阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)和診斷

于恩彥

阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)

阿爾茨海默病起病緩慢或隱匿，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降、精神癥狀和行為障礙、日常生活能力的逐漸下降。臨床表現(xiàn)可按疾病早、中、晚期進(jìn)行描述，但各期存在重疊和交叉，并無明顯分界線?，F(xiàn)按主要癥狀進(jìn)行描述：

1.記憶障礙：逐漸發(fā)生的記憶障礙或遺忘是阿爾茨海默病的重要特征或首發(fā)癥狀。早期主要累及短程記憶，記憶保存和學(xué)習(xí)新知識困難，特點是情景記憶障礙，不能記憶當(dāng)天發(fā)生的日?，嵤?，不記得剛做過的事或講過的話。忘記少用的名詞，約會或貴重物件放于何處，易忘記不常用的名字，常重復(fù)發(fā)問，以前熟悉的名字易搞混，詞匯減少，遠(yuǎn)事記憶可相對保留，早年不常用的詞也會失去記憶。隨著病程進(jìn)展，遠(yuǎn)記憶也逐漸受累，記不住自己的生日、家庭地址和生活經(jīng)歷，嚴(yán)重時連家人的基本信息如名字、年齡等都不能準(zhǔn)確回答，為填補(bǔ)記憶空白，患者常無意地編造情節(jié)或遠(yuǎn)事近移，出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu)。

2.視空間和定向障礙：可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重定向力障礙，在熟悉的環(huán)境中迷路或不認(rèn)家門，不會看街路地圖，不能區(qū)別左、右或泊車；在房間里找不到自己的床，辨別不清上衣和褲子以及衣服的上下和內(nèi)外，穿外套時手伸不進(jìn)袖子，鋪臺布時不能把臺布的角與桌角對應(yīng)；不能描述一地與另一地的方向關(guān)系，不能獨(dú)自去以前常去的熟悉場所；后期連最簡單的幾何圖形也不能描畫，不會使用常用物品或工具如筷子，湯匙等。

3.言語障礙：特點是命名不能和聽與理解障礙的流利性失語，口語由于找詞困難而漸漸停頓，使語言或書寫中斷或表現(xiàn)為口語空洞，缺乏實質(zhì)詞，冗贅而喋喋不休；若找不到所需的詞匯，則采用迂回說法或留下未完成的句子，如同命名障礙；早期復(fù)述無困難，后期困難；早期保持語言理解力，漸漸顯出不理解和不能執(zhí)行較復(fù)雜的指令，口語量減少，出現(xiàn)錯語癥，交談能力減退，閱讀理解受損，朗讀可相對保留，最后出現(xiàn)完全性失語。

4.失認(rèn)及失用：可出現(xiàn)面容失認(rèn)，不能認(rèn)識親人和熟人的面孔，也可出現(xiàn)自我認(rèn)識受損，產(chǎn)生鏡子癥，患者對著鏡子里的自己說話；可出現(xiàn)意向性失用，每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙動作；也可出現(xiàn)觀念性失用，不能正確地完成連續(xù)復(fù)雜的運(yùn)用動作，如叼紙煙，劃火柴和點煙等。

5.智力障礙：常表現(xiàn)為全面性智力減退，包括理解、推理、判斷、抽象概括和計算等認(rèn)知功能。思維能力遲鈍緩慢，不能進(jìn)行抽象邏輯思維，不能區(qū)分事物的異同，不能進(jìn)行分析歸納，計算能力減退，常弄錯物品的價格，算錯賬或付錯錢，不能計算銀行賬戶，最后連最簡單的計算也不能完成。

6.人格改變：隨著病程進(jìn)展，患者常變得懶散、退縮、以自我為中心，敏感多疑、乖戾自私、不負(fù)責(zé)任、言語粗俗、行為不端、不講衛(wèi)生、藏匿物品、性脫抑制，不知羞恥等行為，與病前判若兩人。

7.精神癥狀

（1）抑郁心境，情感淡漠，焦慮不安，興奮，欣快和失控等，主動性減少，注意力渙散，白天自言自語或大聲說話，害怕單獨(dú)留在家中，少數(shù)病人出現(xiàn)不適當(dāng)或頻繁發(fā)笑。

（2）部分患者出現(xiàn)思維和行為障礙等，如幻覺、錯覺、片段妄想、虛構(gòu)、古怪行為、攻擊傾向及個性改變等，如懷疑自己年老虛弱的配偶有外遇，懷疑子女偷自己的錢物或物品，把不值錢的東西當(dāng)作財寶藏匿，認(rèn)為家人作密探而產(chǎn)生敵意，不合情理地改變意愿，持續(xù)憂慮、緊張和激惹，拒絕老朋友來訪，言行失控，冒失的風(fēng)險投資或色情行為等。

（3）異常飲食睡眠行為，如貪食或常忽略進(jìn)食，多數(shù)病人失眠或夜間譫妄癥狀。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可能出現(xiàn)肌張力增高、震顫等錐體外系癥狀，也可出現(xiàn)伸趾、強(qiáng)握、吸吮等原始反射，晚期可見癲癇樣發(fā)作。

