diào)查的醫(yī)務人員中應用華法令124例（54.15%），不同專業(yè)及工作年限不影響選擇結(jié)果。通過對此兩例的用藥選擇提示對于CHADS2-VASc評分≥2分的高危組人群，按照指南應首選抗凝治療，選擇應用抗凝治療的醫(yī)生僅為50%左右，不同專業(yè)及工作年限并不影響用藥選擇，且目前數(shù)據(jù)為調(diào)查問卷所得，在實際臨床應用中，抗凝應用比率可能更低。

病例三的CHADS2-Hsc評分為1分，為血栓栓塞事件的中危人群，按照指南用藥為華法林或阿司匹林75～325mg/d優(yōu)先考慮華法林。在被調(diào)查的醫(yī)務人員中選擇應用華法令112例（48.91%），不同專業(yè)對病例三用藥選擇無差異。工作11～19年組醫(yī)務人員應用阿司匹林組比例顯著高于其他兩個組。

病例四的CHADS2-Hsc評分為0分，為血栓栓塞事件的低危人群，阿司匹林75～325mg/d或不處理，優(yōu)先考慮不處理。在被調(diào)查的醫(yī)務人員中選擇不用任何治療49例僅占被調(diào)查人員的21.39%。

此次調(diào)查問卷結(jié)果顯示，目前對于非瓣膜性房顫患者中用藥差異大，規(guī)范性差，暴露出我國在高危房顫患者中抗凝治療的不足，因病例一患者年齡偏大可能為醫(yī)師未選擇抗凝治療的原因。而對于病例四評分為0，大部分醫(yī)師選擇抗凝及抗板治療，說明對于低危房顫患者中又存在治療過度的情況。

本調(diào)查量表為標準化病例，非臨床實際數(shù)據(jù)收集，對評價華法林抗凝治療達標率存在一定局限性。但仍能表明CHA2DS2-VASc評分作為更優(yōu)的卒中風險評估系統(tǒng)，在臨床中運用尚不規(guī)范。

參考文獻

[1] Go A S，Hylek E M，Phillips K A，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation（ATRIA）study[J].JAMA，2001，285（18）：2370-2375.

[2] Zhang S.Atrial fibrillation in mainland China：epidemiology and current management[J].Heart，2009，95（13）：1052-1055.

[3] Ball J，Carrington M，McMurray J J，et al.Atrial fibrillation： Profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century[J].Int J Cardiol，2013，167（05）：1807-24.

[4] Wolf P A，Abbott R D，Kannel W B.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke：the Framingham study[J].Stroke，1991，22（08）：983-988.

[5] Hu D，Sun Y.Epidemiology，risk factors for stroke，and management of atrial fibrillation in China[J].J Am Coll Cardiol，2008，（52）：865-868.

[6] Lin H J，Wolf P A，Kelly-Hayes M，et al.Stroke severity in atrial fibrillation.The Framingham study[J].Stroke，1996，27（10）：1760-1764.

[7] Oldgren J S.Healey，M.Ezekowitz，et al.Variations in etiology and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15，400 emergency department patients in 46 countries：the RELY Atrial Fibrillation Registry[J].Circulation，2014，129（15）：1568-1576.

[8] January C T，Wann L S，Alpert J S，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol，2014，（64）：e1-e76.