病毒性肝炎的防治

雷延昌

28歲的陳小姐做夢也想不到，今年春天，在單位組織的體檢中，自己居然被檢測感染上了丙肝！原因竟是4歲得肺炎時為了增加抵抗力，陳小姐輸過血漿。醫(yī)生告訴她，感染丙肝后，有的人20年甚至30年后才有癥狀。不過，幸運的是現(xiàn)在治療丙肝的藥物越來越先進(jìn)，陳小姐通過規(guī)范治療，現(xiàn)已完全治愈。

2017年7月28日是第七個“世界肝炎日”，隨著醫(yī)療技術(shù)和藥物研發(fā)的進(jìn)步，世界衛(wèi)生組織曾提出要在2030年消滅病毒性肝炎，不過，在此之前，預(yù)防傳染和健康生活依然是我們每個人的日常重點。

我國常見的肝炎發(fā)病原因

肝炎按照發(fā)病原因可分為病毒性肝炎（包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、酒精性和藥物性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎和遺傳代謝等。其中，病毒性肝炎仍是目前引起肝炎最常見的原因。隨著乙肝疫苗的普遍接種和母嬰阻斷的有效實施，慢性乙肝逐漸減少，丙肝有逐年增多趨勢，酒精性肝病和自身免疫性肝病在肝炎中所占比率有所增加。

近年來，主要的進(jìn)展為慢性乙肝發(fā)病率降低，抗病毒治療更加規(guī)范以及新的治療藥物和方案不斷出現(xiàn)，口服抗丙肝病毒藥物治療取得突破性進(jìn)展和戊肝疫苗出現(xiàn)，其中口服抗病毒藥物治愈丙肝是最大的亮點。由于上述突破性進(jìn)展，世界衛(wèi)生組織才提出2030年消滅病毒性肝炎。

常見的病毒性肝炎

病毒性肝炎按病原分為甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，其中甲肝和戊肝為急性肝炎，乙肝和丙肝大多為慢性肝炎。甲肝和戊肝主要經(jīng)糞口進(jìn)行傳播，即通過消化道傳染，尤其海產(chǎn)品如貝類、蝦、蟹易受到病毒污染。如果水源被甲肝病人的大便和其他排泄物污染，往往可以引起肝炎爆發(fā)流行。如1988年的上海甲肝的流行整整持續(xù)了2個月，超過35萬人感染，死亡31人。

甲肝和戊肝都有疫苗，老年人和孕婦感染戊肝病情較重。一般來講，乙肝和丙肝感染主要為慢性肝炎，但成年人感染乙肝大多表現(xiàn)為急性感染，在半年內(nèi)恢復(fù)，而丙肝急性感染的慢性化率達(dá)到80%以上。

慢性乙肝診治新動向

在我國，慢性乙肝主要為母嬰傳播，感染年齡越小慢性化幾率越高。嬰幼兒感染乙肝病毒的自然過程（不經(jīng)過治療干預(yù)）包括免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低復(fù)制期和再活動期。免疫耐受期對應(yīng)乙肝病毒攜帶，非活動或低復(fù)制期對應(yīng)于非活動性表面抗原攜帶。免疫清除期和再活動期對應(yīng)于慢性肝炎，是需要治療的階段。經(jīng)過反復(fù)肝炎活動，最終一部分發(fā)生肝硬化和肝癌。研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙肝病毒水平高低與肝炎活動、肝硬化和肝癌發(fā)生密切相關(guān)，抗病毒治療可以降低肝炎活動、肝硬化甚至肝癌發(fā)生。

目前慢性乙肝抗病毒治療藥物有兩類：

第一類為免疫調(diào)節(jié)劑，主要是干擾素（包括普通和長效干擾素）。對于年輕女性，非母嬰傳播，病毒水平相對較低，肝炎活動較強。其優(yōu)點為“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”率高，“小三陽”病情穩(wěn)定時間較長，治療療程有限（1年），治療后不易反彈，部分患者甚至表面抗原轉(zhuǎn)陰達(dá)到治愈。但不良反應(yīng)（發(fā)熱、白細(xì)胞減少等）和禁忌癥較多，高齡患者多有心血管方面疾病不能耐受發(fā)熱，自身免疫疾病、肝硬化和器官移植后再感染禁忌使用。

第二類主要為口服抗病毒藥物，目前一線治療藥物有恩替卡韋和替諾福韋，而拉米夫定和阿德福韋酯由于耐藥率高和腎毒性不作為一線治療藥物。目前國產(chǎn)的替諾福韋已經(jīng)上市，為治療提供新的選擇。由于目前抗乙肝病毒藥物作用位點均在病毒復(fù)制的多聚酶，借鑒藥物抗艾滋病毒和丙肝病毒治療的經(jīng)驗，抑制乙肝病毒復(fù)制多個環(huán)節(jié)的藥物及其聯(lián)合治療方案有可能在近年來得到突破，乙肝治愈“指日可待”。

慢性丙肝診治方面的進(jìn)展

丙肝主要經(jīng)過血液和性傳播，如輸血及血制品傳播、靜脈吸毒、性亂、紋身、非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)美容、共用牙刷和剃須刀等。丙肝感染的最大特點是慢性化率高達(dá)85%。在我國，丙肝感染率隨年齡增加而增多，老年發(fā)病率高，每年新增發(fā)病10萬人。

丙肝也可引起肝硬化和肝癌，病毒數(shù)量與之相關(guān)，治療長足進(jìn)步。既往治療主要藥物為長效干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，皮下注射1年，很多病人不能接受治療，有心腦血管病、自身免疫系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕等疾病的患者，以及接受過器官移植者等不宜使用。目前主要是口服抗病毒藥物（DAA），其作用機制是抑制丙肝復(fù)制的多聚酶及其復(fù)制輔助因子，特別是基于索非布韋的治療方案（索菲布韋+達(dá)卡他韋或雷德帕維，—病毒復(fù)制多聚酶和輔助因子抑制劑），對大多數(shù)基因型的療程僅有3月，每日一次，治愈率95%以上，對于肝硬化患者療程為半年。安全方便，目前已有國產(chǎn)藥物。因此，丙肝可以治愈。

病毒性肝炎由于甲肝和戊肝疫苗、乙肝疫苗的普遍接種，母嬰阻斷的有效實施，乙肝治療藥物的快速發(fā)展，丙肝治愈等多種有利因素，相信2030年能消滅病毒性肝炎。目前情況下應(yīng)提高慢性乙肝抗病毒治療的重要性，防止肝硬化和肝癌的發(fā)生，大家應(yīng)加強健康體檢，發(fā)現(xiàn)肝炎，科學(xué)防治。