根據(jù)認(rèn)知能力和日常生活能力及身體機(jī)能減退的情況，可將疾病分為三期：

（1）早期

為輕度癡呆期。表現(xiàn)為記憶減退，對近事遺忘突出，學(xué)習(xí)新事物困難，忘性大，丟三落四，遠(yuǎn)記憶可輕度受損，常記不住熟人的名字；判斷能力下降，病人對事件進(jìn)行分析、思考、判斷能力下降，難以處理復(fù)雜的問題；工作或家務(wù)勞動漫不經(jīng)心，獨(dú)立進(jìn)行購物、處理經(jīng)濟(jì)事務(wù)、社交等變得困難；盡管仍能做些已熟悉的日常工作，但對新的事物卻表現(xiàn)出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時間定向障礙，對所處的場所和人物能做出定向，對所處地理位置定向困難，復(fù)雜結(jié)構(gòu)的視空間能力差；言語詞匯少，命名困難，可以伴焦慮、抑郁等情緒。此期個人生活能夠自理，但和以前比有明顯的差距。

（2）中期

為中度癡呆期。表現(xiàn)為遠(yuǎn)近記憶嚴(yán)重受損，簡單結(jié)構(gòu)的視空間能力下降，時間、地點定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點和差異點方面有嚴(yán)重?fù)p害；不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動；在穿衣、個人衛(wèi)生以及保持個人儀表方面需要幫助；不能計算；出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，可見失語、失用和失認(rèn)；情感由淡漠變?yōu)榧痹瓴话玻Ｗ邉硬煌?，可見尿失禁，大部分患者可伴有精神病性癥狀，如被竊妄想、被害妄想、嫉妒妄想、幻聽、幻視等。此期個人生活不能完全自理，需要別人給予一定的幫助。

（3）晚期

為重度癡呆期。嚴(yán)重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，大小便失禁，呈現(xiàn)緘默、肢體僵直，查體可見錐體束征陽性，有強(qiáng)握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷，一般死于感染等并發(fā)癥。此期患者的生活完全需要他人照護(hù)。

阿爾茨海默病的診斷

由于阿爾茨海默病病因未明，臨床診斷仍以病史和癥狀為主，輔以精神檢查、智力、影像、腦脊液等檢查，確診的金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷（包括活檢和尸檢）。

阿爾茨海默病的診斷可根據(jù)以下幾點：（1）老年期或老年前期發(fā)生的進(jìn)行性認(rèn)知障礙；（2）以記憶尤其是近記憶障礙、學(xué)習(xí)新知識能力下降為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)智力減退、定向障礙和人格改變；（3）體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查排除其他器質(zhì)性疾病所致的認(rèn)知障礙；（4）血液、腦脊液、腦電圖及影像學(xué)檢查不能揭示其他疾病可能。

診斷標(biāo)準(zhǔn)除世界衛(wèi)生組織（WHO）國際疾病診斷分類（ICD）和美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM）、中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD）外，還有美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所AD及相關(guān)疾病協(xié)會（NINCDS-ADRDA）、國際工作組（IWG）和美國國家衰老研究所和阿爾茨海默病學(xué)會（NIA-AA）推出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)NINCDS-ADRDA規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以為：A加上一個或多個支持性特征B、C、D或E。

核心診斷標(biāo)準(zhǔn)：

A.出現(xiàn)早期和顯著的情景記憶障礙，包括以下特征：

（1）患者或知情者訴有超過6個月的緩慢進(jìn)行性記憶減退。

（2）測試發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的情景記憶損害的客觀證據(jù)：主要為回憶受損，通過暗示或再認(rèn)測試不能顯著改善或恢復(fù)正常。

（3）在AD發(fā)病或AD進(jìn)展時，情景記憶損害可與其他認(rèn)知功能改變獨(dú)立或相關(guān)。

支持性特征：

B.顳中回萎縮

使用視覺評分進(jìn)行定性評定（參照特定人群的年齡常模），或?qū)Ω信d趣區(qū)進(jìn)行定量體積測定（參照特定人群的年齡常模），磁共振顯示海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)、杏仁核體積縮小。

C.異常的腦脊液生物標(biāo)記

β淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）濃度降低，總Tau蛋白濃度升高，或磷酸化Tau蛋白濃度升高，或此三者的組合。

D.正電子發(fā)射斷層掃描（PET）功能神經(jīng)影像的特異性成像

雙側(cè)顳、頂葉葡萄糖代謝率減低。

E.直系親屬中有明確的AD相關(guān)的常染色體顯性突變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

病史：突然發(fā)病；早期出現(xiàn)步態(tài)障礙、癲癇發(fā)作、行為改變等癥狀。

臨床表現(xiàn)：局灶性神經(jīng)表現(xiàn)，包括輕偏癱，感覺缺失，視野缺損；早期錐體外系癥狀。

其他內(nèi)科疾病，嚴(yán)重到足以引起記憶和相關(guān)癥狀：非AD癡呆、嚴(yán)重抑郁、腦血管病、中毒和代謝異常，這些還需要特殊檢查。與感染性或血管性損傷相一致的顳中回磁共振（MRI）的FLAIR或T2信號異常。

確診AD的標(biāo)準(zhǔn)：

如果有以下表現(xiàn)，即可確診AD：

（1）既有臨床又有組織病理（腦活檢或尸檢）的證據(jù)，與NIA-Reagan要求的尸檢確診標(biāo)準(zhǔn)一致。兩方面的標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足。

（2）既有臨床表現(xiàn)又有遺傳學(xué)（1號、14號或21號染色體的突變）的診斷證據(jù)，兩方面的標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足。